Defecte și deformări ale palatului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Defectele palatului pot apărea ca urmare a leziunilor prin împușcare și fără împușcare, a proceselor inflamatorii, precum și ca urmare a îndepărtării chirurgicale a unei tumori a palatului, a uranostafiloplastiei nereușite anterior etc.

Conform datelor disponibile, defectele și deformările postoperatorii ale palatului persistă la 1,8-75% dintre pacienții operați pentru nefuziune congenitală a palatului.

[ 1 ]

Ce cauzează defectele și deformările palatului?

Printre procesele inflamatorii, cele mai frecvente cauze ale deformărilor dobândite ale palatului sunt sifilisul, osteomielita odontogenă și, de asemenea, necroza palatului din cauza introducerii eronate a unei soluții care are proprietățile unei otrăvi protoplasmatice (alcool, formalină, peroxid de hidrogen etc.).

Un defect al palatului dur poate apărea și ca urmare a iritării acestuia de către o proteză de aspirație, provocând apariția unui hematom cu inflamația ulterioară a membranei mucoase, periostului și osului cu sechestrarea acestuia.

În timp de pace, un dentist se confruntă cel mai adesea cu defecte postoperatorii. Astfel, în fiecare clinică maxilo-facială, o parte semnificativă a pacienților este încă formată din persoane cu defecte și deformări apărute ca urmare a uranostafiloplastiei.

În opinia noastră, următorii factori sunt motivele apariției atât de frecvente a defectelor postoperatorii:

• utilizarea stereotipă a aceleiași metode chirurgicale pentru diferite forme de nefuziune a palatului;
• nerespectarea tehnicii de operare rațională;
• traumatisme lambourilor separate de palatul dur cu penseta;
• plasarea prea frecventă a suturilor pe palat;
• lipsa materialului plastic în necunoașterile foarte late și atipice;
• sângerare după intervenția chirurgicală și tamponarea asociată a zonelor sângerânde ale plăgii;
• retrotranspoziție insuficientă și mezofaringoconstricție (ca o consecință a influenței restrictive a fasciculelor vasculo-nervoase, chiar dacă acestea sunt îndepărtate din patul osos folosind metoda lui P.P. Lvov);
• utilizarea unei suturi cu un singur rând atunci când marginile defectului din fisură nu sunt reunite suficient de liber etc.

Cauzele deformării cicatriciale și scurtării palatului moale nou creat după uranostafiloplastie sunt formarea de cicatrici grosiere pe suprafața palatului moale orientată spre partea nazală a faringelui în nișele perifaringiene și spațiile interlaminare (după osteotomie interlaminară).

Placa pterigoidiană medială revine la poziția inițială sub influența cicatricilor și a tracțiunii părții interne a mușchiului pterigoidian medial, care este atașat de această placă divizată.

Într-o mare măsură, formarea țesutului cicatricial în nișele perifaringiene și spațiile interplacice este facilitată de tamponarea strânsă cu benzi de tifon iodoform.

Simptome ale defectelor și deformărilor palatului

Simptomele defectelor palatine transverse depind în mare măsură de localizarea, dimensiunea și prezența defectelor asociate (buze, obraji, nas, dinți, procese alveolare).

În cazul defectelor izolate ale palatului dur, pacienții se plâng de pătrunderea alimentelor (în special a lichidelor) în nas. Cu cât defectul palatului este mai extins, cu atât pronunția este mai proastă. Unii pacienți acoperă defectele cu ceară, plastilină, vată, tifon etc., pentru a scăpa de aceste simptome dureroase.

Dacă un defect al palatului dur este combinat cu un defect al procesului alveolar și al buzei, se adaugă plângeri de desfigurare facială și dificultate în apucarea și ținerea alimentelor în gură.

În absența unui număr suficient de dinți de susținere, pacienții se plâng de fixarea deficitară a protezei mobile superioare; protezele mobile complete nu sunt deloc reținute pe maxilarul superior.

Defectele mari ale palatului moale și din zona marginii sale cu palatul dur afectează întotdeauna claritatea vorbirii și duc la pătrunderea alimentelor în partea nazală a faringelui, provocând inflamația cronică a membranei mucoase de acolo.

Defectele mici (puncte fine sau asemănătoare fantelor) ale palatului moale pot să nu fie însoțite de tulburări subiective, dar alimentele totuși se scurg prin ele în partea nazală a faringelui, ca și în cazul defectelor înguste, asemănătoare fantelor, ale palatului dur.

S-a observat că pacienții cu deformări ale sistemului dentar și maxilar suferă de carii de 2-3 ori mai des.

Deformările cicatriciale și scurtarea palatului moale sunt însoțite de tulburări de vorbire pronunțate (nazalitate deschisă), care nu pot fi eliminate prin niciun mijloc conservator.

Schimbarea profilului facial al pacienților apare cel mai adesea ca urmare a predominanței buzei inferioare asupra celei superioare. Această deviație este cel mai pronunțată la persoanele care au suferit anterior intervenții chirurgicale pentru forme de neconcentrare a palatului.

Principalul tip de deformare a arcadei dentare superioare este îngustarea acesteia, în special în zona premolarilor, și subdezvoltarea de-a lungul axei sagitale. Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale cu forme trans de pseudartroză a palatului și o ocluzie permanentă. Deformări pronunțate ale ocluziei se observă la pacienții cu forme trans de pseudartroză a palatului care au suferit anterior intervenții chirurgicale la nivelul palatului. Aceștia au progenii frontale false, care apar ca urmare a subdezvoltării maxilarului superior de-a lungul axei sagitale și ocluzie încrucișată unilaterală sau bilaterală ca urmare a îngustării acesteia.

Datele teleroentgenografiei confirmă faptul că la pacienții cu forme transparente de neconsolidare a palatului, partea bazală a maxilarului superior este subdezvoltată. Cauza subdezvoltării arcadei dentare superioare de-a lungul axei sagitale este presiunea buzei superioare cicatriciale și, eventual, osteotomia interlaminară, care se efectuează în zona de creștere pterigomaxilară a maxilarului superior de-a lungul axei sagitale.

Pacienții cu defecte traumatice ale palatului care suferă de tulburări de vorbire sunt deprimați de faptul că oamenii din jurul lor suspectează că au un defect de origine sifilitică. Acesta este unul dintre factorii care îi motivează să solicite tratament.

La caracteristicile defectelor dobândite ale palatului, reflectate în mare măsură în clasificările date, trebuie adăugat faptul că țesuturile din jurul lor sunt afectate de cicatrici, care sunt deosebit de pronunțate în sifilis și duc adesea la deformarea cicatricială a întregului palat moale. În unele cazuri, există o fuziune completă sau parțială a palatului moale cu pereții posteriori și laterali ai părții nazale a faringelui, în care pacienții se plâng de o voce nazală, imposibilitatea respirației nazale și acumularea de mucus nazal, care nu poate fi nici eliminat, nici aspirat în esofag.

Clasificarea defectelor și deformărilor palatului

EN Samar clasifică defectele și deformările palatului rămase după uranoplastie după cum urmează.

Prin localizare:

I. Palatul dur:

1. secțiunea anterioară (inclusiv procesul alveolar);
2. secțiunea din mijloc;
3. secțiune posterioară;
4. secțiuni laterale.

II. Marginea palatului dur și a palatului moale:

1. de-a lungul liniei mediane;
2. departe de linia centrală.

III. Palatul moale:

1. defecte (1 - de-a lungul liniei mediane, 2 - departe de linia mediană, 3 - limbă);
2. deformări (1 - scurtare, 2 - palat alterat cicatricial).

IV. Combinate.

După mărime:

1. Mic (până la 1 cm).
2. Mediu (până la 2 cm).
3. Mare (peste 2 cm).

Prin formă:

1. Rundă.
2. Oval.
3. Crăpătură.
4. Formă neregulată.

După formă, le împărțim în crăpături, rotunde, ovale și neregulate; după dimensiune - în mici (până la 1 cm în diametru sau lungime, dacă defectul este o crăpătură), medii (de la 1 la 2 cm) și mari (peste 2 cm în diametru sau lungime).

O clasificare detaliată a defectelor palatale care apar după răni prin împușcare, inflamații și operații oncologice a fost elaborată de EA Kolesnikov.

În funcție de localizare, el distinge defectele secțiunilor anterioare, posterioare și zona marginii palatului dur și moale; acestea pot fi unilaterale sau bilaterale.

Pe baza stării procesului alveolar și a localizării defectului în acesta:

1. fără defect al procesului alveolar;
2. cu un defect al procesului (prin sau fără trecere);
3. cu un defect al procesului anterior;
4. cu un defect al procesului lateral.

În funcție de conservarea dinților de susținere de pe maxilarul superior:

1. defecte în prezența dinților (pe o parte; pe ambele părți; în secțiuni diferite, 1-2 dinți);
2. defecte în absența completă a dinților.

Prin starea țesuturilor înconjurătoare:

1. fără modificări cicatriciale ale țesuturilor moi din apropierea defectului;
2. cu modificări cicatriciale (ale membranei mucoase a palatului, cu defecte ale țesuturilor moi din regiunea periorală).

După dimensiunea defectului:

1. mici (până la 1 cm);
2. mediu (de la 1 la 2 cm);
3. mari (2 cm și mai mult).

Prin formă:

1. oval;
2. rotunjit;
3. defecte nespecificate.

VI Zausaev împarte toate defectele extinse de împușcătură ale palatului dur care nu pot fi închise cu țesuturi locale în trei grupe:

1. defecte ale palatului dur și ale procesului alveolar cu dimensiuni de maximum 3,5x5 cm;
2. defecte mai extinse ale palatului dur și ale procesului alveolar;
3. defecte ale palatului dur și ale procesului alveolar, combinate cu un defect al buzei superioare sau al obrazului.

În ceea ce privește defectele de origine traumatică, aderăm la clasificarea de mai sus a lui VI Zausaev.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Complicații ale defectelor și deformărilor palatului

În timpul operațiilor efectuate în secțiunile anterioare și posterioare ale palatului dur, poate apărea o sângerare intensă din artera palatină mare. Aceasta poate fi oprită prin presiune temporară sau prin introducerea capătului unei cleme hemostatice închise în orificiul osos și apoi a unei bucăți din partea spongioasă a alogrefei sau catgutului.

Când lambourile mucoperiostale sunt secționate grosier, poate apărea o ruptură a membranei mucoase a cavității nazale și deschiderea pseudartrozei corectate anterior a palatului dur.

Dacă operația se efectuează sub anestezie locală, este posibilă aspirarea cheagurilor de sânge. Pentru a preveni astfel de complicații, este necesar să se aspire cu grijă conținutul gurii cu o aspirație electrică.

După operație, uneori pot apărea dificultăți de respirație din cauza modificărilor condițiilor respiratorii, umflarea membranei mucoase a nasului, a părții nazale a faringelui, a faringelui și a traheei (dacă operația a fost efectuată sub anestezie eschutraheală), precum și din cauza deplasării tamponului de sub placă. Pot apărea sângerări din plăgile laterale, care sunt asociate cu liza trombilor din vasele afectate în timpul operației.

Dacă alegerea metodei chirurgicale nu este eficientă, pot apărea suturi divergente, în special după operațiile efectuate folosind metodele lui Axhausen, VA Aronson, NM Mikhelson. În astfel de cazuri, de regulă, o operație repetată este inevitabilă dacă defectul de pe palat nu este acoperit de cicatricile rezultate.

Rezultate și rezultate pe termen lung

Rezultatele și rezultatele la distanță depind de localizarea și dimensiunea defectului, îngrijirea postoperatorie, instruirea logopedică, masajul palatului etc. Dacă tulburarea de vorbire a fost asociată doar cu pătrunderea aerului prin defect și a fost eliminată chirurgical, normalizarea vorbirii are loc la câteva zile după îndepărtarea firelor de sutură și dispariția edemului. În acest sens, defectele traumatice accidentale ale palatului dur la adulți sunt cele mai promițătoare. Situația este mai gravă în cazul defectelor și deformărilor palatului moale care au apărut la un copil după uranostafiloplastie: normalizarea vorbirii la acestea are loc mai lent, sunt necesare instruire logopedică, masaj palatal, terapie prin exerciții fizice, stimulare electrică etc.

Rezultate nefavorabile se observă la mulți pacienți după operațiile Schenborn-Rosental (alungirea palatului moale prin intermediul unui lambou faringian pe un pedicul): lamboul se micșorează, drept urmare vorbirea rămâne nazală. Această metodă trebuie utilizată numai în cazurile în care nu se poate utiliza nicio altă metodă, inclusiv suturarea arcurilor palatofaringiene (conform lui A. E. Rauer), după care rezultatele sunt semnificativ mai bune decât după operația Schenborn-Rosental.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul defectelor și deformărilor palatului

Tratamentul defectelor și deformărilor dobândite ale palatului este chirurgical sau ortopedic. Singura indicație pentru tratamentul ortopedic este starea precară de sănătate și o stare generală gravă a pacientului, care nu permite intervenția chirurgicală, în special una în mai multe etape și complexă.

Dacă starea generală a pacientului cu maxilar superior deformat (după uranoplastie) este satisfăcătoare, se poate utiliza metoda chirurgicală-ortopedică de tratare a constricțiilor maxilarului superior, dezvoltată de ED Babov (1992): după osteotomia contraforțelor maxilare, partea mediană a feței este lărgită folosind un dispozitiv ortodontic aplicat în ziua operației. Osteotomia arcadelor zigomatice este efectuată de autor folosind metoda G.I. Semenchenko și colab. (1987), care constă în osteotomia transversală a arcadelor zigomatice în zona suturilor temporozigomatice.

Defectul palatin trebuie închis printr-o intervenție chirurgicală plastică locală într-o singură etapă. Numai dacă este imposibil să se elimine defectul în acest mod, se recomandă intervenția chirurgicală plastică cu tijă Filatov.

Tacticile medicului pentru eliminarea defectelor și deformărilor rămase după uranostafiloplastia nereușită depind de locația, dimensiunea, forma defectului, starea și cantitatea țesutului înconjurător.

Nu există o metodă standard pentru eliminarea tuturor defectelor, fie și numai pentru că starea țesuturilor înconjurătoare, chiar și în jurul unui defect de aceeași localizare, poate fi diferită la diferiți pacienți. De exemplu, chiar și țesuturile din diferite părți ale palatului care nu sunt modificate de cicatrici sunt foarte diferite la același pacient. Astfel, în partea anterioară a palatului dur nu există deloc țesut submucos; în medie, acesta se găsește doar în jurul proceselor alveolare, dar în cantități nesemnificative; limita dintre palatul dur și cel moale este caracterizată de o tensiune pronunțată a țesuturilor moi. Defectele palatului moale pot fi combinate cu scurtarea cicatricială a acestuia și, uneori, cu absența uvulei sau cu inversiunea acesteia în partea nazală a faringelui.

În acest sens, există 7 secțiuni în palat: secțiunea anterioară, limitată de o linie de la 31 la 13 dinți; două secțiuni laterale, cu aproximativ 543| și |345 dinți; secțiunea din mijloc (4) - între secțiunile laterală, anterioară și posterioară, limitată în față de o linie între 6| și |6 dinți, iar în spate de o linie de la 8| la |8 dinți, întreruptă într-un unghi obtuz; secțiunea „de graniță” - între această linie întreruptă și linia care leagă mijlocul coroanelor a 8_18 dinți; palatul moale.

Metode de eliminare a defectelor părții anterioare a palatului dur și a procesului alveolar, precum și a insuficienței palatului moale

În cazul pseudartrozei reziduale a procesului alveolar, dacă există un spațiu de 1-3 mm între marginile pseudartrozei, se recomandă utilizarea metodei lui P. P. Lvov, care constă în următoarele. De-a lungul marginilor pseudartrozei, se formează lambouri mucoperiostale ale gingiei (pe un pedicul), care sunt separate și suturate împreună de-a lungul marginii inferioare, apoi suturate la țesuturile moi ale palatului dur și vestibulului gurii.

Dacă marginile defectului fisural al gingiei sunt strâns adiacente una față de cealaltă, acestea trebuie dezepitelizate cu o freză de fisură și, după mobilizarea țesutului cu incizii în apropierea marginilor defectului, suturate, ca în uranoplastia primară.

Metoda DI Zimont

Dacă defectul palatului anterior este de dimensiuni mici sau medii, în special dacă are formă de fantă, este recomandat să se utilizeze metoda D.I. Zimont (Fig. 169). Marginile defectului se excizează cu un bisturiu îngust și ascuțit, se face o incizie arcuată la nivelul osului din apropierea papilelor dinților 4321|1234 și se separă lamboul mucoperiostal cu baza orientată spre partea mediană a palatului. Marginile defectului se suturează cu catgut din lateralul nasului, se pune lamboul și se suturează marginile plăgii din lateralul membranei mucoase a palatului. Având în vedere că metoda nu prevede crearea unui epiteliu nazal, EN. Samar a propus crearea acestuia folosind o grefă autodermică divizată, suturată la marginile defectului periostal cu 4 suturi de catgut.

Metode de EN Samara

1. În cazul defectelor palatului anterior, combinate cu absența incisivilor sau a osului premaxilar, se face o incizie în formă de M, similară inciziei Langenbeck, pentru a forma un lambou larg din membrana mucoasă și periostul întregului palat anterior, cu un pedicul în secțiunea mediană (Fig. 170), acesta este separat, deviat în jos și capetele sale sunt suturate; lamboul tăiat din buză și procesul alveolar (cu un pedicul la marginea anterioară a defectului) este răsturnat cu suprafața epitelială spre defect și suturat la suprafața plăgii lamboului mucoperiostal în formă de M răsturnat. Duplicația formată este plasată pe defectul palatului dur și fixată cu suturi. Plaga de pe buză este suturată. Lamboul trebuie tăiat în stratul mucosal-submucos; în cazurile în care există un proces alveolar edentat, continuarea lamboului labial este membrana mucoasă și periostul acestuia.

Pentru a crea un duplicat fără tensiune în cusături, lungimea acestei clapete trebuie să depășească lungimea defectului cu 1,5-2 cm.

2. În cazul defectelor părții anterioare a palatului dur, combinate cu două defecte ale procesului alveolar (pe părțile laterale ale osului premaxilar), se practică o incizie în formă de T pe osul premaxilar, cu baza orientată spre dinți; două lambouri mucoperiostale triunghiulare sunt separate și inversate la 180° pentru a forma o căptușeală internă. Se practică incizii Langenbeck (până la 6 | 6 dinți) și se conectează la marginea inferioară a defectelor. Lamboul palatin mucoperiostal separat este plasat pe lambourile triunghiulare inversate și fixat cu suturi.

La crearea unei lambouri palatine conform lui Langenbeck, este necesară separarea acesteia cu mare atenție în partea de mijloc, pentru a nu deschide defectul osos-mucos eliminat anterior de chirurg (în timpul uranoplastiei).

Metode de eliminare a defectelor părților anterioare și medii ale palatului

Metoda Spanier-Kriemer-PH Cehovsky

Metoda Spanier-Kriemer-PH a lui Cehovski este aplicabilă în cazurile în care defectul transversal al palatului dur are o formă ovală și nu depășește 1x0,5 cm. În acest caz, dacă rezerva de țesut permite, marginile lamboului mucoperiostal sunt marcate și conturate cu verde strălucitor pe una dintre laturile laterale ale defectului, astfel încât după tăiere, separare și rotire la 180° să poată acoperi defectul cu un exces de 3-4 mm de-a lungul perimetrului. Această fâșie periferică a lamboului este supusă dezepitelizării folosind o freză; doar partea care este capabilă să repete forma și dimensiunea defectului și să închidă întregul său lumen după rotirea lamboului la 180° rămâne neepitelializată.

Pe partea opusă, precum și deasupra și dedesubtul defectului, se formează o nișă interțesuală prin stratificarea orizontală a țesuturilor moi. Adâncimea nișei trebuie să fie de 4-5 mm.

Apoi, se decupează o lambă mucoperiostală, se separă de baza osoasă, se întoarce cu epiteliul în cavitatea nazală, iar marginea dezepitelizată a lambei este introdusă în nișa interțesutului și fixată cu mai multe suturi în formă de U din fir de poliamidă, care sunt legate în apropierea bazei procesului alveolar. În cazul unei aderențe insuficient strânse a marginii nișei interțesutului (din partea laterală a cavității bucale) la suprafața plăgii lambei răsturnate, acestea trebuie unite prin aplicarea a 1-2 suturi catgut înnodate.

Dacă defectul palatului dur este mic (nu mai mare de 1 cm în diametru sau lungime), operația este finalizată. Rana se închide cu un tampon iodoform, întărit cu o placă palatină protectoare realizată înainte de operație. După 3-4 zile, tamponul și placa se îndepărtează, rana se irigă cu o soluție de peroxid de hidrogen și apoi se tratează deschis. Suturile în formă de U se îndepărtează în ziua 9-10. Suprafața plăgii lamboului rotit la 180° se epitelizează de la margini.

Dacă dimensiunea defectului de trecere al palatului dur depășește 1 cm, atunci în timpul operației, se aplică o lambă de piele divizată pe suprafața plăgii orientată spre cavitatea bucală, care este de obicei preparată pe peretele abdominal anterior.

După aceasta, zona operației de pe palat se acoperă cu o placă de spumă îmbibată în acetat de deoxicorticosteron, iar deasupra acesteia se aplică 2-3 straturi de tifon iodoform și o placă protectoare.

Prima pansare și îndepărtarea suturilor se face în a 10-a zi, când suprafața plăgii este deja acoperită cu insule de epiteliu. Clapa despicată în sine, care a servit drept sursă de epitelizare, nu prinde niciodată complet rădăcini. Marginile sale nepreluate trebuie tăiate și îndepărtate cu grijă. În acest moment, se observă și epitelizarea marginală a suprafeței plăgii. Ulterior, rana se tratează deschis.

Dacă defectul palatului dur este triunghiular și atât de mare încât nu poate fi acoperit cu un singur lambou, trebuie utilizată o metodă cu două lambouri - întoarcerea și suturarea a două lambouri tăiate de-a lungul marginilor defectului. Unele dintre marginile acestor lambouri, răsturnate de epiteliu în cavitatea nazală, trebuie să ajungă inevitabil în nișele interțisutale (deasupra și dedesubtul locului în care au fost tăiate lambourile). Prin urmare, zona de suprapunere liberă a două lambouri (adică suprapunerea lor reciprocă), precum și marginile care urmează să fie introduse în nișele interțisutale, trebuie supuse dezepitelizării cu o freză. Zonele nedezepitelizate de pe ambele lambouri, atunci când sunt pliate, trebuie să corespundă zonei defectului transversal. După tăiere, separare de os și răsturnare la 180°, lambourile sunt suturate împreună cu suturi în formă de U. Marginile lambourilor introduse în nișele interțisutale sunt fixate cu aceleași suturi. Pentru o epitelizare mai fiabilă și rapidă, suprafața plăgii lambourilor inversate poate fi acoperită cu un lambou de piele divizat.

Pentru a elimina defectele extinse ale secțiunii anterioare a palatului dur, rămase după intervenția chirurgicală pentru neconsolidarea bilaterală a palatului și a procesului alveolar, RN Cehovski recomandă, de asemenea, utilizarea metodei descrise mai sus de inversare a două lambouri din părțile laterale ale defectului. Dar, pentru a le acoperi, autorul folosește o lambou mucoperiostal incis pe vomer și osul premaxilar; pediculul său este orientat înainte - spre deschiderea incisivă de pe osul premaxilar. Lamboul este ridicat de la bază și plasat pe lambourile laterale inversate și suturate.

Pentru a elimina defectele reziduale din secțiunea anterioară a palatului dur, EN Samar recomandă utilizarea metodei DI Zimont. Pentru a elimina defectele mici și medii din zona palatului dur, EN Samar și Burian utilizează două lambouri: una este înclinată în nas (cu un pedicul la marginea defectului), iar a doua este deplasată din secțiunea adiacentă a palatului (pe un pedicul orientat spre fasciculul vascular). Prima lambou este formată pe o parte a defectului, a doua pe partea opusă.

Utilizarea acestei metode se bazează pe presupunerea că țesuturile care mărginesc defectul se află într-o stare de inflamație cronică și, prin urmare, capacitatea lor regenerativă este redusă. Nu împărtășim aceste preocupări; experiența clinicii noastre demonstrează viabilitatea ridicată a lambourilor tăiate la marginea defectului și rotite la 180° de către epiteliu în cavitatea nazală, fapt confirmat și de studii experimentale.

Metoda lui Y.I. Vernadsky

Pentru a elimina un defect poligonal mare al palatului dur, putem recomanda o metodă plastică locală de închidere a acestuia, denumită convențional de noi „multi-lambă”, care ne permite să evităm utilizarea chirurgiei plastice în mai multe etape cu tijă Filatov. În funcție de fiecare fațetă a defectului, se decupează o lambă mucoperiostală dezepitelizată și se întoarce (pe un pedicul orientat spre marginea defectului). Ca urmare a suprapunerii reciproce a mai multor (3-4-5) lambouri, întregul defect este complet închis. Pentru a crește viabilitatea lambourilor, probabilitatea de „lipire” a acestora între ele și „supraviețuire”, recomandăm ca pacientul să efectueze un masaj digital al marginilor defectului timp de 2-3 zile preoperatorii.

Dacă defectul palatului dur este foarte mare, nu este întotdeauna posibilă eliminarea lui din prima, chiar și atunci când se utilizează o tehnică multi-flap. În astfel de cazuri, operația trebuie repetată folosind aceeași tehnică la fiecare 2-3 luni, realizându-se o reducere treptată a dimensiunii defectului de fiecare dată până la eliminarea completă a acestuia. Experiența arată că intervenția chirurgicală în 2-3 etape este tolerată de pacienți mult mai ușor decât chirurgia plastică în mai multe etape folosind o tijă Filatov.

Metoda lui A. E. Rauer

Pentru a elimina defectele postoperatorii, atât prin intervenție chirurgicală, cât și prin combinație, ale palatului moale, scurtarea (insuficiența) și deformarea cicatricială a palatului moale, mulți chirurgi recurg la uranostafiloplastie radicală repetată.

În cazul modificărilor cicatriciale ale secțiunilor anterioare ale palatului dur și scurtării palatului moale la 2 cm, EN Samar recomandă operația AE Rauer - sutura arcurilor palatofaringiene. În clinica noastră, această operație este utilizată foarte rar.

În ceea ce privește operația Schenborn-Rosental (chirurgie plastică a palatului moale cu o lambă pe un pedicul din peretele posterior al faringelui), nu o folosim deloc, considerând-o nefiziologică (creează condiții inevitabile pentru vorbirea nazală închisă), iar în ceea ce privește consecințele - neigienică din cauza perturbării constante a ventilației normale a părții nazale a faringelui.

Metoda lui G.V. Kruchinsky

De mare interes practic este propunerea de a elimina defectele din zona palatului dur (inclusiv cele care se extind până la procesul alveolar) sau de la marginea palatului dur și moale folosind un lambou pediculat din limbă, conform lui Vuerrero - Santos. GV Kruchinsky a îmbunătățit această metodă și o consideră potrivită pentru eliminarea defectelor cu dimensiuni cuprinse între 1x1,5 și 1,5x2 cm. Operația conform metodei lui GV Kruchinsky se efectuează sub anestezie intratraheală. Căptușeala din lateralul cavității nazale este restaurată prin răsturnarea lambourilor mucoperiostale de la marginile defectului. Apoi, se decupează un lambou în zona spatelui limbii, începând din fața deschiderii oarbe; pediculul său trebuie să fie situat în zona vârfului limbii. Lamboul membranei mucoase, împreună cu un strat de mușchi longitudinali ai limbii, este separat aproape până la vârful limbii; suturând treptat marginile plăgii, lamboul este transformat într-un tub. Lamboul format în acest fel este o continuare a limbii și are un tulpină nutrițională puternică.

La sfârșitul operației, limba este fixată cu două suturi saltea (pe tuburi de cauciuc) la molarii mici ai maxilarului superior. Clapa este suturată la marginile plăgii în zona defectului palatin. Limba este trasă în sus și fixată prin legarea suturilor saltea pregătite anterior pe ambele părți.

După 14-16 zile, tulpina este tăiată de pe limbă, întinsă în cele din urmă pe rana palatului, iar o parte din tulpină este readusă la locul ei inițial. Autorul consideră că tulpina nutritivă se poate forma nu numai la vârf, ci și la rădăcina limbii sau pe suprafața laterală a acesteia.

În concluzie, privind analiza problemei chirurgiei plastice pentru defectele reziduale ale palatului dur după uranoplastie efectuată anterior, trebuie menționat că dura mater liofilizată, care s-a dovedit a fi un material plastic promițător, este utilizată cu succes pentru înlocuirea defectului de țesut osos.

Restaurarea chirurgicală a funcției sfincterului velofaringian la pacienții supuși anterior uranostafiloplastiei

Metodele EN Samara și NA Miroshnichenko

Folosind metode tomografice cu raze X și spectrale de analiză a vorbirii pacienților înainte și după uranostafiloplastie, dezvoltate de EN Samar (1986), NA Miroshnichenko (1991) a stabilit necesitatea corectării sfincterului velofaringian la 120 de pacienți.

Dacă aceasta a fost cauzată de o atrofie pronunțată a mușchilor palatofaringieni și a constrictorului faringian superior, corecția a fost efectuată folosind următoarea tehnică (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, certificat de autor #1524876): secțiunile inferioare ale mușchilor pterigoizi mediali de pe suprafața interioară a maxilarului inferior au fost izolate din incizii de-a lungul pliurilor pterigomaxilare de pe ambele părți, după care fasciculele mediale ale acestor mușchi, cu lățimea de până la 2,0 cm, au fost tăiate de la marginea inferioară a unghiurilor maxilarului inferior. Fasciculele de mușchi preparate au fost introduse în zona părții inferioare a palatului moale și suturate împreună de-a lungul liniei mediane cu catgut.

Rezultatele studiilor funcționale ale sfincterului palatofaringian au arătat că există premise pentru reconstrucția sfincterului palatofaringian după plastia primară a palatului nu prin retrotranspoziția palatului moale, ci prin apropierea mușchilor constrictorului faringian superior de acesta. Un total de 54 de pacienți au fost operați folosind această tehnică. Dintre aceștia, 20 aveau vârste cuprinse între 5 și 9 ani; 19 aveau vârste cuprinse între 10 și 13 ani; 16 aveau peste 13 ani; examinarea tomografică cu raze X a sfincterului palatofaringian a fost efectuată înainte de operație.

La pacienții cu neconsolidări submucoase ale palatului, pe tomografiile cu raze X s-a observat insuficiență a închiderii velofaringiene; tratamentul lor chirurgical a fost efectuat cu retrotranspoziție obligatorie a palatului moale sau cu reconstrucția sfincterului velofaringian. Prin urmare, 11 pacienți cu defect submucos al palatului au fost supuși unei intervenții chirurgicale conform Waugh-Kilner, iar 4 pacienți - conform metodei acestor autori: la decuparea lambourilor mucoperiostale pe palatul dur, fasciculul vasculo-nervos a fost disecat pe o parte spre secțiunea din mijloc, după care treimea anterioară a lamboului de pe pediculul arterial a fost deplasată într-un defect în formă de diamant al mucoasei nazale la limita dintre palatul dur și cel moale, realizat pentru retrotranspoziție.

Restul mucoasei nazale a rămas intactă. După aceea, mușchii palatului moale, membranele mucoase și lambourile mucoperiostale au fost suturate strat cu strat. La toți cei 15 pacienți, rezultatul anatomic al operației a fost pozitiv, în timp ce rezultatul funcțional a fost bun la 9 persoane; la restul de 6, vorbirea s-a îmbunătățit, dar nu a atins norma. Autorii observă că, chiar și cu restaurarea completă a țesutului palatin, activitatea funcțională a sfincterului palatofaringian nu este întotdeauna observată.