Afectarea nervoasă a extremităților: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

• S44. Leziune a nervilor la nivelul centurii scapulare și al brațului.
• S54. Leziune a nervilor la nivelul antebrațului.
• S64. Leziuni ale nervilor la nivelul încheieturii mâinii și încheieturii mâinii.
• S74. Leziune a nervilor la nivelul șoldului și coapsei.
• S84. Leziune a nervilor la nivelul piciorului.
• S94. Leziune a nervilor la nivelul gleznei și piciorului.

Ce cauzează leziunile nervoase ale extremităților?

Lezarea nervilor periferici ai extremităților apare la 20-30% dintre victimele accidentelor rutiere, ale leziunilor de muncă și ale evenimentelor sportive. Majoritatea autorilor sunt de acord că cele mai frecvente sunt cele ale antebrațului, cu pareze ale fibrelor nervului median care se îndreaptă spre flexorii degetelor. Toți mușchii mici ai mâinii sunt paralizați, posibil și flexorii lungi ai degetelor. Sensibilitatea pielii este afectată pe partea ulnară a umărului, antebrațului și mâinii (în zonele nervilor ulnar și median). Sindromul Horner (ptoză, mioză și enoftalmie) este detectat atunci când funcțiile nervului simpatic cervical sunt pierdute.

Deteriorarea trunchiurilor individuale ale plexului brahial, precum și deteriorarea totală a acestuia, pot apărea și în cazul leziunilor închise.

În cazurile de pareze complete ale plexului brahial, membrul superior atârnă de-a lungul corpului, este moderat edematos, cianotic, fără semne de funcție musculară. Sensibilitatea este absentă până la nivelul articulației umărului.

Leziuni ale nervului toracic lung ( _C5 - _C7 )

Apare la ridicarea brațelor, ca urmare a presiunii exercitate de un rucsac greu la alpiniști etc. Consecința este pareza mușchiului serratus anterior. Când se încearcă ridicarea brațelor înainte, marginea medială a scapulei pacientului (scapula aripioară) se îndepărtează. Nu există tulburări de sensibilitate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leziuni ale nervului axilar ( _C5 - _C6 )

Cauza leziunii sunt luxațiile de umăr, mai rar fracturile colului umărului chirurgical. Se caracterizează prin pareza mușchilor deltoid și teres minor, rezultând o afectare a abducției și rotației externe a umărului. Sensibilitatea se pierde de-a lungul suprafeței exterioare a umărului proximal (lățimea unei palme).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leziuni ale nervului subscapular ( _C4 - _C6 )

Cauzele apariției și disfuncției sunt aceleași ca în cazul deteriorării nervului axilar. Acestea apar ca urmare a parezei mușchilor supraspinos și infraspinos. Sensibilitatea nu este afectată.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leziuni ale nervului musculocutanat ( _C5 - _C7 )

Leziunile izolate sunt rare, mai des nervul musculocutanat este lezat împreună cu alți nervi ai plexului. Acestea provoacă paralizia bicepsului brahial, iar în leziunile superioare - a mușchilor coracobrahial și brahial, ceea ce provoacă slăbiciune în flexia și supinația antebrațului și o ușoară scădere a sensibilității de-a lungul părții radiale a antebrațului.

[ 14 ]

Leziuni ale nervului radial ( _C5 - _C8 )

Leziunile nervului radial sunt cel mai frecvent tip de leziune a nervilor membrelor superioare, apărând ca urmare a plăgilor prin împușcare și a fracturilor închise ale umărului. Tabloul clinic depinde de nivelul leziunii.

• Când nervul este lezat la nivelul treimii superioare a umărului, se detectează paralizia mușchiului triceps brahial (lipsa extensiei antebrațului) și dispariția reflexului din tendonul acestuia. Sensibilitatea se pierde de-a lungul spatelui umărului.
• Când nervul este lezat la nivelul treimii medii a umărului, apare cel mai cunoscut tablou clinic, caracterizat prin pareza extensorilor mâinii („mână căzută”), devine imposibilă extinderea mâinii, falangele principale ale degetelor abduc primul deget, iar supinația este afectată. Sensibilitatea pielii este afectată pe dosul antebrațului și pe jumătatea radială a dosului mâinii (nu întotdeauna cu limite clare), mai des în zona falangelor principale ale primului, celui de-al doilea și jumătății celui de-al treilea deget.

[ 15 ], [ 16 ]

Leziuni ale nervului median

Cauza sunt rănile prin împușcare la umăr, rănile tăiate la nivelul părții distale a suprafeței palmare a antebrațului și pliul încheieturii mâinii.

Când nervul este lezat la nivelul umărului, devine imposibil să se îndoaie încheietura mâinii și degetele, să se strângă pumnul, să se opună arătătorul degetului sau să se încline încheietura mâinii în pronație. Atrofia tenară cu dezvoltare rapidă conferă încheieturii mâinii un aspect particular („labă de maimuță”). Sensibilitatea este afectată de-a lungul jumătății radiale a suprafeței palmare a încheieturii mâinii și a primelor trei degete și jumătate de pe spate - falangele mijlocie și terminală ale degetelor doi și trei. Apar tulburări autonome pronunțate: reacție vasculară a pielii, modificări ale transpirației (de obicei crescute), keratoze, creștere crescută a unghiilor, cauzalgie cu simptom pozitiv de „cârpă udă”: udarea încheieturii mâinii reduce durerea arzătoare.

Când nervul este deteriorat sub ramurile care merg spre pronatori, tabloul clinic se schimbă. Se manifestă doar printr-o încălcare a opoziției primului deget, dar tulburările senzoriale sunt aceleași ca în cazul afectării la nivelul umărului.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leziuni ale nervului ulnar

Se întâlnesc în fracturile condilului humeral, plăgile incizate ale antebrațului și plăgile de la nivelul articulației pumnului mâinii. Nervul ulnar inervează în principal mușchii mici ai mâinii, prin urmare, atunci când este lezat, dispar adducția degetelor 1 și 5, adducția și extinderea degetelor, extensia falangelor unghiale, în special a degetelor 4 și 5, și opoziția degetului 1. Atrofia hipotenară dezvoltată conferă mâinii un aspect caracteristic („mână în gheară”). Sensibilitatea se pierde pe jumătatea ulnară a mâinii, precum și pe un deget și jumătate de pe partea palmară și două degete și jumătate de pe partea dorsală.

Leziuni ale nervului femural

Lezarea nervului femural apare în cazul fracturilor pelvisului și femurului. Lezarea nervului femural provoacă paralizia mușchilor cvadriceps și sartorius; extensia gambei devine imposibilă. Reflexul genunchiului dispare. Sensibilitatea este afectată de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei (nerv femural cutanat anterior) și a suprafeței anterointerne a gambei (nerv subcutanat).

[ 25 ], [ 26 ]

Leziuni ale nervului sciatic ( _L4 - _S3 )

Deteriorarea acestui mare trunchi nervos este posibilă în cazul diverselor leziuni la nivelul pelvisului și șoldului. Acestea sunt răni prin împușcare, răni prin înjunghiere, fracturi, luxații, întinderi și compresii. Tabloul clinic al leziunii constă în simptome de afectare a nervilor tibial și peronier, afectarea acestuia din urmă având manifestări mai pronunțate și fiind întotdeauna în prim-plan. Depistarea simultană a semnelor de disfuncție a nervului tibial indică o leziune a nervului sciatic.

Leziuni ale nervului peronier ( _L4 - _S2 )

Cea mai frecventă cauză a leziunilor izolate ale nervului peronier este traumatismul capului fibulei, acolo unde este cel mai aproape de os. Principalele simptome sunt: căderea piciorului și a marginii sale exterioare („piciorul de cal”); dorsiflexia activă și pronația piciorului sunt imposibile din cauza parezei mușchilor peronieri. Sensibilitatea pielii este absentă de-a lungul suprafeței anterolaterale a treimii inferioare a gambei și pe dosul piciorului.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leziuni ale nervului tibial

Apare în cazul fracturilor tibiei și al altor leziuni mecanice în zona nervului. Oprirea inervației duce la pierderea funcției de flexie a piciorului și a degetelor de la picioare, supinația acestuia. Mersul pe degetele de la picioare devine imposibil. Reflexul lui Ahile dispare. Sensibilitatea este afectată pe suprafața posterioară-exterioară a tibiei, marginea exterioară și întreaga suprafață plantară a piciorului și a degetelor de la picioare.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Principii generale de tratament al leziunilor nervoase ale extremităților

Tratamentul leziunilor nervoase ale membrelor trebuie să fie complex și să înceapă din momentul diagnosticării. Se distinge tratamentul conservator de cel chirurgical. Această diviziune este condiționată, deoarece după intervenția chirurgicală, întregul arsenal de mijloace conservatoare este utilizat pentru a ajuta la restabilirea inervației.

Tratamentul conservator al leziunilor nervoase ale extremităților

Acestea încep cu imobilizarea membrului într-o poziție funcțional avantajoasă, cu excluderea maximă posibilă a efectului gravitației asupra celui lezat, dacă afectarea trunchiului nervos este localizată în partea proximală a membrului (centru scapular, umăr, coapsă). Imobilizarea servește ca mijloc de prevenire a contracturilor în poziție vicioasă. Utilizarea sa este obligatorie, deoarece în cazul leziunilor închise prognosticul și timpul de tratament sunt extrem de dificil de prevăzut. Imobilizarea sub formă de bandaje din gips și țesut moale (șarpe sau praștie) previne, de asemenea, lăsarea membrului. Un membru superior lăsat fără fixare se lasă în jos ca urmare a gravitației, suprasolicitând mușchii, vasele și nervii paralizați, provocând modificări secundare la nivelul acestora. Tracțiunea excesivă poate provoca neurite ale nervilor anterior nelezați.

Stimularea medicamentoasă a sistemului neuromuscular este prescrisă conform următoarei scheme:

• injecții cu monofosfat 1 ml subcutanat și bendazol 0,008 ml oral de 2 ori pe zi timp de 10 zile;
• apoi, timp de 10 zile, pacientul primește injecții cu soluție de metilsulfat de neostigmină 0,06%, 1 ml intramuscular;
• apoi se repetă din nou tratamentul de 10 zile cu monofosfat și microdoze de bendazol.

Tratamentul fiziofuncțional este prescris în paralel. Se începe cu UHF pe zona lezată, apoi se utilizează proceduri fizioterapeutice analgezice (electroforeză cu procaină, DDT, „Luch”, laser). Ulterior, se trece la tratament care vizează prevenirea și rezolvarea procesului cicatricial-adeziv: electroforeză cu iodură de potasiu, fonoforeză cu hialuronidază, parafină, ozokerită, nămol. Galvanizarea longitudinală a trunchiurilor nervoase și stimularea electrică a mușchilor în stare de pareze sunt foarte utile. Aceste proceduri previn degenerarea nervilor și a mușchilor, contracturile și reduc edemul. Utilizarea exercițiilor terapeutice active și pasive, masajul, procedurile cu apă și oxigenarea hiperbarică este obligatorie.

Se știe că regenerarea și creșterea nervilor nu depășesc 1 mm pe zi, așadar procesul de tratament durează luni de zile și necesită perseverență și răbdare atât din partea pacientului, cât și a medicului. Dacă nu există semne clinice și electrofiziologice de ameliorare în decurs de 4-6 luni de tratament, trebuie utilizat tratamentul chirurgical. Dacă tratamentul conservator nu produce rezultate în decurs de 12-18, maxim 24 de luni, nu există nicio speranță de restabilire a funcțiilor nervoase afectate. Este necesară trecerea la metode de tratament ortopedice: transplant muscular, artrodeză într-o poziție funcțional avantajoasă, artroză etc.

Tratamentul chirurgical al leziunilor nervoase ale extremităților

Tratamentul chirurgical al leziunilor nervilor extremităților este indicat în următoarele cazuri.

• În leziunile deschise care permit sutura nervului primar.
• Dacă nu există efect în urma tratamentului conservator, acesta se efectuează timp de 4-6 luni.
• Dacă paralizia se dezvoltă la 3-4 săptămâni după fractură.

În cazul leziunilor deschise ale extremităților, sutura nervoasă primară poate fi efectuată în cazurile în care plaga trebuie suturată strâns după tratamentul chirurgical primar. În caz contrar, tratamentul chirurgical trebuie amânat până la 3 săptămâni sau până la 3 luni sau mai mult. În primul caz, vorbim despre o intervenție timpurie și întârziată, în al doilea - despre una târzie. Dacă se detectează leziuni ale oaselor și vaselor de sânge, atunci trebuie efectuată mai întâi osteosinteza, apoi sutura vaselor și apoi neurorafia.

Sutura primară a nervului se realizează după mobilizarea acestuia, prin tăierea capetelor deteriorate cu o lamă de ras, pregătirea patului, aducere la contact și contactul cu suprafețele „reîmprospătate”. Se folosesc ace atraumatice cu fire subțiri (nr. 00) pentru aplicarea a 4-6 suturi înnodate în spatele epineurului, încercând să se evite compresia nervului și răsucirea acestuia de-a lungul axului. După suturarea plăgii, se aplică o imobilizare gipsată (atelă) într-o poziție care facilitează aducerea capetelor nervului la un loc timp de 3 săptămâni. Pacientul operat urmează o gamă completă de tratament conservator pentru deteriorarea nervilor extremităților.