Diagnosticul cu raze X al osteoartritei articulațiilor genunchiului (gonartroză)

Articulațiile genunchiului sunt printre cele mai dificil de examinat radiografic corect datorită complexității lor structurale și a gamei largi de mișcare. Gonartroza poate fi localizată doar într-o anumită secțiune a articulației, ceea ce complică și diagnosticul modificărilor articulare în osteoartrita articulațiilor genunchiului (gonartroză).

Caracteristicile anatomice și biomecanice ale articulației genunchiului sugerează inițial o frecvență semnificativă a afectării nu numai a structurilor osoase, ci și a complexului ligamento-menisc (CML). Prin urmare, procentul ridicat de erori diagnostice primare în analiza radiografiilor poate fi explicat prin faptul că atenția principală este acordată doar modificărilor structurilor osoase. Numeroase teste și poziții funcționale ne permit să analizăm și, pe baza anumitor semne, să presupunem cu un grad ridicat de probabilitate prezența afectării CML în timpul radiografiei. Ținând cont de modificările identificate, examinarea cu raze X poate fi suplimentată cu alte metode de vizualizare - ecografie, RMN etc.

Principala regulă pentru examinarea cu raze X a articulației genunchiului este polipoziția.

Proiecțiile standard utilizate în radiografia articulației genunchiului includ proiecții directe (anteroposterior) și laterale. Dacă este necesar, acestea sunt completate cu proiecții oblice drepte sau stângi, precum și proiecții axiale și de altă natură.

Eficacitatea diagnosticului cu raze X al leziunilor articulației genunchiului depinde în mare măsură de calitatea imaginilor radiografice.

În proiecția directă, contururile interne și externe ale spațiului articular au o curbură și o orientare diferite, din care cauză nu pot fi obținute ca o singură linie ideală pe aceeași imagine. Partea sa internă este mai bine vizibilă atunci când fasciculul central de raze X este perpendicular pe suprafața mesei, iar partea externă - cu o deplasare caudocraniană a fasciculului cu 5-7°. Se obține un compromis în funcție de zona de interes. Axa de rotație a genunchiului trece prin regiunea medială a articulației, care, prin urmare, este mai des supusă modificărilor în comparație cu cea externă. Prin urmare, atunci când se ia o imagine a genunchiului în proiecție directă, poziția preferată este atunci când articulația se află într-o stare de extensie maximă, cu o direcție perpendiculară a fasciculului central față de obiectul de studiu și centrarea sa pe punctul de mijloc al genunchiului, ușor deplasat spre interior.

Criterii de calitate pentru radiografii

În proiecție directă	Simetria fețelor axiale ale ambelor condili femurali Localizarea tuberculilor intercondilari în centrul fosei intercondilare Mascare parțială a capului fibulei de către metaepifiza tibiei (aproximativ 1/3 din dimensiunea sa transversală) Suprapunerea contururilor patelei pe regiunea centrală a metafizei femurale
În proiecție laterală	Posibilitatea examinării articulației PFO și a tuberozității tibiale
În toate proiecțiile	Amplasarea spațiului articular în centrul radiografiei Imagine clară a structurii osoase spongioase

Imaginea realizată în poziția de extensie maximă a genunchiului este proiecția anteroposterioară standard. Aceasta permite examinarea părții anterioare a spațiului articular radiografic.

Imaginile directe realizate cu genunchiul flexat la 30° (poziția Schuss) sau 45° (poziția Fick) sunt realizate pentru a evalua starea secțiunilor posterioare ale spațiului articular, la nivelul cărora se detectează cel mai adesea leziuni ale secțiunilor subcondrale ale oaselor (osteonecroză) și ale structurilor cartilaginoase (osteocondrită).

Aceste poziții sunt convenabile pentru studierea spațiului intercondilar, care în această poziție este cât mai accesibil pentru vizualizare și permit, de asemenea, detectarea corpurilor străine libere în cavitatea articulară, formate ca urmare a deteriorării cartilajului articular.

O imagine prin proiecție directă a articulației genunchiului poate fi realizată cu pacientul în poziție culcat sau în picioare. Când patologia este de natură mecanică și se suspectează o deteriorare a aparatului ligamentos, este de preferat să se facă o radiografie în picioare, atât sub sarcină, cât și în stare relaxată, pentru a examina spațiul articular radiografic și axa articulației.

O examinare cu raze X a articulației genunchiului într-o proiecție directă este în mod necesar completată de o imagine într-o proiecție laterală.

În radiografia laterală, fasciculul central trece de-a lungul spațiului articular cu o pantă de 10° în direcția caudocraniană. În acest caz, marginile condililor femurali se suprapun, iar suprafețele lor articulare sunt deplasate în partea lor postero-inferioară. Acest lucru permite distingerea clară a contururilor acestora și evaluarea stării FOP-ului articular.

O vedere laterală a articulației genunchiului se realizează fie cu pacientul în decubit lateral, cu articulația complet relaxată, fie în picioare, fără sarcină asupra articulației examinate. O ușoară flexie a genunchiului (30° sau 15°) permite determinarea stării FOP-ului articulației. Flexia are scopul de a vizualiza rotula în momentul introducerii acesteia în regiunea intercondiliană.

Efectuarea radiografiei în proiecție laterală ne permite să identificăm instabilitatea tranzitorie (întârzierea intrării rotulei în fosa intercondilană), care poate dispărea la flexia de 30° sau poate să nu fie detectată pe o imagine axială când flexia minimă este de 30°, precum și să evaluăm înălțimea rotulei și starea suprafeței sale articulare.

Diferitele zone ale suprafeței articulare a genunchiului pe imaginea laterală au trăsături distinctive caracteristice. Aceste diferențe sunt legate de caracteristicile funcționale ale fiecărei zone. Forma condililor femurali este o imagine în oglindă a părții anterioare a platoului tibial corespunzător, cu care se stabilește contactul în timpul extensiei extreme a genunchiului.

În prezența unei instabilități patelare tranzitorii sau a suspiciunii de leziune a ligamentului încrucișat, este necesar un test de stres suplimentar.

Imaginea laterală este deosebit de importantă pentru studierea articulației PFO.

În evaluarea topografiei rotulei se utilizează diverși coeficienți de măsurare, dintre care cel mai frecvent utilizat este indicele Cato. Pentru măsurarea acestui indice, este necesară o imagine realizată cu articulația genunchiului flexată la 30°.

Indicele Cato este raportul dintre distanța de la marginea inferioară a rotulei la unghiul antero-superior al tibiei (a) și lungimea suprafeței articulare a rotulei (b). În mod normal, acest raport este de obicei egal cu 1,0 ± 0,3.

Poziția prea înaltă a rotulei (patella alta) duce la introducerea întârziată a acesteia în orificiul trohlear, ceea ce poate fi cauza instabilității patelofemurale. Indicele rotulian este utilizat pentru diagnosticarea unei astfel de instabilități.

Pe imaginea laterală, profilul rotulei prezintă două linii posterioare, una dintre ele corespunzând crestei rotuliene, iar cealaltă, mai densă, marginii sale exterioare. Distanța dintre aceste două linii (aa) este indicele rotulian (în mod normal 5 mm). Valori <2 mm indică instabilitate, care însă poate fi tranzitorie, dispărând odată cu flexia la un unghi de peste 15-30°.

Indicele trohlear se măsoară de la baza fosei intercondiliene până la suprafața articulară a rotulei, și anume până la creasta acesteia, și se determină la o distanță de 1 cm de marginea superioară a suprafeței intercondiliene, care corespunde zonei de introducere a rotulei chiar la începutul flexiei. În mod normal, ar trebui să fie egal cu 1 cm. Valorile < 1 cm indică displazie patelară, care este adesea combinată cu subdezvoltarea suprafeței articulare a rotulei. În cazul valorilor ridicate ale indicelui, trebuie luat în considerare adâncimea excesivă a fosei intercondiliene, ceea ce crește riscul de a dezvolta condropatie patelară.

Un anumit rol în diagnosticul leziunilor articulației genunchiului este acordat proiecțiilor axiale patelofemurale.

Radiografia la flexie de 30° este cea mai informativă pentru studierea spațiului articular radiografic al FOP. La o flexie mai mică, grosimea țesuturilor moi prin care trece fasciculul este mare, ceea ce afectează negativ calitatea imaginii. Această proiecție axială diferă de altele cu un unghi de flexie mare în vizualizarea marginilor crestăturii trohleare. Marginea interioară a fosei intercondiliene este foarte scurtă, marginile interioară și exterioară au un aspect unghiular, semnificativ mai ascuțit decât în segmentele inferioare și mijlocii ale trohleei. Partea externă a FOP a articulației este supusă unor sarcini mai mari decât cea interioară. Prin urmare, osul subcondral este mai dens la nivelul secțiunii externe, iar trabeculele osoase sunt orientate spre exterior.

O imagine axială la 30° este cea mai convenabilă pentru detectarea instabilității patelare (subluxațiile externe tranzitorii ale patelei apar doar la începutul flexiei) și a osteoartrozei precoce a articulației laterale a OFP.

În mod tradițional, pentru a determina stadiul radiografic al osteoartritei articulațiilor genunchiului se utilizează clasificarea lui I. Kellgren și I. Lawrence (1957), îmbunătățită de M. Lequesne în 1982. Aceasta se bazează pe evaluarea gradului de îngustare a spațiului articular radiografic, a osteosclerozei subcondrale și a dimensiunii excrescențelor osoase marginale; distinge 4 etape.

Stadiile osteoartritei (conform lui Kellgren I. și Lawrence L, 1957)

• 0 - Fără semne radiografice
• Eu - Îndoielnic
• II - Minim
• III - Medie
• IV - Exprimat

În ciuda unei anumite convenționalități a acestei diviziuni a osteoartrozei în stadii radiologice, această metodă este utilizată cu succes în radiologia modernă, sub rezerva unui număr de condiții. În special, pentru detectarea la timp a gonartrozei, este necesară examinarea articulației în trei proiecții: anterioară, laterală și axială, ceea ce permite evaluarea proeminențelor mediale, laterale, ale plexului pleoadal și ale plexului pleoadal total ale articulației.

Pentru o evaluare mai precisă a modificărilor radiografice în osteoartrita, A. Larsen (1987) a propus o tehnică mai complexă care permite o evaluare cantitativă a severității osteoartritei.

Criterii pentru osteoartrita (Larsen A., 1987)

• 0 - Fără semne radiografice
• I - Îngustarea spațiului articular radiografic cu mai puțin de 50%
• II - Îngustarea spațiului articular radiografic cu mai mult de 50%
• III - Remodulație slabă
• IV - Remodulație medie
• V - Remodulație exprimată

Semne radiologice precoce (corespund stadiilor I-II de artroză conform lui Kellgren):

• întinderea și ascuțirea marginilor eminenței intercondiliene a tibiei (la locul de atașare a ligamentului încrucișat);
• ușoară îngustare a spațiului articular (de obicei în partea medială a articulației);
• ascuțirea marginilor suprafețelor articulare ale condililor femurului și tibiei, mai des în partea medială a articulației (asociată cu o sarcină mai mare asupra acestei părți a articulației), în special în prezența deformității în varus; mai rar - în partea laterală sau simultan în ambele jumătăți ale suprafeței articulare.

Semne radiologice de progresie a artrozei articulațiilor genunchiului (corespund stadiului III-IV al artrozei conform lui Kellgren):

• creșterea îngustării spațiului articular radiografic;
• dezvoltarea osteosclerozei subcondrale în partea cea mai încărcată a articulației;
• apariția mai multor osteofite mari pe marginile laterale, anterioare și posterioare ale suprafețelor articulare;
• chisturi subcondrale (rareori întâlnite);
• sinovită secundară cu dezvoltarea unui chist Baker subpatelar sau popliteal;
• aplatizarea și neuniformitatea suprafețelor articulare ale femurului și tibiei, pierderea diferențierii lor anatomice și funcționale;
• forma poliedrică neregulată a osului sesamoid (fabella);
• este posibilă detectarea condroamelor calcificate;
• este posibilă dezvoltarea necrozei aseptice a condililor osoși (rară).

Destul de des, osteoartrita articulațiilor genunchiului se manifestă sub formă de artroză.

PFO (aproape întotdeauna extern, uneori extern și intern, rareori doar intern).

Osteoartroza externă a articulației genunchiului se manifestă de obicei la începutul dezvoltării sale la nivelul sectorului cartilaginos superior al șanțului intercondilian și al sectorului cartilaginos inferior al rotulei, corespunzătoare părții articulației genunchiului care este vizualizată în această proiecție. Cea mai mare sarcină asupra secțiunilor subcondrale ale oaselor se observă chiar la începutul flexiei genunchiului, în momentul în care rotula începe să intre în fosa intercondiliană. Prin urmare, modificările FOP-ului articular sunt destul de frecvente, dar, de regulă, sunt rareori diagnosticate la timp. Principalul motiv al diagnosticului prematur este că, în practică, proiecțiile axiale radiografice nu sunt utilizate suficient. Prin urmare, radiografia directă a articulațiilor genunchiului trebuie completată cu o imagine țintită a rotulei în proiecția laterală sau axială.

Semnele radiologice ale osteoartritei articulației genunchiului în proiecțiile laterale și axiale includ:

• îngustarea spațiului radiografic dintre patelă și femur;
• OF pe unghiurile posterioare ale patelei și condililor femurali;
• osteoscleroza subcondrală a patelei;
• chisturi subcondrale individuale cu o margine sclerotică. Trebuie menționat că radiologic se disting trei stadii ale osteoartritei

Osteocondensarea subcondrală și modelul trabecular crescut al marginii externe a rotulei, care este supusă celor mai mari solicitări externe („sindromul de hiperpresiune”), corespund stadiului I de artroză. În stadiul II, există o încălcare (îngustare locală) a spațiului articular, chiar și în absența semnelor de subluxație rotuliană. Artroza articulației genunchiului în stadiul III se caracterizează prin dispariția aproape completă a spațiului articular radiografic, compactarea stratului cortical subcondral, în grosimea căruia se formează zone de rarefiere - chisturi corticale și apariția formațiunilor osteofite pericondrale în formă de cioc. Detectarea osteofitelor marginale ale rotulei ne permite să presupunem cu un grad ridicat de certitudine deteriorarea cartilajului articular. Prezența lor de-a lungul contururilor condililor externi și interni ai femurului și tibiei indică o deteriorare a meniscului părții corespunzătoare. Artroza severă apare cel mai adesea atunci când axul rotulei este deplasat din cauza subluxației sale externe, care apare ca urmare a displaziei sau a perturbării relațiilor articulare ale articulației PFO.

Utilizarea unei imagini axiale la 30° permite, de asemenea, calcularea indicelui Bernageau - distanța dintre tuberozitatea tibială anterioară și fosa intercondiliană, care în mod normal variază între 10 și 15 mm. O scădere sau o creștere a acestei distanțe indică de obicei displazia condililor femurali sau a patelei, care se exprimă prin instabilitatea articulației FOP.

Studierea spațiului articular radiografic al fosei pleurale pleurale cu genunchiul flexat la 60° și 90° permite un studiu detaliat al părților medii și inferioare ale spațiului intercondilian și al părții superioare a rotulei. Modificările patologice din aceste zone sunt de obicei observate mai târziu decât în părțile superioare ale fosei intercondiliene.

Evaluarea standard a radiografiilor articulare conform lui Kellgren și Lawrence este potrivită în principal pentru utilizarea în practica clinică de zi cu zi. O clasificare mai detaliată a severității osteoartritei este adesea necesară în studiile clinice și epidemiologice. În acest scop, înălțimea spațiului articular al articulației genunchiului se măsoară cu o riglă subțire din plastic gradată în 0,5 mm sau cu un șubler. O astfel de evaluare cantitativă va fi mai precisă dacă se utilizează programe informatice speciale pentru procesarea radiografiilor.

JC Buckland-Wright și colab. (1995) au propus măsurarea înălțimii spațiului articular radiografic (în mm) pe macroradiografiile articulațiilor genunchiului în treimea externă, medie și internă a țesutului transcranio-esofageal (TFO) medial și lateral.

Este evident că în evaluarea radiografiilor articulațiilor pacienților cu osteoartroză este imposibil să ne limităm la studiul înălțimii spațiului articular, prin urmare, sunt preferabile metodele de evaluare semicantitative, care sunt utilizate pe scară largă în studiile clinice și epidemiologice la scară largă. Toate aceste metode au un principiu comun - cele mai importante simptome radiografice ale osteoartrozei (înălțimea spațiului articular, osteofitoza, scleroza subcondrală, chisturile subcondrale) sunt evaluate în puncte sau grade (de obicei de la 0 la 3).

Unul dintre primii care au propus o evaluare semicantitativă a radiografiilor articulației genunchiului a fost S. Abak (1968). Conform acestei metode, cele patru criterii radiografice menționate mai sus pentru osteoartrita sunt evaluate în puncte de la 0 la 3 în FOP și FOT. Principalele dezavantaje ale acestei scale sunt: lipsa evaluării FOP-ului articulației genunchiului și probabilitatea ridicată a interpretării ambigue a simptomelor radiografice de către diferiți specialiști. Un sistem similar a fost dezvoltat de R. D. Altaian și colab. (1987). Luând în considerare principalul dezavantaj al acestor două sisteme (evaluarea doar a FOP-ului articulației genunchiului), T. D. Spector și colab. (1992) au propus o metodă de evaluare semicantitativă a radiografiilor articulației genunchiului în proiecția „răsărit”, care permite o examinare optimă a FOP. În „Atlasul radiografic al osteoartritei” de S. Barnett și colab. (1994), la evaluarea FOP-ului articulației în proiecția „răsărit” s-a adăugat o evaluare în proiecția laterală standard.

Propunem propria noastră metodă pentru evaluarea semicantitativă a progresiei gonartrozei:

1. Reducerea înălțimii spațiului articular:

• 0 - absent,
• 1 - minor,
• 2 - moderat,
• 3 - obliterarea completă a spațiului interosos;

2. Osteofite:

• 0 - absent,
• 1 - 1-2 osteofite mici,
• 2 - un osteofit mare sau 3 osteofite mici sau mai multe,
• 3 - 2 osteofite mari sau mai multe;

3. Chisturi subcondrale:

• 0 - absent,
• 1 - 1-2 chisturi mici,
• 2-1 chisturi mari sau 3 chisturi mici sau mai multe, 3-2 chisturi mari sau mai multe;

4. Scleroză subcondrală:

• 0 - absent,
• 1 - minor, local (în partea medială sau laterală a articulației TFO sau PFO),
• 2 - moderat,
• 3 - semnificativ pronunțat, răspândit.

RD Altman și colab. (1995) au combinat o evaluare semicantitativă a ambelor părți ale articulației genunchiului într-un singur sistem și au publicat „Atlasul simptomelor radiografice individuale ale osteoartritei”, numit și „Atlasul ORS”. Avantajele acestui sistem includ și faptul că conține radiografii reale ale articulațiilor genunchiului cu osteoartrită. Pe lângă acestea, „Atlasul ORS” prezintă o serie de dezavantaje. Printre acestea, se pot evidenția următoarele:

• gradațiile de îngustare a spațiului articular și creșterea dimensiunii osteofitelor au intervale inegale,
• Unele radiografii de genunchi arată tipuri rare de osteofite,
• Calitatea imaginilor cu raze X variază, ceea ce face dificilă compararea,
• prezența mai multor simptome radiografice (îngustarea spațiului articular, osteofitoză etc.) pe o singură imagine radiografică, ceea ce complică lucrul cu Atlasul și poate duce la o evaluare părtinitoare a imaginilor radiografice reale,
• Volumul mare al Atlasului îl face dificil de utilizat.

Y Nagaosa și colab. (2000) au luat în considerare deficiențele sistemelor anterioare de evaluare semicantitativă a radiografiilor articulației genunchiului și au elaborat atlasul lor, al cărui material ilustrativ este o imagine grafică a contururilor componentelor articulației genunchiului în proiecția directă (articulația TFO) și în proiecția „răsărit” (articulația PFO). Un avantaj important al sistemului lui Y Nagaosa și colab. nu este doar faptul că iau în considerare separat părțile mediale și laterale ale TFO și PFO ale articulației genunchiului, ci și faptul că simptomele radiografice ale osteoartritei sunt prezentate separat pentru bărbați și femei.

Într-un studiu efectuat pe 104 pacienți cu osteoartrita articulară a genunchiului confirmată (conform criteriilor ACR, 1990), am studiat dimensiunea și direcția creșterii osteofitelor și am evaluat posibilele relații dintre dimensiunea acestora și alte date radiografice asociate cu creșterea osteofitelor.

Au fost analizate radiografii standard ale ambelor articulații ale genunchiului (cu excepția pacienților care au suferit patelectomie sau artroplastie). Radiologic, gonartroza a fost definită ca prezența îngustării uniforme sau neuniforme a spațiului radio-articular și a osteofitelor marginale (criteriile ACR, 1990). Radiografia articulațiilor genunchiului a fost efectuată în proiecții standard: anteroposterior cu extensie completă a membrelor inferioare și axială.

La evaluarea radiografiilor, articulația genunchiului a fost împărțită convențional în secțiuni, în conformitate cu recomandările moderne: suprafață transfrontalieră (TFO) laterală și medială, suprafață pleoape-frontală laterală și medială. Îngustarea spațiului radioarticular în fiecare dintre aceste secțiuni, precum și dimensiunile osteofitelor în fiecare dintre cele 6 zone: suprafețele articulare laterale și mediale ale femurului (LB și MB, respectiv), tibie (LBB și MBB), patelă (LN și MN), precum și osteofitele condililor laterali și mediali ai femurului (LM și MM) au fost evaluate pe o scală de la 0 la 3 conform sistemului de certificare Logically derivate line drawing atlas for grading of knee osteoarthrite. Direcția de creștere a osteofitelor a fost împărțită vizual în 5 categorii - ascendentă (creștere ascendentă), ascendentă laterală, laterală, descendentă laterală sau descendentă (creștere descendentă).

Deformitatea osoasă corticală (deformitatea osoasă locală sau „uzură”) și condrocalcinoza la nivelul țesutului pleoadal anterior (TFO) și țesutului pleoadal anterior (PFO) au fost clasificate folosind un sistem în 2 puncte (0 = absent, 1 = prezent). Unghiul tibiofemural, un indicator al deformității în varus, a fost clasificat în proiecția anteroposterioară. Subluxația patelară pe imaginile axiale ale genunchiului a fost clasificată medial cu 0-1 și lateral cu 0-3. Îngustarea spațiului articular în fiecare regiune studiată și subluxația patelară laterală au fost, de asemenea, clasificate, respectiv cu 0-3.

La 92 de pacienți s-a constatat o corelație strânsă între datele radiografice ale articulațiilor genunchiului drept și stâng.

Osteofite au fost găsite în toate zonele studiate și au fost observate diverse forme și direcții de creștere a acestora.

Coeficientul de corelație (r) al unor parametri radiografici între articulațiile genunchiului drept și stâng

Indicatorul analizat	Coeficientul de corelație (r)
	Minim	Maxim
Îngustarea RSCh	0,64	0,78
Prezența osteofitelor	0,50	0,72
Deformare osoasă localizată	0,40	0,63
Condrocalcinoză	0,79	0,88

Unele relații între prezența osteofitelor și dimensiunile acestora cu alte date radiografice

Localizarea OF	Numărul total de OF	Direcția de creștere a OF (diferența dintre 0-1 și 2-3 grade ale dimensiunii OF)	Direcția de creștere a OF (diferența dintre 0-1 și 2-3 grade de îngustare locală a RSH)
LIVRE	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28 de ani	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28 de ani	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Modele similare au fost observate la analiza direcției de creștere a osteofitelor în funcție de gradul de îngustare locală a spațiului articular. În LB, MB, MBB, LM, severitatea îngustării locale a spațiului a fost asociată cu direcția de creștere a osteofitelor mari. Direcția de creștere a osteofitelor în LBB nu a fost asociată cu dimensiunea osteofitelor, ci cu îngustarea locală a spațiului articular al TFO lateral și medial, iar în MN nu s-a corelat nici cu dimensiunea osteofitelor, nici cu gradul de îngustare locală.

O corelație pozitivă între dimensiunea osteofitelor și gradul de îngustare locală a spațiului articular a fost constatată în toate regiunile, cu excepția FOP medial. În acesta din urmă, dimensiunile osteofitelor din rotulă și miezul opus au fost corelate pozitiv cu îngustarea spațiului FOP medial. Dimensiunea osteofitelor din stânga și stânga stângă ale FOP lateral a fost corelată pozitiv cu gradul de îngustare a FOP lateral.

Pentru a clarifica relațiile dintre unele date radiografice și clinice generale și dimensiunea osteofitelor, acestea din urmă au fost analizate folosind analiza multivariată.

Îngustarea spațiului local a fost asociată cu prezența osteofitelor în majoritatea locurilor analizate. Osteofitele din plexul stâng (BDL) au fost asociate cu îngustarea spațiului FOP medial și FOP lateral. Osteofitele din stânga și stânga (ML) s-au corelat mai mult cu subluxația patelară laterală decât cu îngustarea locală. Osteofitele mediale ale FOP de gradele 2-3 nu au fost asociate cu îngustare locală, dar au fost asociate cu deformitate în varus și îngustarea spațiului FOP medial. Gradul de deformitate locală a FOP a fost asociat cu prezența osteofitelor de gradele 2-3 atât în FOP-urile laterale, cât și în cele mediale.

Factorii asociați cu prezența osteofitelor, în funcție de dimensiunea acestora din urmă (mai sus) atât în FOP lateral, cât și (osteofite de 2-3 grade) în FOP lateral. Condrocalcinoza a fost cauzată de creșterea osteofitelor în numeroase zone. Prezența subluxației rotuliene laterale a fost strâns corelată cu creșterea osteofitelor în FOP lateral, iar deformarea în varus - cu prezența osteofitelor de 2-3 grade în FOP medial. Numărul total de osteofite a fost corelat cu numărul de osteofite din MB și MM.

Regiune	Factor
	Osteofite 0-1 grad	Osteofite 2-3 grade
LIVRE	Deformarea locală a PFO	Condrocalcinoză
	Condrocalcinoză	Deformarea locală a TFO
	Îngustarea spațiului articular al osului transfrontalier lateral
LBB	Condrocalcinoză	Sex feminin
	Deformarea locală a PFO	Condrocalcinoză
	Îngustarea spațiului articular al FOP lateral	Deformarea locală a TFO
	Îngustarea spațiului articular al TFO medial
MB	Subluxația laterală a patelei	Deformarea locală a TFO
	Îngustarea spațiului articular al TFO medial	Numărul total de osteofite
	Sex feminin	Sex feminin
		Deformare în varus
MBB	Deformarea locală a TFO	Condrocalcinoză
	Îngustarea spațiului articular al TFO medial	Vârstă
		Deformare în varus
LN	Deformarea locală a PFO	Deformarea locală a PFO
	Subluxația laterală a patelei	Subluxația laterală a patelei
	Condrocalcinoză	IMC
	IMC
LM	Subluxația laterală a patelei	Subluxația laterală a patelei
	Condromalacia localizată a FOP	Îngustarea spațiului articular al FO lateral
	Condrocalcinoză	Deformare în varus
	Subluxația medială a patelei
Minnesota	Îngustarea spațiului articular al PFO medial	Deformare în varus
MM	Îngustarea spațiului articular al TFO medial	Îngustarea spațiului articular al TFO medial
		Numărul total de OF
		IMC

Dimensiunile osteofitelor care cresc unele spre altele în aceeași secțiune au fost corelate în toate secțiunile analizate: coeficientul de corelație r a fost 0,64 pentru TFO lateral, 0,72 pentru TFO medial, 0,49 pentru PFO lateral și 0,42 pentru PFO medial.

Prin urmare, în toate părțile articulației genunchiului, cu excepția articulației stângi (LBB) și a articulației mintale (MN), direcția de creștere a osteofitelor se modifică odată cu creșterea dimensiunii acestora din urmă și a gradului de îngustare a spațiului articular. Corelațiile descoperite susțin ipoteza privind influența factorilor biomecanici atât generali, cât și locali asupra formării osteofitelor. Influența acestora din urmă este evidențiată de corelația descoperită între parametri precum:

• dimensiunea osteofitelor din PFO medial și îngustarea breșei TFO mediale;
• dimensiunea osteofitelor din spatele oaselor stângi și îngustarea spațiului dintre ambele părți ale fosei pleurale (TFO) mediale și PFO lateral;
• dimensiunea osteofitelor din FOP lateral și subluxația laterală a rotulei;
• dimensiunea osteofitelor din FOT și FOP medial și prezența deformării în varus. Dimpotrivă, la analiza relațiilor dintre condrocalcinoză și numărul total de osteofite, s-au constatat modificări multidirecționale.

Se poate presupune că instabilitatea locală este un mecanism biomecanic declanșator important pentru formarea osteofitelor. Modelele experimentale de osteoartroză au demonstrat că formarea osteofitelor în articulațiile instabile se accelerează odată cu mișcările din această articulație și încetinește odată cu imobilizarea. După cum au remarcat L.A. Pottenger și colab. (1990), îndepărtarea chirurgicală a osteofitelor în timpul artroplastiei de genunchi la pacienții cu osteoartroză duce la agravarea instabilității articulare, ceea ce ne permite să vorbim despre rolul stabilizator al osteofitelor în această patologie. Observația noastră că creșterea laterală a osteofitelor promovează o creștere a suprafeței articulare încărcate este confirmată de datele obținute de J.M. Williams și K.D. Brandt (1984). Pentru osteofitele mici, direcția predominantă de creștere este laterală (cu excepția articulației stângi, unde osteofitele cresc predominant în sus, cu condiția ca spațiul dintre articulația lombară medială (TFO) să fie îngustat, iar TFO lateral să fie implicat minim în proces). L.A. Pottenger și colab. (1990) a arătat că până și osteofitele verticale pot stabiliza articulația, aparent prin crearea unei suprafețe tibiale nou formate și limitarea mișcării excesive în valgus. Spre deosebire de osteofitul mic, osteofitul mare crește predominant în sus sau în jos. Acest fenomen poate reflecta limitarea anatomică a creșterii „laterale” de către structurile periarticulare adiacente sau procese compensatorii de expansiune și întărire mecanică a bazei osteofitului pentru a preveni luxația.

Printre astfel de modificări compensatorii, este necesar să menționăm așa-numitele linii de maree, care sunt zone de calcificare care leagă cartilajul hialin de osul subcondral. În mod normal, acestea sunt ondulate și, prin urmare, contracarează eficient încărcările semnificative. În osteoartroză, datorită faptului că cartilajul este distrus și se formează cartilaj nou sub formă de osteofite, această zonă este reconstruită. Prin urmare, una dintre manifestările osteoartrozei este prezența mai multor linii de maree. Deoarece suprafața articulară a osului este expusă, mecanismul compensator este formarea sclerozei dense (eburnație), adesea combinată cu formarea de șanțuri profunde (depresiuni). Acestea din urmă se găsesc în special în articulația genunchiului (FOP), unde pot fi considerate un mijloc de stabilizare a articulației, oferind-o „șine”. Aceste șanțuri au fost bine vizualizate în imaginile axiale ale FOP la pacienții examinați de noi.

O corelație strânsă a fost observată între dimensiunea osteofitelor și subțierea locală a cartilajului, în special în FOP medial și FOP lateral. Cu toate acestea, dimensiunea osteofitelor din FOP lateral a fost corelată mai mult cu îngustarea spațiilor articulare ale FOP medial și FOP lateral, decât cu propriul spațiu articular, iar dimensiunea osteofitelor din FOP medial nu a fost corelată cu îngustarea spațiului local, ci cu îngustarea din FOP medial. Aparent, dimensiunea osteofitelor poate fi influențată atât de modificările adiacente, cât și de cele locale ale articulației, care pot fi mediate de factori de creștere biochimici sau mecanici. Aceștia din urmă pot explica cel mai probabil relația dintre dimensiunile osteofitelor din FOP medial și FOP cu deformitatea în varus. GI van Osch și colab. (1996) au sugerat că procesele de deteriorare a cartilajului și formare a osteofitelor nu sunt direct legate, ci sunt cauzate de același factor și se dezvoltă independent unul de celălalt. O astfel de dezvoltare independentă se observă în FOP lateral și FOP medial, iar dimensiunea osteofitelor este asociată mai mult cu subluxația patelară laterală și deformitatea în varus decât cu îngustarea locală a spațiului articular.

Asocierea dintre numărul total de osteofite și distribuția lor în mai multe situsuri susține conceptul unei determinări constituționale a formării osteofitelor și a unui răspuns osos „hipertrofic”. Pot exista diferențe individuale în răspunsul la anumiți factori de creștere, cum ar fi TGF-beta sau proteina morfogenică osoasă-2, care este implicată în creșterea osteofitelor. O observație interesantă este asocierea dintre condrocalcinoză și numărul de osteofite: studiile clinice sugerează o relație specifică între cristalele de pirofosfat de calciu (o cauză frecventă a condrocalcinozei) și rezultatul „hipertrofic” al osteoartritei. TGF-beta, pe lângă stimularea creșterii osteofitelor, crește producția de pirofosfat extracelular de către condrocite, iar stimularea mecanică a condrocitelor crește producția de ATP, o sursă puternică de pirofosfat extracelular, predispunând astfel la formarea cristalelor acestuia din urmă.

Datele obținute sugerează implicarea unei serii de factori în patogeneza osteoartritei, inclusiv biomecanici locali, constituționali și alții, care determină dimensiunea și direcția de creștere a osteofitelor formate în timpul progresiei bolii.