Detoxifierea completă a organismului

Detoxifiere complexă a organismului în stadiul toxicogen al intoxicației acute

Efectuarea detoxifierii complete în cazurile de intoxicații ușoare și unele moderate nu este o problemă dificilă și este realizabilă prin intensificarea proceselor naturale de detoxifiere. Pentru tratamentul intoxicațiilor severe, este necesară, de regulă, utilizarea metodelor artificiale de detoxifiere care permit purificarea sângelui și a altor medii ale organismului, indiferent de gradul de păstrare a funcției naturale de detoxifiere.

În stadiul toxicogen al otrăvirii, hemosorbția este utilizată cu cel mai mare succes. Unul dintre principalele avantaje ale hemosorbției atunci când se utilizează sorbenți neselectivi este eficiența sa ridicată în ceea ce privește purificarea sângelui dintr-o gamă largă de toxici de origine exogenă și endogenă, care, datorită caracteristicilor lor fizico-chimice (formarea de complexe mari cu molecule proteice, hidrofobicitate), sunt eliminați insuficient din organism prin excreție renală sau HD.

Este extrem de important ca hemosorbția să aibă mecanisme terapeutice nespecifice asociate cu efectul său corectiv asupra parametrilor homeostaziei. Acest lucru este evidențiat de eficacitatea clinică ridicată a hemosorbției, în ciuda faptului că doar 3 până la 25% din cantitatea totală de toxic absorbit este eliminat din sânge în timpul operației. De asemenea, se observă că, în cazurile în care există clearance-uri similare, timpul de înjumătățire al toxicanților (T1/2) în timpul hemosorbției este semnificativ (aproape de 2 ori) mai scurt decât în timpul hemodializei.

În general, ca urmare a utilizării hemosorpției, mortalitatea în diferite tipuri de intoxicații acute este redusă semnificativ (cu 7-30%).

Cu toate acestea, caracteristicile toxicocinetice ale diferitelor metode de detoxifiere dictează necesitatea utilizării lor combinate cu alte măsuri de detoxifiere extrem de eficiente.

Una dintre astfel de metode de detoxifiere este hemodializa. Toxicenții cu greutate moleculară mică sunt eliminați cel mai intens prin această metodă, prin urmare, HD este utilizată pe scară largă în cazurile de intoxicație cu aceștia, precum și în insuficiența renală acută, permițând curățarea sângelui de uree, creatinină și eliminarea tulburărilor electrolitice. Datorită efectului negativ nesemnificativ al HD asupra parametrilor hemodinamici și a elementelor formate ale sângelui, aceasta poate fi efectuată pentru o perioadă lungă de timp cu perfuzarea unor volume mari de sânge într-o singură sesiune, ceea ce permite eliminarea unor cantități mari de metaboliți toxici din organism.

În unele cazuri, cum ar fi intoxicația cu metale grele și arsenic, metanol și etilen glicol, hemodializa este considerată în prezent cea mai eficientă metodă de detoxifiere artificială a organismului. Recent, pentru o determinare mai obiectivă a indicațiilor de utilizare a hemodializei sau hemosorbției, se utilizează indicatori ai volumului de distribuție a diferitelor substanțe toxice, care sunt publicați în cărți de referință. De exemplu, dacă volumul de distribuție este mai mic de 1,0 l/kg, adică toxicantul este distribuit în volumul vascular principal al biomediului organismului, atunci se recomandă hemosorbția, iar dacă este mai mare de 1,0 l/kg, atunci este mai bine să se utilizeze hemodializa, care are posibilitatea de a purifica un volum mult mai mare de biomedii care conțin substanțe toxice exogene sau endogene.

Introducerea pe scară largă a unor modificări precum UF, GF și HDF din sânge izolat permite o purificare mai eficientă a sângelui de substanțele toxice cu greutate moleculară medie și o corectare rapidă a echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic. În acest ultim caz, avantajele menționate mai sus ale metodelor de filtrare permit clasificarea acestora drept măsuri de resuscitare. Una dintre metodele simple și populare de detoxifiere artificială este dializa peritoneală. Utilizarea peritoneului ca membrană de dializă cu o suprafață mare face posibilă eliminarea moleculelor mai mari în timpul PD, ceea ce extinde semnificativ gama de substanțe toxice eliminate din organism.

Odată cu problema detoxifierii sângelui, este extrem de importantă eliminarea substanțelor toxice din intestine pentru a preveni absorbția lor în sânge și a menține concentrațiile lor toxice în acesta. Lavajul intestinal este utilizat pentru eliminarea depozitului creat, ceea ce permite reducerea semnificativă a duratei etapei toxicogene și, prin urmare, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. Un avantaj valoros al lavajului intestinal, la fel ca și în cazul PD, este posibilitatea implementării sale în cazul tulburărilor hemodinamice.

Combinarea metodelor de îmbunătățire a detoxifierii naturale și a terapiei prin sorbție-dializă cu metodele de îmbunătățire a biotransformării duce la o accelerare a eliminării toxicanților din organism de 1,5-3 ori. De exemplu, rata de eliminare a toxicanților psihotrope crește semnificativ atunci când sunt combinați cu GHN. În același timp, procesul de curățare a organismului este accelerat datorită faptului că toxicantul este oxidat intens cu ajutorul GHN, ale cărui perfuzii sunt efectuate în procesul de hemosorbție.

Pe măsură ce severitatea intoxicației crește, tehnologia de detoxifiere implică utilizarea simultană a mai multor metode de detoxifiere, în conformitate cu caracteristicile mecanismelor de tratament.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Detoxifiere complexă a organismului în stadiul somatogen al otrăvirii

În intoxicația acută, pe lângă efectul toxic specific al toxicantului, se dezvoltă și tulburări nespecifice ale homeostaziei, care determină în mare măsură consecințele generale ale intoxicației.

Una dintre astfel de tulburări este endotoxicoza, care se dezvoltă deja în primele ore de la momentul otrăvirii și, indiferent de factorul etiologic, este însoțită de agravarea tulburărilor sistemului nervos central, ale sistemului cardiovascular și ale organelor excretoare, datorită procesului generalizat de acumulare a produselor metabolice toxice în organism, care este cel mai clar vizibil clinic în stadiul somatogen al otrăvirii, după eliminarea principalului toxic exogen din organism.

În același timp, impactul concentrațiilor toxice ale substanțelor toxice „biogene” nu este mai puțin periculos decât influența anterioară a xenobioticelor. Rezultatul intoxicației endogene este reprezentat de tulburări macroscopice ale microcirculației, în special în plămâni, afectarea organelor și sistemelor cu dezvoltarea PON.

Această patologie contribuie la dezvoltarea complicațiilor septice care pun viața în pericol, în special a pneumoniei, precum și la agravarea tulburărilor hemodinamice și la deteriorarea rezultatelor tratamentului în general.

Cea mai pronunțată intoxicație endogenă se dezvoltă cel mai adesea în intoxicația acută cu substanțe hepato- și nefrotoxice, din cauza perturbării funcției specifice a ficatului și rinichilor - organele responsabile de inactivarea și eliminarea substanțelor toxice din organism. Acumularea de produse metabolice patologice, enzime active ale organitelor intracelulare și hormoni tisulari în organism duce la activarea proceselor LPO, a sistemului kalicrein-kinină și a hipoxiei intracelulare. În condiții de permeabilitate vasculară crescută și homeostazie perturbată, se dezvoltă citoliza, organele vitale își pierd funcția specifică. Sub influența endotoxinelor, fondul hormonal se modifică, sistemul imunitar este suprimat, ceea ce reprezintă un factor predispozant pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

În intoxicația exogenă acută, se disting trei grade de nefropatie și hepatopatie.

Nefropatia de gradul I se manifestă prin modificări minore și pe termen scurt ale compoziției morfologice a urinei (eritrociturie până la 20-60 în câmpul vizual, proteinurie moderată - de la 0,033 la 0,33%, leucociturie moderată, cilindrurie). În perioada acută a bolii se observă o ușoară scădere a FC (76,6 ± 2,7 ml/min) și a fluxului plasmatic renal (582,2 ± 13,6 ml/min) cu o revenire rapidă la normal (în decurs de 1-2 săptămâni) cu menținerea concentrației și funcției urinare a rinichilor.

Nefropatia de gradul II se manifestă prin oligurie, azotemie moderată, modificări morfologice pronunțate și de lungă durată în compoziția urinei (până la 2-3 săptămâni). În acest caz, se observă proteinurie semnificativă, macrohematurie, cilindrurie, prezența celulelor epiteliale renale în sedimentul urinar, KF scade la 60+2,8 ml/min, reabsorbția tubulară la 98,2±0,1% și fluxul plasmatic renal la 468,7±20 ml/min.

În funcție de tipul de substanță toxică care a cauzat intoxicația, nefropatia se caracterizează prin dezvoltarea nefrozei acute pigmentare, hemoglobinurice, mioglobinurice sau hidropice.

Nefropatia în stadiul III (SIN) se caracterizează prin suprimarea tuturor funcțiilor renale prin oligoanurie sau anurie, azotemie crescută, scăderea bruscă sau absența fibrozei chistică (FC), suprimarea sau încetarea reabsorbției apei în tubuli. Aceste modificări sunt însoțite de un tablou clinic sever cauzat de disfuncția altor organe și sisteme sub forma unei patologii multiple de organe.

Hepatopatie de gradul I. În timpul examinării, nu se evidențiază semne clinice de afectare hepatică. Disfuncția hepatică se caracterizează printr-o creștere moderată (de 1,5-2 ori) a activității enzimelor citoplasmatice, cu normalizarea acestora până în ziua 7-10, hiperbilirubinemie ușoară - nu mai mult de 40 μmol/l.

Hepatopatie de gradul doi. Se observă simptome clinice ale afectării hepatice: mărirea acesteia, durere, în unele cazuri colică hepatică, icter moderat (bilirubină totală până la 80 μmol/l), disproteinemie, hiperfermentemie cu o creștere a activității enzimatice de 3-5 ori.

Hepatopatie stadiul III (insuficiență hepatică acută). Caracterizată prin afectarea SNC de la encefalopatie la comă, icter (bilirubină peste 85 μmol/l), hiperfermentemie mai pronunțată și sindrom hemoragic.

Nefrohepatopatia acută în intoxicația cu substanțe nefrotoxice este rezultatul unui efect strict diferențiat al unei substanțe chimice asupra nefronului și hepatocitului. Ca urmare a deteriorării membranelor și structurilor intracelulare din organe, apar procese citolitice, care duc la necroza parenchimului.

Leziuni renale specifice cu dezvoltarea necrozei tubulare și a hidropiei intracelulare apar în cazurile de intoxicație cu glicoli, săruri de metale grele și arsenic. În caz de supradozaj (sau sensibilitate crescută la medicament) cu antibiotice, sulfonamide, paracetamol, agenți de radiocontrast și alte medicamente, pot apărea disfuncții renale sub formă de nefrită interstițială, necroză tubulară sau papilară. Modificările hepatice sunt nespecifice, de la hepatită colestatică cu zone de infiltrate inflamatorii în spațiile periportale până la necroză centrolobulară extinsă.

Substanțele chimice care au un efect predominant hepatotrop, cu dezvoltarea unui proces distructiv în celulele hepatice, includ hidrocarburi clorurate, ciuperci otrăvitoare, o serie de medicamente în caz de supradozaj - clorpromazină, halotan, preparate de arsenic etc. Modificările ficatului se manifestă prin degenerare grasă, hepatoză pigmentară, necroză centrolobulară extinsă.

Modificări specifice la nivelul ficatului și rinichilor apar și în dezvoltarea hemolizei acute din cauza intoxicației cu acizi organici, soluție de sulfat de cupru, hidrogen de arsenic și la consumul de ciuperci comestibile condiționat gătite necorespunzător - morle și gyromitra. Patogeneza acestei nefrohepatopatii specifice (nefroză hemoglobinurică acută și hepatoză pigmentară) nu se datorează doar hemolizei acute, ci și, într-o măsură semnificativă, efectului toxic direct al substanței chimice (toxina ciupercilor) asupra organelor parenchimatoase.

O altă variantă de dezvoltare a patologiei în ficat și rinichi, care nu prezintă modificări morfologice strict specifice în organele parenchimatoase, este nefrohepatopatia acută nespecifică. Aceste manifestări sunt cel mai adesea o consecință a șocului exotoxic, în care afectarea circulației sanguine și limfatice, precum și hipoxemia, sporesc efectul toxic al substanței chimice asupra ficatului și rinichilor. Nefrohepatopatia nespecifică apare și la pacienții cu boli cronice hepatice și renale (pielonefrită, urolitiază, hepatită persistentă etc.). În condiții de sensibilitate crescută la substanța toxică, chiar și o doză mică poate duce la terapie severă și dificil de tratat, insuficiență funcțională a organelor parenchimatoase.

Un caracter special, specific al afectării rinichilor și ficatului se observă în sindromul de compresie pozițională a țesuturilor moi sub formă de nefroză mioglobinurică și hepatoză pigmentară. Debutul sindromului este precedat de intoxicație cu substanțe chimice (monoxid de carbon, gaze de eșapament auto), etanol și agenți psihofarmacologici (narcotice, tranchilizante, somnifere etc.) - substanțe care inhibă activitatea sistemului nervos central cu dezvoltarea unei stări comatoase. Ca urmare a compresiei sub greutatea propriului corp a mușchilor vasculari striați și netezi atoni la un pacient aflat într-o poziție forțată, nemișcată, adesea cu un membru sub sine, se produce lezarea țesuturilor moi și în special a mușchilor striați. Mioglobina intracelulară, creatina, bradicinina, potasiul și alte substanțe biologic active intră în fluxul sanguin general în cantități mari. Consecința afectării non-traumatice a țesuturilor moi este insuficiența renală și hepatică acută. Membrul afectat are un aspect caracteristic din cauza edemului: este compactat și crește semnificativ în volum. Examinarea relevă o lipsă de sensibilitate în secțiunile distale. Mișcările active sunt de obicei imposibile, iar cele pasive sunt puternic limitate.

Tratamentul sindromului de intoxicație endogenă în insuficiența renală și hepatică acută include două etape principale asociate cu reacții compensatorii și adaptive ale organismului:

• În etapa de compensare - utilizarea metodelor de îmbunătățire a detoxifierii naturale și utilizarea medicamentelor, inclusiv a antidoturilor (unithiol), care vizează reducerea formării și activității endotoxinelor.
• În stadiul de decompensare - utilizarea detoxifierii complexe care susține activitatea funcțională a ficatului și rinichilor pentru a elimina din organism o gamă largă de toxine endogene, a căror formare este asociată cu PON.

Îmbunătățirea detoxifierii naturale include următoarele metode:

• Diureza forțată conform metodei general acceptate se efectuează cu funcția urinară menținută a rinichilor pentru a elimina din organism pigmenții biliari cu greutate moleculară mică și solubili în apă, substanțele toxice de origine proteică,
• Soluția de lactuloză este prescrisă oral, în doză de 30-50 ml zilnic, pe toată durata perioadei acute a bolii, pentru a reduce conținutul de amoniac și alte substanțe toxice de origine proteică din intestin, precum și pentru a îmbunătăți peristaltismul intestinal și a accelera eliminarea substanțelor toxice din organism,
• Enterosorbenții sunt utilizați pentru a lega endotoxinele în tractul gastrointestinal. Se prescriu pe cale orală de 3 ori pe zi, cu o oră înainte de mese sau de administrarea de medicamente,
• Pentru a restabili și conserva structura hepatocitelor, a membranelor celulare și a regla metabolismul proteinelor și lipidelor, se administrează o terapie antioxidantă și de stabilizare a membranei prin administrarea de vitamina E, fosfolipide „esențiale”, heptral, glucocorticoizi și vitamine din grupa B, C și PP. Medicamentele inhibă activ procesele radicalilor liberi din membranele hepatocitelor și endoteliocitelor, normalizează metabolismul transcapilar și reacțiile de oxidare-reducere intracelulară.
• Detoxifierea artificială activă este o combinație de metode de dializă-filtrare cu metode de sorbție de detoxifiere, indicată pacienților cu insuficiență renală și hepatică acută, atunci când substanțele toxice cu greutate moleculară mică, medie și mare sunt determinate în organism în concentrații crescute. În aceste cazuri, sângele pacientului intră mai întâi într-o coloană cu un sorbent, apoi în dializorul dispozitivului „rinichi artificial”.

Prin utilizarea combinată a HDF și hemosorpției, tratamentul are ca scop eliminarea unei game largi de metaboliți toxici din organism - de la 60 la 20.000 de daltoni. Prin combinarea celor două metode de tratament, clearance-ul ureei este de 175-190 ml/min, creatinina - 190-250 ml/min. În cazurile severe ale bolii, tratamentul este suplimentat cu sorbție plasmatică. Atunci când se utilizează două metode, se observă un efect de detoxifiere mai pronunțat. Astfel, prin sorbție plasmatică, comparativ cu hemosorpția, eliminarea ureei, creatininei și bilirubinei totale este de 1,3-1,7 ori mai mare. Cu toate acestea, imposibilitatea creării unui flux plasmatic mai mare de 150 ml pe minut în sistemul extracorporal reduce semnificativ efectul general de detoxifiere al procedurilor la nivel corporal.

Astfel, tratamentul insuficienței renale și hepatice acute la fiecare pacient trebuie să fie strict individual, volumul și natura terapiei de detoxifiere depind de starea generală a pacientului și de datele examenului de laborator și instrumental. Detoxifierea complexă a organismului necesită, în esență, o abordare uniformă, constând într-o combinație de măsuri directe de detoxifiere cu restabilirea parametrilor homeostaziei perturbați. În acest caz, alegerea metodei de detoxifiere este determinată de compatibilitatea acesteia cu mediile biologice ale organismului, precum și de caracteristicile cinetice ale substanțelor toxice asociate cu nivelul lor inițial în sânge și natura distribuției în organe și țesuturi.

De o importanță decisivă pentru eliminarea substanțelor toxice din organism este eliminarea condițiilor pentru pătrunderea acestora în sânge (curățarea tractului gastrointestinal, igienizarea focarelor septice, îndepărtarea țesutului necrotic, restabilirea funcției hepatice și renale).

Trebuie menționat că obținerea unui efect pozitiv atunci când se utilizează oricare dintre metodele de corecție biologică menționate mai sus este asociată cu respectarea specificului utilizării sale (alegerea timpului și a dozei de expunere, compatibilitatea cu alte măsuri terapeutice).

În cazurile de toxicoză acută, cele mai bune rezultate se obțin în cazurile de utilizare precoce a metodelor artificiale de detoxifiere, ceea ce permite, prin implementarea capacităților lor preventive, prevenirea complicațiilor bolii.

O abordare diferențiată a detoxifierii complexe a organismului ne permite să modificăm semnificativ acest proces, să îl facem mai ușor de gestionat și, prin urmare, să influențăm semnificativ rezultatele tratamentului.