Defecte și deformări ale pielii feței și gâtului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Defectele și deformările pielii feței și gâtului pot fi congenitale sau dobândite (ca urmare a leziunilor, operațiilor și a diverselor boli: leishmanioză, lupus eritematos, sifilis etc.).

Cicatricile posttraumatice (inclusiv post-arsură) și postoperatorii de pe față sunt împărțite în atrofice, hipertrofice și keloide.

Cicatrici atrofice

Cicatricile atrofice sunt plate, pielea din zona lor este subțiată, se adună în pliuri subțiri, necontopită cu țesutul subiacent. De obicei, pielea din zona cicatricilor este puternic pigmentată, ceea ce atrage atenția celorlalți și, prin urmare, îngrijorează și deprimă în mod special pacienții.

Uneori, o cicatrice atrofică în partea sa centrală și în anumite zone de la periferie este lipsită de pigment și este și mai vizibilă.

Cicatrici hipertrofice

Cicatricile hipertrofice sunt împărțite în hipertrofice și keloide. Cicatricile hipertrofice arată de obicei ca niște fire care ies deasupra suprafeței pielii.

Aceste corzi sunt niște role subțiri acoperite cu piele pliată, sub care se palpează o bază de țesut conjunctiv relativ moale și nedureroasă a cicatricei. Astfel de corzi apar după arsuri, operații și variolă. Sunt localizate pe obraji, pliurile nazolabiale și în jurul gurii. Nu provoacă deformări faciale semnificative observate în cazul cheloidelor.

Cicatrici cheloide

Cicatricile cheloide sunt un tip de cicatrici hipertrofice. Unii autori consideră, pe bună dreptate (din punct de vedere oncologic), cheloidele o formă de dermatofibrom, deoarece se disting printr-o hipertrofie deosebit de pronunțată a firelor lungi de țesut conjunctiv subcutanat, situate paralel sau perpendicular pe suprafața pielii, ceea ce provoacă structura celulară a cicatricei.

Epiderma din zona cicatricei are un aspect normal, papilele pielii sunt aplatizate sau absente.

Stratul subpapilar este alcătuit dintr-o rețea de fibre de țesut conjunctiv care au un aspect normal, dar sunt strâns presate una împotriva celeilalte.

Keloizii tineri se formează din fibre dense de colagen care cresc în țesut normal, un număr mare de mastocite și fibroblaste pe fundalul substanței principale.

Cheloidele vechi conțin mai puțină substanță fundamentală și celule, dar mai multe fibre de colagen.

Cicatricile cheloide (în special cicatricile provocate de arsuri) care se dezvoltă pe o suprafață extinsă a feței și gâtului provoacă suferințe fizice și psihice pacienților: deformează aripioarele nasului, răsucesc buzele și pleoapele, provoacă atrezie a căilor nazale și contractură a gâtului. Pacienții simt adesea mâncărime și durere în zona cicatricilor, care pot ulcera.

Între firicile individuale ale cicatricilor, uneori se formează depresiuni în formă de pâlnie, căptușite cu piele neschimbată. Aici (la bărbați) crește părul, care este dificil de tuns sau de rade; pe măsură ce crește, acesta rănește și irită epiderma de deasupra cicatricilor, care uneori se transformă în malignitate.

Cicatrici post-leishmaniale

Cicatricile postleishmaniale de pe față sunt împărțite în plate, deformante, recevate, deformante, tuberoase și mixte.

[ 1 ], [ 2 ]

Clasificarea deformărilor cicatriciale ale gâtului

De un interes practic incontestabil este clasificarea topografico-funcțională a deformărilor cicatriciale ale gâtului conform lui A.G. Mamonov (1967), care oferă o idee clară despre aria de pierdere a pielii pe suprafețele anterioare și laterale ale gâtului, precum și despre gradul de afectare a mobilității gâtului. Această clasificare ia în considerare lipsa pielii în două direcții: verticală (de la bărbie la stern) și orizontală (de-a lungul liniei cervicale).

În direcție verticală:

• Gradul I. Când capul este într-o poziție normală, nu există tensiune pe piele; când capul este mișcat înapoi, apar fire individuale și tensiune pe țesuturile din partea inferioară a feței. Mișcările capului sunt ușor limitate.
• Gradul II. În poziția normală, capul este ușor înclinat înainte; unghiul bărbiei este netezit. Este posibil să se miște capul înapoi în poziția normală, dar acest lucru întinde semnificativ țesuturile moi ale părții inferioare a feței.
• Gradul III. Bărbia este trasă spre piept; abducția capului este ușoară sau imposibilă. Țesuturile moi ale feței inferioare sunt deplasate de cicatrici și sunt tensionate.

Copiii cu contracturi pe termen lung pot prezenta deformarea maxilarului inferior, prognatism, ocluzie deschisă, divergența dinților frontali inferiori, precum și modificări ale coloanei cervicale (aplatizarea corpurilor vertebrale).

În direcție orizontală:

• Gradul I. Una sau mai multe fire situate vertical mărginesc pielea sănătoasă pe laterale. Prin luarea cicatricei într-un pliu, fără tensiune forțată, este posibilă apropierea marginilor pielii sănătoase. Lățimea cicatricei de-a lungul liniei mediane a gulerului nu depășește 5 cm.
• Gradul II. Lățimea cicatricei de-a lungul liniei centrale a gulerului este de până la 10 cm. Este imposibil să apropii marginile pielii de secțiunile laterale care mărginesc cicatricea.
• Gradul III. Pielea de pe suprafețele anterioare și laterale ale gâtului este alterată cicatricial. Lățimea cicatricei este de 10 până la 20 cm sau mai mult. Deplasarea pielii sănătoase din părțile posterolaterale ale gâtului înainte în direcție orizontală este nesemnificativă. Aceasta include și o leziune circulară rară a pielii gâtului.

Pentru a reprezenta forma deformării cicatriciale a gâtului, gradul de limitare funcțională și tulburările anatomice, este necesar să se ia cei mai potriviți indicatori ai pierderii pielii în direcțiile verticală și orizontală conform acestei clasificări și să se desemneze ca fracție (în numărător - gradul de aducere a bărbiei la stern, iar în numitor - lățimea cicatricei de-a lungul liniei care înconjoară gâtul).

[ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul cicatricilor

Cicatricile atrofice sunt tratate în următoarele moduri:

1. Excizia cicatricei, mobilizarea marginilor plăgii prin separare, aducând suturi oarbe. În urma acestei operații, o cicatrice atrofică fără formă se transformă într-o cicatrice liniară postoperatorie îngrijită. Această metodă este indicată pentru cicatricile de suprafață mică, când după excizia lor este posibilă aducerea marginilor plăgii împreună fără a provoca eversiunea pleoapei sau a buzei, fără a deforma aripa nasului sau colțul gurii.
2. Grefă liberă de piele pe o porțiune a unei plăgi formate după excizia unei cicatrici care nu poate fi închisă prin mobilizarea și suturarea marginilor acesteia.
3. Dezepitelizarea straturilor cicatriciale pigmentate folosind o freză sau o piatră de carborundum cu granulație grosieră. Operația este recomandabilă pentru cicatricile plate mari, a căror îndepărtare cu înlocuirea ulterioară cu piele sănătoasă este imposibilă din anumite motive. În unele cazuri, zonele pigmentate ale cicatricii pot fi dezepitelizate folosind doze eritematoase de cuarț.

Dacă cicatricea are o culoare albicioasă, aceasta poate fi „colorată” prin ungere cu o soluție 10% de nitrat de argint (sau soluție 3-5% de permanganat de potasiu) sau prin expunerea la radiații ultraviolete. După aceasta, cicatricea se întunecă și devine mai puțin vizibilă. Tratamentul cicatricilor hipertrofice comune și al cheloidelor de pe față și gât poate fi conservator, chirurgical sau combinat. În cicatricile formate la locul vindecării rănilor prin intenție primară, fibrele elastice apar mai devreme și în cantități mai mari decât în cicatricile de la locul vindecării rănilor prin intenție secundară. În cicatricile cheloide, fibrele elastice nu apar nici măcar la 3-5 ani de la producerea leziunii.

După cum au arătat datele cercetărilor, procesul de cicatrizare pe față este însoțit de perturbări semnificative ale structurii histochimice a cicatricilor: în cicatricile tinere (2-4 luni) se observă un conținut ridicat de mucopolisaharide acide, apoi conținutul acestora scade progresiv, iar cantitatea de mucopolisaharide neutre crește.

Mucopolisaharidele acide joacă un rol important în funcția de barieră a țesutului conjunctiv, deoarece au capacitatea de a neutraliza toxinele și de a preveni răspândirea microorganismelor. Reducerea lor poate duce evident la o scădere a rezistenței țesutului cicatricial la infecții. Prin urmare, este de înțeles oportunitatea intervenției chirurgicale plastice precoce pe cicatrici.

Pe de altă parte, scăderea cantității de mucopolisaharide acide din cicatricile vechi explică eficiența scăzută a utilizării preparatelor enzimatice (lidază, ronidază) în scop terapeutic în astfel de cazuri, care, după cum se știe, afectează în mod specific mucopolisaharidele acide, provocând modificări profunde în principal la nivelul acidului hialuronic.

Prin urmare, este recomandabil să se utilizeze preparate enzimatice precum hialuronidaza pentru a trata doar acele cicatrici traumatice care există de cel mult 6-8 luni. Același lucru este valabil și pentru terapia cu raze X a cicatricilor cheloide, la care doar cheloidele proaspete (nu mai mult de 6-9 luni) sunt cele mai sensibile.

Utilizarea terapiei cu ultrasunete (UZT) pentru tratamentul cicatricilor tinere reduce posibilitatea dezvoltării deformării buzelor, obrajilor, pleoapelor și contracturilor la nivelul gâtului. Ecografia dizolvă țesutul cicatricial prin divizarea fasciculelor de fibre de colagen în fibrile individuale și separarea acestora de substanța amorfă de cimentare a țesutului conjunctiv. Pentru tratamentul cu ultrasunete, pielea cicatrizată a feței și gâtului este împărțită în mai multe câmpuri - fiecare cu o suprafață de 150-180 cm2 ^; 2 câmpuri sunt afectate simultan timp de 4 minute.

Pentru a crește eficacitatea tratamentului, înainte de terapia cu ultrasunete, cicatricile sunt lubrifiate cu unguent cu hidrocortizon (constând din 5,0 g emulsie de hidrocortizon, 25,0 g vaselină și 25,0 g lanolină).

Este posibilă combinarea terapiei cu ultrasunete cu terapia cu căldură și nămol. În tratarea proceselor adezive cicatriciale după cheiloplastie la copii, se recomandă tratarea zonei cicatriciale cu ultrasunete cu intensitatea de 0,2 W/cm2 ^{timp de} 2-3 minute; un ciclu de 12 proceduri (o dată la două zile) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Înmuierea și reducerea cicatricilor cheloide post-arsură de pe față și gât este facilitată de irigarea cu apă sulfurată, care (în funcție de starea generală a pacientului, localizarea și starea cicatricilor) poate fi efectuată într-unul din cele trei moduri:

• mod cu impact redus (temperatura apei 38-39°C, presiunea jetului 1-1,5 atm, durata procedurii 8-10 min, curs - 12-14 proceduri);
• regim moderat (temperatură - 38-39°C, presiune 1,5 atm, expunere - 10-12 min, curs - 12-15 proceduri);
• mod intensiv (temperatură - 39-40°C, presiune jetului 1,5-2,0 atm, expunere 12-15 min, curs 15-20 proceduri).

Conform schemei, procedura se efectuează folosind un vârf de irigator cu jet multiplu sau o perie de irigator moale. Astfel de proceduri se efectuează în perioada de tratament a pacienților în sanatoriu și stațiune.

Atunci când vă pregătiți pentru o intervenție chirurgicală pe cicatrici, este necesar să luați în considerare cât timp există acestea, precum și caracteristicile individuale ale corpului și natura procesului fibrinoplastic.

Dacă este planificată o intervenție chirurgicală pentru o deformare cicatricială a feței, dezvoltată relativ recent (nu mai târziu de 6-8 luni), este recomandabil să se urmeze un tratament cu lidază (hialuronidază) pentru a atenua cicatricile. Lidazoterapia este deosebit de eficientă în primele 4-6 luni de la dezvoltarea cicatricilor, când țesutul acestora conține o mulțime de mucopolisaharide acide.

Pregătirea cicatricilor keloide pentru intervenții chirurgicale cu preparate enzimatice se efectuează după cum urmează:

• ronidase - aplicații zilnice de tifon sau vată pe zona cicatricei timp de 30 de zile;
• lidază - 10 injecții (sub cicatrice) a câte 64 U cu pauze de 1-2 sau mai multe zile (în funcție de reacția la administrarea medicamentului).

Terapia cu vacuum a cicatricilor de pe față și gât dă rezultate bune: după doar 2-3 proceduri, pacienții nu mai simt senzații neplăcute în zona cicatricii (durere, senzație de tensiune), aceasta devine mai moale, iar culoarea se apropie de cea a pielii din jur.

După utilizarea terapiei cu vacuum a cicatricilor, amploarea intervenției chirurgicale este redusă, iar vindecarea postoperatorie are loc prin intenție primară, în ciuda faptului că operația este efectuată în zona țesutului cicatricial. Acest lucru se explică prin faptul că terapia cu vacuum îmbunătățește trofismul în zona cicatricială a feței sau gâtului.

În prezența cicatricilor cheloide sau de arsură postoperatorii „tinere”, se poate efectua un tratament cu pirogen în pregătirea intervenției chirurgicale (cicatricile vechi nu sunt supuse acestui tratament).

Pregătirea preoperatorie a cicatricilor cheloide trebuie efectuată în mod deosebit de energic și persistent. Dacă tratamentul cu pirogen nu duce la rezultatele dorite, se utilizează radioterapia, iar doza totală nu trebuie să depășească 10.000 R (roentgen) sau 2.600 tC/kg (milicoulomb pe kilogram). Dacă iradierea cu o doză totală de 8.000 R (2.064 tC/kg) nu produce un efect terapeutic, aceasta trebuie oprită.

Este important să se respecte un anumit ritm de iradiere (în funcție de doză). Dacă cicatricile sunt situate în partea superioară a feței, se poate utiliza cel mai mic număr de iradieri (2-5) cu o doză totală de 4848 R (1250,7 mK/kg). Dacă cicatricile sunt în partea mediană, doza totală de iradiere trebuie crescută de la 2175 la 8490 R (de la 516 la 2190 mK/kg), iar în partea inferioară și pe gât - de la 3250 la 10.540 R (de la 839 la 2203 mK/kg).

Natura operației depinde de tipul de cicatrice (hipertrofică obișnuită sau keloidă).

De fapt, cicatricile hipertrofice sunt îndepărtate într-unul din următoarele moduri:

• excizia cicatricii și apropierea marginilor plăgii (pentru cicatrici înguste și ușor de deplasat);
• dispersarea cicatricilor (prin decuparea uneia sau mai multor perechi de lambe triunghiulare opuse de piele conform lui AA Limberg); utilizată în cazurile în care o cicatrice provoacă o deplasare a pleoapei, colțului gurii, aripii nasului sau în prezența unei cicatrici „ascunse”, care nu este vizibilă în repaus, dar devine vizibilă la zâmbet, râs sau mâncat, luând aspectul unor fire pliate vertical. Cicatricile cheloide sunt îndepărtate prin excizie în interiorul țesutului sănătos, separarea marginilor plăgii, aplicarea de suturi catgut pe țesutul subcutanat (pentru a reduce tensiunea, care poate juca un rol semnificativ în dezvoltarea unui cheloid recurent) și suturi de fire sintetice pe piele. O astfel de operație este posibilă în cazurile în care cicatricea este mică, iar rana formată după excizia acesteia poate fi eliminată cu ușurință în detrimentul țesuturilor adiacente. Dacă aceasta eșuează, defectul cutanat este înlocuit cu o lambă de piele transplantată liber sau cu o tulpină Filatov (aceasta din urmă este utilizată pentru cicatrici extinse care acoperă întreaga suprafață anterioară).

Tabel pentru calcularea creșterii țesuturilor în funcție de dimensiunile unghiurilor clapelor triunghiulare opuse (conform AA Limberg)

Dimensiuni unghiulare	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Întrucât o grefă de piele transplantată liber este supusă unor modificări distrofice și necrobiotice, iar în tulpina Filatov, ca urmare a mișcării acesteia, circulația sângelui și a limfei este perturbată, se recomandă saturarea grefei și a zonei de transplantare cu oxigen pentru a crea un microclimat favorabil pentru grefarea acesteia (oxigenul duce la creșterea proceselor oxidative în țesuturi).

Complicațiile tratamentului cicatricilor

În zilele următoare operației, sunt posibile supurația și respingerea transplantului sau necroza acestuia fără semne de supurație. Cauza supurației poate fi nerespectarea cerințelor de asepsie și antisepsie în timpul operației, un focar de infecție latentă care se cuibărește în cicatrici. Prin urmare, prevenirea supurației trebuie să includă pregătirea locală și generală atentă (rezistență crescândă) a pacientului pentru operație.

Necroza grefei poate fi cauzată de următoarele motive.

• utilizarea nejustificată a chirurgiei plastice locale pentru cicatrici foarte extinse și profunde (a căror excizie duce la formarea unui defect semnificativ care trebuie închis cu o lambă transplantată liber);
• traumatisme ale lamboului în timpul transplantului, pregătirea necorespunzătoare a patului receptor și alte erori tehnice.

Uneori, o cheloidă veche (mai veche de un an) este excizată, transformându-o într-o cicatrice tânără, și iradiată cu raze Bucky (care au un efect bionegativ asupra elementelor formate ale țesutului tânăr). Iradierea se efectuează de la 1 la 8 ori, cu un interval de 1,5-2 luni (10-15 Gy (gray) per ședință). Prima dată se iradiază în ziua îndepărtării firelor de sutură. Această metodă este eficientă pentru cicatricile cheloide mici, dar utilizarea ei nu previne întotdeauna recidiva cheloidei.

Alegerea metodei pentru îndepărtarea țesutului cicatricial și a conglomeratelor din zona gâtului depinde de extinderea și profunzimea leziunii cutanate și a țesutului subiacent, a mușchilor, precum și de gradul de limitare a mobilității gâtului.

Atunci când se planifică operații la nivelul gâtului folosind lambele de piele triunghiulare, este necesar în primul rând să se determine gradul de scurtare în direcția cicatricii, care este egal cu diferența dintre distanța de la bărbie la stern la o persoană sănătoasă și una bolnavă de aceeași vârstă; este necesar să se obțină o alungire în direcția cicatricii cu această valoare. Pe baza acestor date și utilizând Tabelul 9, este necesar să se selecteze forma lambelor triunghiulare, lungimea inciziilor și dimensiunea unghiurilor care vor asigura alungirea necesară.

Dacă nu există o scurtare verticală a gâtului, atunci cicatricile orizontale înguste trebuie excizate, iar rana rezultată trebuie închisă prin apropierea marginilor acesteia. În cazul rănilor extinse care se formează după excizia cicatricilor largi, cantitatea de piele relocabilă poate fi crescută prin efectuarea unor incizii suplimentare în zona marginilor plăgii. O astfel de relocare reduce nevoia de transplant de piele din zone îndepărtate ale corpului.

La unii pacienți cu cicatrici de arsură extinse, de lungă durată, pe față și gât, care se extind până la suprafața anterioară a toracelui (cu deformare bruscă a maxilarelor și alte modificări), metodele de tratament plastic local existente și utilizate pe scară largă pe țesuturile moi nu pot fi întotdeauna aplicate cu succes. În astfel de cazuri, este posibilă utilizarea lambourilor piele-musculare pe un pedicul. Astfel, AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), având experiență în utilizarea lambourilor piele-musculare cu incluziuni ale mușchiului latissimus dorsi în intervențiile chirurgicale reconstructive ale regiunii maxilo-faciale, au descris utilizarea unei astfel de metode cu un rezultat pozitiv la un pacient cu cicatrici cheloide post-arsură extinse, de lungă durată, pe față, gât și suprafața anterioară a toracelui, combinate cu deformarea bruscă a maxilarelor și aducerea bărbiei la piept.

În plus, transplantul liber de lambouri mari de piele și mușchi este acum posibil (folosind metode microchirurgicale de suturare a capetelor surselor de alimentare cu sânge intersectate cu vasele de transplant).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rezultatele tratamentului cicatricilor

Cu condiția respectării tuturor regulilor de transplant și de îngrijire postoperatorie, tratamentul dă rezultate bune din punct de vedere cosmetic și funcțional.

În concluzia acestui capitol, trebuie menționat că problema utilizării pe scară mai largă a tulpinii Filatov, a modificărilor acesteia, precum și a grefei de piele liberă pentru defecte faciale extinse este tratată în detaliu în lucrările lui FM Khitrov (1984) și NM Aleksandrov (1985).