Leziuni ale ligamentului încrucișat anterior

Timp de câteva decenii, s-au desfășurat lucrări pentru a studia rezultatele tratamentului artroscopic al leziunilor aparatului capsulo-ligamentos al articulației genunchiului.

În ciuda varietății metodelor artroscopice pentru tratarea instabilității posttraumatice anterioare a articulației genunchiului, există încă un procent semnificativ de rezultate nesatisfăcătoare, cele mai importante motive pentru care sunt complicațiile rezultate din erori în etapele de diagnostic, tratament chirurgical și reabilitare a pacienților cu instabilitate posttraumatică anterioară.

Literatura de specialitate acoperă destul de pe larg posibilele complicații după tratamentul artroscopic al instabilității posttraumatice anterioare. Cu toate acestea, s-a acordat puțină atenție analizei cauzelor acestora și metodelor de corectare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Problema tratării pacienților cu patologie a articulației genunchiului rămâne importantă și una dintre cele mai dificile în traumatologie până în prezent. Articulația genunchiului este articulația cea mai frecvent afectată, reprezentând până la 50% din totalul leziunilor articulare și până la 24% din leziunile membrelor inferioare.

Conform diverșilor autori, rupturile ligamentelor încrucișate ale articulației genunchiului apar cu o frecvență de 7,3 până la 62% dintre toate leziunile aparatului capsulo-ligamentos al articulației genunchiului.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostice leziuni ale ligamentului încrucișat anterior

Toți pacienții sunt supuși unui examen clinic și radiologic înainte de operația primară. Se efectuează anamneză, examinare, palpare, testare clinică a afectării structurii articulației genunchiului, radiografie, analize generale de sânge și urină, analize biochimice de sânge și urină. Conform indicațiilor, se efectuează următoarele studii instrumentale: testare pe aparatul CT-1000, CT, RMN, ecografie. Artroscopia diagnostică precede imediat tratamentul chirurgical.

Examinarea pacientului începe cu identificarea plângerilor și colectarea anamnezei. Este important să se determine mecanismul de afectare a aparatului ligamentos al articulației genunchiului și să se colecteze informații despre operațiile anterioare la nivelul articulației genunchiului. În continuare, se efectuează examinarea, palparea, se măsoară circumferința articulației, se determină amplitudinea mișcărilor pasive și active și, de asemenea, se utilizează pe scară largă tabelele de testare cu chestionar Lysholm pentru sportivi și scala de 100 de puncte elaborată la Institutul Central de Traumatologie și Ortopedie pentru pacienții cu solicitări fizice mai mici.

Funcțiile extremităților inferioare sunt evaluate pe baza următorilor parametri: plângeri de instabilitate în articulație, capacitatea de a elimina activ deplasarea patologică impusă pasiv a tibiei, capacitatea de susținere, șchiopătarea, îndeplinirea sarcinilor motorii speciale, forța maximă a mușchilor periarticulari în timpul muncii prelungite, hipotrofia mușchilor coapsei, tonusul muscular, plângeri de durere în articulație, prezența sinovitei, conformitatea capacităților motorii cu nivelul aspirațiilor funcționale.

Fiecare semn este evaluat pe o scală de 5 puncte: 5 puncte - fără modificări patologice, compensare a funcțiilor; 4-3 puncte - modificări moderate, subcompensare; 2-0 puncte - modificări pronunțate, decompensare.

Evaluarea rezultatelor tratamentului include trei grade: bun (mai mult de 77 de puncte), satisfăcător (67-76 de puncte) și nesatisfăcător (mai puțin de 66 de puncte).

Unul dintre criteriile pentru evaluarea subiectivă a rezultatelor tratamentului este propria evaluare a stării sale funcționale. Condiția pentru un rezultat bun este restabilirea performanței funcționale. Fără aceasta, rezultatele tratamentului sunt considerate satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare.

În timpul examenului clinic, se evaluează amplitudinea mișcărilor și se efectuează teste de stabilitate. Este întotdeauna important să se excludă semnul sertarului anterior.

Pacienții se plâng de durere și/sau o senzație de instabilitate la nivelul articulației. Durerea poate fi cauzată de instabilitatea în sine sau de leziunile asociate cartilajului sau meniscului. Unii pacienți nu își pot aminti leziunea anterioară, devenind conștienți brusc de articulația genunchiului luni sau ani mai târziu. Pacienții rareori descriu articulația genunchiului ca fiind instabilă. De obicei, aceștia descriu incertitudine, slăbire și incapacitatea de a controla mișcarea în articulația lezată.

Crepitația sub patela este caracteristică datorită unei încălcări a biomecanicii articulației patelofemurale.

Adesea, simptomele secundare devin dominante: revărsat articular cronic, modificări degenerative ale articulației sau chist Baker.

Starea structurilor de stabilizare activă-dinamică, atât înainte, cât și după operație, este, de asemenea, considerată importantă. Acest lucru se datorează obținerii unui efect de stabilizare suficient de fiabil datorită mușchilor periarticulari.

O mare importanță este acordată indicatorului forței musculare.

Pentru diagnosticarea instabilității anterioare și evaluarea rezultatelor pe termen lung ale tratamentului acesteia, se utilizează cele mai informative teste: simptomul „sertarului” anterior în poziția neutră a tibiei, testul de abducție, testul de adducție și testul Lachman.

Un indicator important al stării funcționale este capacitatea de a elimina activ deplasarea patologică impusă pasiv a tibiei față de coapsă.

Dintre sarcinile motorii speciale folosim mersul, alergatul, săritul, urcatul scărilor, genuflexiuni etc.

Este imperativ să se țină cont de rezistența mușchilor periarticulari în timpul muncii pe termen lung.

Complexul de testare pasivă include simptomul „sertarului” anterior în trei poziții ale tibiei, teste de abducție și adducție la 0 și 20° de flexie în articulație, un test de recurvare și un test de schimbare laterală a punctului de sprijin, testul Lachman-Trillat și măsurarea rotației patologice a tibiei.

Complexul de testare activă include un test activ anterior de „sertar” în trei poziții ale gambei, teste active de abducție și adducție la flexie de 0 și 20° în articulație și un test Lachman activ.

Pentru a determina lezarea sau insuficiența ligamentului încrucișat anterior, se utilizează simptomul anterior de „sertar” - deplasarea pasivă a tibiei (translație anterioară), de asemenea, cu diferite poziții de flexie a tibiei. Se recomandă concentrarea asupra uneia dintre cele mai acceptate, conform literaturii de specialitate, gradații ale acestui simptom: gradul I (+) - 6-10 mm, gradul II (++) - 11-15 mm, gradul III (+++) - mai mult de 15 mm.

În plus, simptomul sertarului anterior trebuie evaluat cu diferite poziții de rotație ale tibiei - 30°, rotație externă sau internă.

Semnul Lachman este recunoscut ca fiind cel mai patognomonic test pentru detectarea deteriorării ligamentului încrucișat anterior sau a grefei sale. Se crede că oferă cele mai multe informații despre starea ligamentului încrucișat anterior în leziunile acute ale ligamentului încrucișat anterior, deoarece atunci când este efectuat, nu există aproape nicio rezistență musculară la translația anteroposterioră (deplasarea) tibiei, precum și în instabilitatea cronică a ligamentului încrucișat anterior.

Testul Lachman se efectuează în decubit dorsal. Testul Lachman este evaluat pe baza magnitudinii deplasării anterioare a tibiei față de femur. Unii autori utilizează următoarele gradații: Gradul I (+) - 5 mm (3-6 mm), Gradul II (++) - 8 mm (5-9 mm), Gradul III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Gradul IV (++++) - 18 mm (până la 20 mm). În efortul de a unifica sistemul de evaluare, folosim o gradație în trei etape, similară cu cea descrisă anterior pentru simptomul de „sertar” anterior.

Simptomul modificării punctului de rotație sau simptomul subluxației dinamice anterioare a tibiei (testul de deplasare a pivotului) este, de asemenea, considerat un simptom patognomonic pentru deteriorarea ligamentului încrucișat anterior; într-o măsură mai mică, este caracteristic unei combinații cu o ruptură a structurilor ligamentoase laterale interne.

Testul se efectuează în decubit dorsal, mușchii picioarelor trebuie să fie relaxați. O mână prinde piciorul și rotește tibia spre interior, cealaltă se află în zona condilului femural lateral. Prin flexia lentă a articulației genunchiului la 140-150°, mâna simte apariția subluxației anterioare a tibiei, care este eliminată prin flexie ulterioară.

Testul de pivot shift pe Macintosh se efectuează într-o poziție similară a pacientului. Rotația internă a tibiei se efectuează cu o mână, iar deviația în valgus cu cealaltă. La un test pozitiv, partea laterală a suprafeței articulare a tibiei (platoul exterior) este deplasată înainte, cu flexia lentă a genunchiului la 30-40°, aceasta fiind deplasată înapoi. Deși testul de pivot shift este considerat patognomonic pentru deficiența ligamentului încrucișat anterior, acesta poate fi negativ în caz de leziuni ale tractului iliotibial (ITT), ruptură longitudinală completă a meniscului medial sau lateral cu dislocarea corpului său (ruptură de tip „mâner de stropitoare”), proces degenerativ pronunțat în partea laterală a articulației, hipertrofie a tuberculilor eminenței intercondiliene a tibiei etc.

Testul Lachmann activ poate fi utilizat atât în timpul examenului clinic, cât și în timpul examenului radiografic. În cazul leziunii ligamentului încrucișat anterior, deplasarea anterioară a tibiei atinge 3-6 mm. Testarea se efectuează în decubit dorsal, cu picioarele complet extinse. O mână se plasează sub coapsa membrului examinat, îndoind-o la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 20°, iar articulația celuilalt picior se prinde cu mâna astfel încât coapsa membrului examinat să se așeze pe antebrațul examinatorului. Cealaltă mână se plasează pe suprafața anterioară a articulației gleznei pacientului, călcâiul acestuia fiind apăsat pe masă. Apoi, pacientului i se cere să încordeze mușchiul cvadriceps al coapsei și să monitorizeze cu atenție mișcarea tuberozității tibiale înainte. Dacă aceasta este deplasată cu mai mult de 3 mm, simptomul este considerat pozitiv, ceea ce indică o leziune a ligamentului încrucișat anterior. Pentru a determina starea stabilizatorilor mediali și laterali ai articulației, se poate efectua un test similar cu rotația internă și externă a tibiei.

Radiografie

Radiografia se efectuează folosind metoda general acceptată în două proiecții standard; se efectuează și radiografii funcționale.

La evaluarea imaginilor se iau în considerare poziția rotulei, unghiul tibiofemural, convexitatea platoului tibial lateral, concavitatea platoului medial și poziția dorsală a peroneului în raport cu tibia.

Radiografiile ne permit să evaluăm starea generală a articulației genunchiului, să identificăm modificările degenerative, să determinăm starea oaselor, tipul și poziția structurilor metalice, locația tunelurilor și expansiunea acestora după tratamentul chirurgical.

Experiența medicului este de mare importanță, deoarece evaluarea imaginilor obținute este destul de subiectivă.

Radiografiile laterale trebuie efectuate la flexie de 45° în articulație pentru a evalua corect relația dintre tibie și patela. Pentru a evalua obiectiv rotația tibiei, este necesară suprapunerea condililor lateral și medial ai tibiei. De asemenea, se evaluează înălțimea patelei.

Extensia insuficientă este mai ușor de diagnosticat în proiecția laterală, cu pacientul în decubit dorsal cu piciorul în pronație.

Pentru a determina axa membrului, sunt necesare radiografii suplimentare în proiecție directă pe casete lungi, cu pacientul în picioare, deoarece există abateri de la normă în artroza deformantă. Axa anatomică a membrului, determinată de orientarea longitudinală a coapsei față de cea a tibiei, este în medie de 50-80°. Acesta este cel mai important punct în cursul tratamentului chirurgical ulterior (osteotomie corectivă, artroplastie, endoproteză).

Gradul de deplasare a tibiei față de femur în direcțiile anteroposterior și medial-lateral se determină folosind radiografii funcționale cu sarcină.

În instabilitatea anterioară cronică a articulației genunchiului, se observă semne radiografice caracteristice: îngustarea fosei intercondiliene, îngustarea spațiului articular, prezența osteofitelor periferice pe tibie, polii superiori și inferiori ai patelei, adâncirea șanțului menisc anterior pe condilul lateral al femurului, hipertrofia și acuitatea tuberculului eminenței intercondiliene.

Radiografia laterală indică foarte des cauza limitării mișcării. Radiografia laterală la extensie maximă poate indica o extensie insuficientă, evaluând în același timp poziția tunelului tibial față de arcada intercondiliană, care apare ca o îngroșare liniară (linia Blumensaat).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tomografie computerizată

Tomografia computerizată (CT) nu este considerată o examinare de rutină. CT se efectuează la pacienți atunci când alte tipuri de examinare sunt insuficient informative, în special în cazul fracturilor prin compresie ale condililor tibiali.

Tomografia computerizată este utilă pentru vizualizarea leziunilor osoase și osteocondrale. Tomografia computerizată permite diverse teste dinamice cu flexia genunchiului la diferite unghiuri.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Pentru măsurarea deplasării anteroposterior a tibiei se utilizează dispozitivul KT-1000.

Dispozitivul KT-1000 este un artrometru, constând dintr-un dispozitiv propriu-zis pentru măsurarea deplasării anteroposterior a tibiei față de femur și suporturi pentru treimile inferioare ale coapselor și picioarelor. Dispozitivul este atașat la tibie cu ajutorul unor benzi Velcro, iar platforma senzorului existentă apasă rotula pe suprafața anterioară a femurului. În acest caz, spațiul articular trebuie să coincidă cu linia de pe dispozitiv. Membrul inferior situat pe suporturi este îndoit la articulația genunchiului cu un unghi de 15-30° pentru a măsura deplasarea anterioară a tibiei și cu un unghi de 70° pentru a măsura deplasarea posterioară a tibiei față de femur.

Mai întâi, se testează articulația genunchiului lezat. Pentru a măsura deplasarea anterioară a tibiei, medicul trage mânerul situat în partea antero-superioară a dispozitivului spre el și încearcă să efectueze o deplasare anterioară a tibiei ținând pernuța senzorială pe patelă. În acest caz, se aplică o forță de 6, 8 și 12 kg, care este controlată prin semnale sonore. Cu fiecare semnal sonor, medicul notează deviația săgeții de pe cântar și înregistrează citirile dispozitivului. Deplasarea tibiei față de femur este exprimată în milimetri. Apoi, medicul testează deplasarea posterioară a tibiei prin îndoirea acesteia la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 70° și încearcă să deplaseze tibia înapoi folosind mânerul dispozitivului. Semnalul sonor care apare atunci când săgeata este deviată indică magnitudinea deplasării posterioare a tibiei față de femur.

Teste similare sunt efectuate pe articulația genunchiului sănătoasă. Datele corespunzătoare obținute de la articulațiile genunchiului sănătoase și deteriorate sunt apoi comparate și scăzute. Această diferență arată valoarea deplasării anterioare a tibiei față de femur sub o sarcină de 6, 8 și 12 kg.

Deplasarea anterioară se determină la un unghi de flexie de 30° al tibiei.

Dacă se detectează o diferență în magnitudinea deplasării anterioare la 67H și 89H a articulațiilor afectate și sănătoase de peste 2 mm, se suspectează o ruptură a ligamentului încrucișat anterior.

Există anumite principii de testare instrumentală pentru instabilitatea articulației genunchiului. Trebuie luați în considerare următorii parametri: gradul de rigiditate al fixării membrului cu curele, amplasarea senzorilor senzoriali pe articulație, relaxarea completă a mușchilor piciorului, amplasarea artrometrului în raport cu spațiul articular, gradul de rotație al gambei, greutatea piciorului, unghiul de flexie în articulația genunchiului.

În perioada acută după accidentare, utilizarea unui artrometru este inadecvată, deoarece este imposibilă relaxarea completă a mușchilor periarticulari. Este necesar să se aleagă corect poziția neutră a tibiei, ținând cont de faptul că odată cu deplasarea anterioară a tibiei, are loc rotația internă, iar odată cu deplasarea posterioară - externă. În caz contrar, valoarea translației anteroposterior va fi mai mică decât valoarea reală. Pentru a obține valoarea maximă a deplasării patologice a tibiei, este necesar să se permită și rotația liberă a acesteia.

Gradul de translație depinde de magnitudinea forței aplicate, de punctul de atracție și de direcția acesteia.

Utilizarea suporturilor pentru picioare nu ar trebui să limiteze rotația gambei. Este necesar ca senzorii să fie poziționați strict orientați spre spațiul articular, deoarece dacă sunt deplasați distal, citirile vor fi mai mici decât valoarea reală, dacă sunt deplasați proximal - mai mult.

O condiție obligatorie pentru o evaluare obiectivă este fixarea rotulei în șanțul intercondilar. Pentru a realiza acest lucru, este necesar să se acorde tibiei un unghi de flexie în articulație de aproximativ 25-30°. În cazul subluxațiilor congenitale și posttraumatice ale rotulei, unghiul de flexie este crescut la 40°. În caz de instabilitate anterioară, unghiul de flexie în articulație este de 30°, în caz de instabilitate posterioară - 90°.

Două semnale audio însoțesc testul: primul la o sarcină de 67N, al doilea la 89N. Uneori, este necesară o forță mai mare pentru a determina o ruptură a ligamentului încrucișat anterior.

În mod normal, diferența dintre cele două membre la testarea deplasării anteroposterior nu depășește 2 mm; uneori o valoare mai mică de 3 mm este indicată ca limită normală.

Se ia în considerare indicele de complianță anterioară, adică diferența dintre deplasarea la 67N și 89N. De asemenea, această valoare nu ar trebui să depășească în mod normal 2 mm.

Dacă deplasarea este mai mare de 2 mm, putem vorbi despre o ruptură a ligamentului încrucișat anterior (grefă de ligament încrucișat anterior).

De asemenea, trebuie menționat că în caz de instabilitate a ambelor articulații ale genunchiului sau hipermobilitate, utilizarea artrometrului KT-1000 nu este recomandabilă.

În concluzie, trebuie spus că atunci când se utilizează acest artrometru, există cu siguranță un element de subiectivitate, care depinde de o serie de parametri, inclusiv de cercetător. Prin urmare, examinarea pacienților ar trebui efectuată (pe cât posibil) de către un singur medic.

Cu ajutorul CT-1000 este posibilă constatarea doar a deplasării anteroposterior a tibiei față de femur, în timp ce instabilitatea laterală nu este înregistrată.

Imagistica prin rezonanță magnetică

RMN-ul este cea mai informativă dintre metodele de cercetare neinvazive, permițând vizualizarea atât a structurilor osoase, cât și a celor din țesuturile moi ale articulației genunchiului.

Un ligament încrucișat anterior sănătos ar trebui să apară cu intensitate scăzută pe toate imaginile. Comparativ cu ligamentul încrucișat posterior, care este mai dens, ligamentul încrucișat anterior poate fi ușor neomogen. Din cauza orientării sale oblice, mulți preferă să utilizeze imagini coronale oblice. Dacă ligamentul încrucișat anterior este rupt, RMN-ul poate vizualiza locul leziunii.

Ligamentul încrucișat anterior este bine vizualizat pe secțiuni laterale în timpul extensiei și rotației externe a tibiei. Ligamentul încrucișat anterior este mai strălucitor decât ligamentul încrucișat posterior, fibrele ligamentului încrucișat anterior fiind răsucite. Absența continuității fibrelor sau orientarea lor haotică indică o ruptură a ligamentului.

O ruptură completă a ligamentului încrucișat anterior este diagnosticată mai mult prin semne indirecte: deplasarea anterioară a tibiei, înclinarea posterioară excesivă a ligamentului încrucișat posterior, conturul ondulat al ligamentului încrucișat anterior.

Examinare cu ultrasunete

Avantajele ecografiei sunt costul redus, siguranța, viteza și imaginile extrem de informative ale țesuturilor moi.

Ecografia permite studierea stării țesuturilor moi ale articulației genunchiului, a suprafeței osului și cartilajului prin ecogenitatea structurii, precum și determinarea edemului tisular, a acumulării de lichid în cavitatea articulară sau a formațiunilor periarticulare prin scăderea ecogenității. Ecografia este utilizată pentru a detecta deteriorarea meniscului articulației genunchiului, a ligamentelor colaterale, a structurilor țesuturilor moi care înconjoară articulația genunchiului.

Artroscopie

În artroscopia diagnostică, autorii utilizează abordări standard: anterolaterală, anteromedială și laterală patelară superioară.

Examinarea artroscopică a ligamentului încrucișat anterior include evaluarea aspectului ligamentului încrucișat anterior, integritatea membranei sinoviale proprii ligamentului, orientarea fibrelor de colagen nu numai la locul de inserție tibială a ligamentului, ci și pe lungimea acestuia, în special la locul inserției femurale. Dacă în cazurile de deteriorare a ligamentului încrucișat anterior pe lungimea sa și la locul de inserție tibială cu un fragment osos rupt, diagnosticul artroscopic nu prezintă nicio dificultate deosebită, atunci diagnosticul leziunilor intrasinoviale (intrastruncale) recente și vechi ale ligamentului încrucișat anterior prezintă mari dificultăți. Acest lucru se datorează faptului că, la prima vedere, ligamentul încrucișat anterior pare a fi intact: membrana sinovială este intactă, palparea ligamentului încrucișat anterior cu un cârlig artroscopic arată prezența unei structuri și grosimi complete a ligamentului, simptomul artroscopic al „sertarului” anterior arată o tensiune suficientă a fibrelor ligamentului. Totuși, o examinare mai atentă a rețelei capilare din părțile mijlocii și femurale ale ligamentului, precum și deschiderea membranei sinoviale a ligamentului, permite determinarea deteriorării fibrelor ligamentului și a prezenței hemoragiilor sau a țesutului cicatricial. Un semn secundar al unei leziuni intrasinoviale vechi a ligamentului încrucișat anterior este hipertrofia țesutului sinovial și adipos de pe partea femurală a ligamentului încrucișat posterior și bolta incisurii intercondiliene a femurului (simptomul „creșterii țesutului”).

Uneori, doar artroscopic este posibil să se înregistreze următoarele tipuri de leziuni ale ligamentului încrucișat anterior:

• leziune a ligamentului încrucișat anterior la locul de inserție femurală cu sau fără formarea unui bont;
• leziune intrasinovială a ligamentului încrucișat anterior;
• leziune a ligamentului încrucișat anterior;
• în cazuri rare - leziuni ale ligamentului încrucișat anterior în zona eminenței intercondiliene cu ruptura unui fragment osos.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratament leziuni ale ligamentului încrucișat anterior

În forma compensată de instabilitate anterioară a articulației genunchiului, tratamentul constă în imobilizare urmată de restabilirea mobilității articulare și a funcțiilor stabilizatorilor activi (mușchi).

În formele subcompensate și decompensate de instabilitate anterioară, este necesară o intervenție chirurgicală care vizează restabilirea integrității stabilizatorilor în principal statici. Complexul de tratament include în mod necesar tratament funcțional pentru întărirea stabilizatorilor activi.

De asemenea, trebuie menționat că, în urma măsurilor de tratament, în principal în cazul instabilității anteromediale, sunt posibile tranziții de la forma subcompensată la cea compensată, deoarece această regiune anatomică are cel mai mare număr de stabilizatori secundari, ceea ce are un efect benefic asupra rezultatului tratamentului.

Managementul pacienților cu instabilitate anterioară a articulației genunchiului depinde de mulți factori: vârsta, tipul de activitate profesională, nivelul de antrenament sportiv, leziunile intraarticulare concomitente, gradul de instabilitate, riscul de re-accidentare, timpul trecut de la accidentare. În primul rând, reconstrucția plastică a ligamentului încrucișat anterior în caz de ruptură este indicată sportivilor profesioniști, în special cu leziuni concomitente ale altor structuri ale articulației genunchiului. Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este recomandată și pentru instabilitatea cronică a articulației genunchiului.

Indicațiile pentru stabilizarea statică artroscopică anterioară sunt formele și tipurile primare și recurente, subcompensate și decompensate, de instabilitate anteromedială (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) și anterolaterală (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) și incapacitatea de a compensa patologia cu metode de tratament conservatoare.

Decizia privind reconstrucția plastică a ligamentului încrucișat anterior la pacienții cu vârsta peste 50 de ani se ia în funcție de vârsta și nivelul de activitate fizică al pacientului, de gradul de artroză deformantă. Chirurgia plastică a ligamentului încrucișat anterior este recomandată în caz de limitare severă a activității fizice din cauza instabilității articulației genunchiului.

În fiecare caz în parte, decizia privind tratamentul chirurgical se ia ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului.

Următoarele afecțiuni și boli sunt considerate contraindicații pentru stabilizarea statică:

• prezența gonartrozei de gradul III-IV;
• hipotrofie severă a mușchilor coapsei;
• contractură articulară;
• perioada de după accidentare este mai mare de 3 zile și mai mică de 3 săptămâni;
• boli infecțioase;
• osteoporoză;
• tromboza vaselor membrelor inferioare.

În etapa de determinare a indicațiilor și contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical al instabilității posttraumatice anterioare, apare uneori o dilemă. Pe de o parte, consecințele instabilității cronice (hipotrofia mușchilor coapsei, artroza deformantă) devin contraindicații pentru efectuarea stabilizării statice, iar stabilizarea artroscopică folosind transplanturi cu blocuri osoase duce la o creștere a încărcării cartilajului articular (ca o consecință - la progresia artrozei deformante). Pe de altă parte, metodele conservatoare nu oferă un efect stabilizator suficient, ceea ce contribuie, de asemenea, la dezvoltarea artrozei deformante.

Uneori se recomandă amânarea operației până când amplitudinea mișcărilor articulației genunchiului crește, ceea ce poate dura 2-3 săptămâni. Amânarea operației în faza acută duce la o reducere a complicațiilor în timpul măsurilor de reabilitare asociate cu restabilirea amplitudinii mișcărilor articulației genunchiului după tratamentul chirurgical.

Selectarea autogrefei și a metodei de fixare

Cele mai frecvent utilizate autogrefe pentru reconstrucția ligamentului încrucișat anterior sunt tendonul rotulian, tendonul semimembranos și tendonul grației, iar în cazuri rare, tendonul lui Ahile și tendonul cvadricepsului. Treimea centrală a tendonului rotulian cu două blocuri osoase rămâne cea mai frecventă autogrefă pentru reconstrucția ligamentului încrucișat anterior la sportivi. Tendonul cvadricepsului cu un bloc osos sau fără bloc osos este din ce în ce mai mult utilizat ca autogrefă pentru înlocuirea ligamentului încrucișat anterior. Cel mai frecvent utilizat automaterial pentru transplantul de ligament încrucișat anterior la CITO este treimea centrală a tendonului rotulian. Această grefă are două blocuri osoase (din rotulă și tuberozitatea tibială) pentru a asigura o fixare rigidă primară fiabilă, ceea ce facilitează încărcarea timpurie.

Avantajele autogrefei de tendon patelar sunt următoarele.

• În mod normal, lățimea ligamentului patelar permite colectarea unei autogrefe de orice lățime și grosime necesare. De obicei, grefa are o lățime de 8-10 mm, dar uneori, în cazurile de reconstrucții repetate, lățimea necesară poate ajunge la 12 mm.
• Ligamentul rotulian este întotdeauna disponibil ca automaterial și prezintă variații anatomice minore. Acest lucru permite recoltarea unui automaterial simplu din punct de vedere tehnic în orice moment.
• Blocurile osoase permit fixarea fermă a grefei, de exemplu prin intermediul șuruburilor de interferență, înșurubate între blocul osos și peretele tunelului osos. Această metodă oferă o fixare primară foarte ridicată.

Utilizarea unei autogrefe din tendoanele mușchilor semitendinos și grație, conform unor autori, crește rotația externă patologică a tibiei cu 12%. Succesul reconstrucției ligamentului încrucișat anterior depinde semnificativ de remodelarea biologică a transplantului.

Din cauza îndepărtării unei fâșii de ligament cu blocuri osoase de la nivelul patelei și tuberozității tibiale, această zonă devine dureroasă. Deși defectul osos poate fi închis cu os spongios, nu este întotdeauna posibilă închiderea adecvată a defectului cu țesuturi moi, mai ales dacă leziunea primară a cauzat formarea de cicatrici în jurul tendonului.

Întrucât blocul osos este prelevat din tuberozitatea tibială, care este importantă pentru susținerea genunchiului, unii pacienți (luptători, artiști, preoți etc.) se pot plânge de durere în timpul solicitării directe asupra articulației genunchiului sau de incapacitatea de a susține genunchiul. Există observații în care pacientul nu se plânge de instabilitate a articulației genunchiului și de funcționare insuficientă a membrelor după operație, dar din cauza acestei complicații este forțat să renunțe sau să își limiteze activitatea profesională obișnuită. Prin urmare, un rezultat bun se bazează nu doar pe stabilitate.

În clinica de traumatologie sportivă și de balet a Institutului Central de Traumatologie și Ortopedie, se preferă utilizarea autogrefelor din ligamentul rotulian cu două blocuri osoase și fixarea acestora cu șuruburi de interferență.

Stabilizarea statică anterioară a articulației genunchiului cu o autogrefă liberă din ligamentul rotulian se efectuează în urma artroscopiei diagnostice pentru a determina amploarea și tipurile de intervenție.

Autogrefa este de obicei prelevată de la membrul ipsilateral pentru a păstra membrul contralateral ca suport. Mai întâi, se prelevează un bloc osos de la tuberozitatea tibială, apoi de la patelă. Unul dintre blocurile osoase trebuie să fie suficient de mare pentru a fi fixat în tunelul femural.

Pentru a reduce probabilitatea de despicare a blocului osos și cantitatea de deteriorare a locului donator, se recoltează fragmente osoase autogrefate de formă trapezoidală; un astfel de bloc osos este mai ușor de prelucrat cu un clește de sertizat, ceea ce conferă grefei o formă rotunjită, reducând în același timp riscul de fractură patelară.

O astfel de autogrefă este mai ușor de instalat în tunelurile intraosoase. Autogrefa este mai întâi tăiată din tuberozitatea tibială, apoi din rotulă.

Folosind compresia artroscopică, blocurile osoase capătă o formă rotunjită.

Simultan cu pregătirea autogrefei se determină poziția optimă (izometrică) a tunelului tibial. În acest scop se utilizează un sistem stereoscopic special (unghiul sistemului stereoscopic este de 5,5°). Tunelul se centrează, concentrându-se pe partea tibială rămasă a ligamentului încrucișat anterior, iar dacă acesta lipsește, pe zona dintre tuberculii eminenței intercondiliene sau la 1-2 mm în spatele acestora.

Diametrul său variază în funcție de dimensiunea autotransplantului (trebuie să fie cu 1 mm mai mare decât diametrul transplantului). Un burghiu de un anumit diametru este utilizat pentru a forma un tunel intraosos (strict de-a lungul spiței, altfel canalul se va lărgi). Articulația este spălată bine pentru a îndepărta așchiile osoase. O răzătoare artroscopică este utilizată pentru a netezi marginea ieșirii din canalul tibial.

În etapa următoare, se utilizează un burghiu pentru a determina punctul de inserție femurală pe condilul femural lateral (5-7 mm de marginea posterioară) pentru articulația genunchiului drept la ora 11. În reconstrucțiile de revizie, se utilizează de obicei canalul „vechi” cu variații minore ale poziției sale. Folosind un burghiu canulat, se găurește canalul femural; adâncimea acestuia nu trebuie să depășească 3 cm. După terminarea găurii canalului, marginile canalului femural sunt prelucrate folosind o răzătoare artroscopică.

În unele cazuri, se efectuează chirurgie plastică a crestăturii intercondiliene (arc gotic, rampă a crestăturii intercondiliene).

Înainte de introducerea autogrefei în tunelurile osoase, toate fragmentele oso-cartilaginoase sunt îndepărtate din cavitatea articulară folosind o clemă artroscopică și clătind bine articulația.

Grefa suturată este introdusă în tunelurile intraosoase și fixată în tunelul femural cu un șurub de interferență.

După fixarea capătului femural al transplantului, articulația este spălată cu antiseptice pentru a preveni complicațiile purulente.

Apoi, membrul inferior operat este complet extins și fixat în canalul tibial, în mod obligatoriu cu extensia completă a articulației genunchiului. Filetele sunt trase de-a lungul axei canalului, artroscopul este introdus în portalul tibial inferior, punctul și direcția de fixare cu un șurub sunt determinate folosind un ac de tricotat (dacă țesutul osos din această zonă este dur, se introduce o sabie). La înșurubarea șurubului, deplasarea blocului osos este monitorizată în funcție de poziția și tensiunea filetelor, astfel încât acesta să nu fie împins din canal în cavitatea articulară. În etapa următoare, folosind un artroscop, se vizualizează dacă blocul osos iese în articulație datorită deplasării sale de-a lungul axei canalului la strângerea șurubului (prin urmare, este mai bine să se utilizeze un șurub auto-strângător), apoi folosind un artroscop, se evaluează gradul de aderență al blocului osos la peretele tunelului osos, după care șurubul este strâns complet.

Dacă lungimea inițială a autogrefei cu blocuri osoase depășește 10 cm, există o probabilitate mare ca blocul osos să iasă din canalul tibial.

Pentru a evita durerea în articulația patelofemurală în perioada postoperatorie, partea proeminentă a blocului osos este mușcată după fixare.

Înainte de închiderea cu țesuturi moi, marginile și colțurile osoase proeminente ascuțite sunt netezite cu o răzătoare, iar apoi țesuturile moi sunt suturate.

Apoi, examinați cu atenție zona șurubului tibial pentru a depista eventuale sângerări; dacă este necesar, efectuați o hemostază completă prin coagulare.

Imaginile cu raze X de control în două proiecții sunt realizate direct în sala de operație.

Rănile sunt suturate strâns în straturi; nu se recomandă instalarea drenajului, deoarece devine un punct de intrare pentru infecție; dacă este necesar (apariția revărsatului în articulație), se efectuează o puncție articulară a doua zi.

Pe membrul operat se aplică o orteză postoperatorie cu blocare la 0-180°.

După operație, se aplică un sistem rece pe articulație, ceea ce reduce semnificativ numărul de complicații precum edemul paraarticular și revărsatul articular.

Pentru prima dată în Rusia, Institutul Central de Traumatologie și Ortopedie a început să utilizeze o metodă mai universală de fixare a autogrefelor cu știfturi Rigidfix cu acid polilactic și șurub de interferență Mi-La-Gro de ultimă generație pentru grefe cu blocuri osoase. Universalitatea metodei constă în aplicarea sa atât la grefele de țesut moale, cât și la grefele cu blocuri osoase. Avantajele metodei sunt absența riscului de deteriorare a părții de țesut moale a autogrefei cu blocuri osoase în momentul fixării, fixarea rigidă și absența problemelor la scoaterea știfturilor de fixare din cauza resorbției acestora. Rigiditatea fixării primare și fixarea strânsă a blocurilor osoase ale grefei sunt asigurate de umflarea știfturilor și de compresia rezultată.