Detașarea retinei - tratament preventiv

Lacrimi retiniene

Când condițiile sunt favorabile dezlipirii de retină, orice ruptură este considerată periculoasă, dar unele sunt deosebit de periculoase. Principalele criterii de selecție a pacienților pentru tratament preventiv sunt: tipul de ruptură, alte caracteristici.

Tipul de pauză

• Rupturile sunt mai periculoase decât găurile deoarece sunt însoțite de tracțiune vitreoretinală dinamică.
• Rupturile mari sunt mai periculoase decât cele mici din cauza accesului crescut la spațiul subretinian.
• Rupturile simptomatice sunt mai periculoase decât cele depistate întâmplător, deoarece sunt însoțite de tracțiune vitreoretiniană dinamică.
• Rupturile retiniene superioare sunt mai periculoase decât cele inferioare, deoarece lichidul retinian se poate mișca mai repede.
• Rupturile ecuatoriale sunt mai periculoase decât cele din zona liniei zimțate și sunt adesea complicate de dezlipirea de retină.
• Dezlipirea de retină subclinică implică o ruptură înconjurată de o cantitate foarte mică de SRH. În unele cazuri, SRH se poate răspândi, iar dezlipirea de retină devine „clinică” într-un timp foarte scurt.
• Pigmentarea din jurul rupturii indică faptul că procesul durează de mult timp, cu un risc scăzut de a dezvolta dezlipirea de retină.

Alte caracteristici

1. Afachia este un factor de risc pentru dezlipirea de retină, mai ales dacă a existat o pierdere a vitrosului în timpul intervenției chirurgicale. Deși relativ sigure, micile găuri rotunde periferice după operația de cataractă pot provoca în unele cazuri dezlipirea de retină.
2. Miopia este principalul factor de risc pentru dezlipirea de retină. Rupturile miopice necesită o monitorizare mai atentă decât cele non-miopice.
3. Ochiul unic cu ruptura trebuie monitorizat cu atenție, mai ales dacă cauza pierderii vederii la celălalt ochi a fost dezlipirea de retină.
4. Ereditatea joacă uneori un rol; pacienții cu rupturi sau modificări degenerative, în a căror familie există cazuri de dezlipire de retină, trebuie observați cu atenție deosebită.
5. Bolile sistemice cu risc crescut de dezlipire de retină includ sindromul Marfan, sindromul Stickler și sindromul Ehlers-Danlos. Acești pacienți au un prognostic slab pentru dezvoltarea dezlipirii de retină, așadar tratamentul profilactic este indicat pentru orice rupturi sau distrofii.

Exemple clinice

• În cazul rupturilor ecuatoriale extinse în formă de U, însoțite de dezlipire de retină subclinică și localizate în cadranul temporal superior, tratamentul profilactic este indicat fără întârziere, deoarece riscul de progresie către dezlipire clinică de retină este foarte mare. Ruptura este localizată în cadranul temporal superior, astfel încât este posibilă scurgerea precoce a SRH în regiunea maculară;
• la ochii cu dezlipire postieră acută, simptomatică de vitros, rupturile extinse în formă de U în cadranul superotemporal necesită tratament imediat din cauza riscului ridicat de progresie către dezlipire clinică de retină;
• în cazul unei rupturi cu o „capă” care traversează vasul, tratamentul este indicat datorită faptului că tracțiunea vitreoretiniană dinamică constantă a vasului care traversează poate duce la hemoragii vitroase recurente;
• O ruptură cu un „capac” liber flotant în cadranul inferotemporal, detectată întâmplător, este destul de sigură, deoarece nu există tracțiune vitreoretiniană. În absența altor factori de risc, tratamentul profilactic nu este necesar;
• O ruptură în formă de U în partea inferioară, precum și o ruptură înconjurată de pigment, descoperită întâmplător, sunt clasificate drept modificări pe termen lung cu risc scăzut;
• Retinoschizisul degenerativ, chiar dacă există rupturi în ambele straturi, nu necesită tratament. Deși această modificare este un defect profund al retinei senzoriale, lichidul din cavitatea „schizis” este de obicei vâscos și rareori se deplasează în spațiul subretinian;
• Două mici găuri asimptomatice în apropierea liniei zimțate nu necesită tratament; riscul de dezlipire de retină este extrem de scăzut, deoarece sunt situate la baza vitrosului. Astfel de modificări se găsesc la aproximativ 5% din populația lumii;
• Micile găuri din stratul interior al retinoschizisului prezintă, de asemenea, un risc extrem de scăzut de dezlipire de retină, deoarece nu există nicio legătură între cavitatea vitroasă și spațiul subretinian.

Distrofii retiniene periferice care predispun la dezlipirea de retină

În absența rupturilor asociate, distrofia reticulară și distrofia cu urmă de melc nu necesită tratament profilactic, cu excepția cazului în care sunt însoțite de unul sau mai mulți factori de risc.

• Dezlipirea de retină la celălalt ochi este cel mai frecvent semn.
• Afakie sau pseudofakie, în special dacă este necesară o capsulotomie posterioară cu laser.
• Miopie de grad înalt, mai ales dacă este însoțită de distrofie pronunțată de tip „rețea”.
• Cazuri familiale confirmate de dezlipire de retină.
• Boli sistemice cunoscute ca predispunând la dezvoltarea dezlipirii de retină (sindromul Marfan, sindromul Stickler și sindromul Ehlers-Danlos).

Metode de tratament

Selectarea unei metode

Metodele de tratament preventiv includ: crioterapia, coagularea cu laser cu lampă cu fantă, coagularea cu laser cu oftalmoscopie indirectă în combinație cu sclerocompresie. În majoritatea cazurilor, alegerea se face în funcție de preferințele și experiența individuală, precum și de disponibilitatea echipamentului. În plus, se iau în considerare următorii factori.

Localizarea distrofiilor

• În cazul distrofiilor ecuatoriale, se poate efectua atât coagularea cu laser, cât și crioterapia.
• În cazul distrofiilor postecuatoriale, este indicată doar coagularea cu laser dacă nu există incizii conjunctive.
• În distrofiile din apropierea liniei „zimțate”, este indicată fie crioterapia, fie coagularea cu laser utilizând un sistem de oftalmoscopie indirectă, în combinație cu compresie. Coagularea cu laser utilizând un sistem de lampă cu fantă este mai dificilă în astfel de cazuri și poate duce la un tratament inadecvat al bazei rupturii în formă de U.

Transparența mediilor. Când mediile sunt tulburi, crioterapia este mai ușor de efectuat.

Dimensiunea pupilei. Crioterapia este mai ușor de efectuat cu pupile mici.

Crioterapie

Tehnică

• anestezia se efectuează cu un tampon îmbibat în soluție de ametocaină sau o injecție subconjunctivală de lignocaină, respectiv, în cadranul distrofiei;
• în distrofiile postecuatoriale, poate fi necesară efectuarea unei mici incizii conjunctive pentru a ajunge mai bine cu vârful în zona necesară;
• În timpul oftalmoscopiei indirecte, se efectuează o compresie ușoară a scleroticei cu vârful piesei de mână;
• Focalizarea distrofică este limitată la un rând de criocoagulante; efectul este complet pe măsură ce retina devine palidă;
• Criotip-ul se îndepărtează numai după decongelarea completă, deoarece îndepărtarea prematură poate provoca ruptura coroidei și sângerări coroidale;
• Se aplică un bandaj pe ochi timp de 4 ore pentru a preveni dezvoltarea chemozei, iar pacientului i se recomandă să se abțină de la activități fizice semnificative timp de o săptămână. Timp de aproximativ 2 zile, zona afectată este palidă din cauza edemului. După 5 zile, începe să apară pigmentarea. La început, este ușoară; ulterior devine mai pronunțată și este asociată cu diferite grade de atrofie corioretiniană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Posibile complicații

• Chemoza și edemul pleoapelor sunt complicații frecvente și inofensive.
• Diplopie tranzitorie dacă mușchiul extraocular este lezat în timpul criocoagulării.
• Vitreitul poate rezulta din expunerea la o suprafață extinsă.
• Maculopatia este rară.

Motivele eșecurilor

Principalele motive pentru prevenirea nereușită: tratament inadecvat, formarea unei noi rupturi.

Tratamentul inadecvat poate fi cauzat de următoarele motive:

• Limitarea insuficientă a rupturii în timpul coagulării cu laser pe două rânduri, în special la baza rupturii în formă de U, este cea mai frecventă cauză de eșec. Dacă partea cea mai periferică a rupturii este inaccesibilă pentru coagularea cu laser, crioterapia este necesară.
• Plasarea insuficient de apropiată a coagulanților în timpul coagulării rupturilor și lacrimilor extinse.
• Excizia insuficientă a tracțiunii vitreoretiniene dinamice cu ruptură extinsă în formă de U cu inserție de explant și încercare eșuată de utilizare a explantului la un ochi cu dezlipire de retină subclinică.

Formarea unui nou gol este posibilă în zonele:

• În interiorul sau în apropierea zonei de coagulare, adesea din cauza depășirii dozei acesteia, în special în zona distrofiei „de rețea”.
• Pe o retină care apare „normală” în ciuda tratamentului adecvat al distrofiei care o predispune la ruptură, aceasta fiind una dintre limitele tratamentului preventiv.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Încălcări care nu necesită prevenire

Este important să cunoaștem următoarele distrofii retiniene periferice care nu sunt periculoase și nu necesită tratament preventiv:

• degenerare microchistică - bule mici cu margini neclare pe un fond alb-cenușiu, dând retinei un aspect îngroșat și mai puțin transparent;
• „fulgi de zăpadă” - pete strălucitoare, alb-gălbui, care sunt împrăștiate difuz la periferia fundului de ochi. Zonele în care se detectează doar distrofii de tip fulg de zăpadă sunt sigure și nu necesită tratament;

Cu toate acestea, distrofia în formă de fulg de zăpadă este considerată a avea importanță clinică, deoarece este adesea însoțită de distrofie reticulară, distrofie cu căile de melc sau retinoschizis dobândit, așa cum am menționat anterior.

• Distrofia pavată cu piatră cubică este caracterizată prin focare discrete alb-gălbui de atrofie corioretiniană localizată, care, conform unor date, se găsește în mod normal în 25% din ochi;
• degenerare reticulară sau fagure de miere - o modificare legată de vârstă caracterizată printr-o rețea fină de pigmentare perivasculară care se poate extinde până la ecuator;
• Drusenele sau corpii coloidali sunt reprezentați de mici clustere palide, uneori cu hiperpigmentare la margini.
• Degenerarea pigmentară periorală este o modificare legată de vârstă, caracterizată printr-o bandă de hiperpigmentare de-a lungul liniei „dentate”.