Defectele maxilarului inferior: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În funcție de etiologie, toate defectele maxilarului inferior sunt împărțite în două grupe principale: împușcate și neîmpușcate. Primul grup de defecte este caracteristic în principal timpului de război.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează defectele mandibulare?

În timp de pace, se observă de obicei defecte ale maxilarului inferior, fără împușcături. Acestea apar ca urmare a rezecției sau exarticulării maxilarului (datorită unei tumori benigne sau maligne), alungirii acestuia în timpul corectării subdezvoltării, după osteomielită sau sechestrectomie excesiv de extinsă și inutilă, după traume accidentale etc.

Tabloul clinic al unui defect al maxilarului inferior depinde de localizarea și extinderea acestuia, de prezența contracțiilor cicatriciale între fragmentele maxilarului, de prezența dinților pe fragmentele osoase și a dinților antagoniști pe maxilarul superior, de integritatea pielii în zonele adiacente etc. Conform clasificării elaborate de VF Rudko, se disting următoarele tipuri de defecte ale maxilarului inferior:

1. defecte la nivelul secțiunii mediane;
2. defecte ale părților laterale ale corpului;
3. defecte combinate ale părților mijlocii și laterale ale corpului;
4. defecte de ramificare și unghi;
5. defecte corporale subtotale și totale;
6. absența unei ramuri sau a unei părți a corpului;
7. defecte multiple.

BL Pavlov împarte defectele maxilarului inferior în 3 clase și 8 subclase:

• Clasa I - defecte terminale (cu un fragment osos liber);
• Clasa a II-a - defecte de-a lungul maxilarului (cu două fragmente osoase libere);
• Clasa a III-a - defecte maxilare duble (bilaterale) (cu trei fragmente osoase libere).

În clasele I și II, autorul identifică trei subclase: cu conservarea secțiunii bărbiei, cu pierdere parțială (până la mijloc) a acesteia și cu pierdere completă; iar în clasa a III-a, două subclase: cu conservarea și fără conservarea secțiunii bărbiei.

Clasificările de mai sus nu iau în considerare prezența dinților pe fragmentele de maxilar, contracția cicatricială dintre fragmente etc. Prin urmare, ele nu pot ajuta chirurgul în alegerea metodei de formare a unui pat pentru răsad, metoda de fixare intraorală a fragmentelor după intervenția chirurgicală etc. În acest sens, clasificările propuse de medicii stomatologi ortopezi, care acordă o mare importanță prezenței dinților pe fragmentele maxilarului inferior, diferă favorabil, deoarece acest lucru rezolvă problema fixării fragmentelor de maxilar și asigură repaus pentru transplant în perioada postoperatorie.

Conform clasificării lui K. S. Yadrova, defectele provocate de împușcături sunt împărțite în trei grupe:

1. cu deplasare instabilă a fragmentelor (fără o cicatrice scurtată sau cu o ușoară scurtare);
2. cu deplasare persistentă a fragmentelor (cu o cicatrice scurtată);
3. fracturi vindecate incorect cu pierderea substanței osoase a maxilarului inferior (cu scurtarea maxilarului).

Fiecare dintre aceste grupuri este împărțit, la rândul său, în următoarele subgrupuri:

1. defect unic al părții anterioare a corpului maxilarului inferior;
2. defect unic al părții laterale a corpului maxilarului inferior;
3. defect unic al unei ramuri sau al unei ramuri cu o parte a corpului maxilarului inferior;
4. defect dublu al maxilarului inferior.

Această clasificare, apropiată de clasificarea lui VF Rudko, nu reflectă nici prezența sau absența dinților pe fragmente ale corpului maxilarului.

Este pur și simplu imposibil să se întocmească o clasificare cuprinzătoare a defectelor mandibulare, care să fie compactă și convenabilă pentru utilizare practică. Prin urmare, diagnosticul ar trebui să indice doar principalele caracteristici caracterologice ale defectului: originea, localizarea și extinderea acestuia (în centimetri sau cu orientare față de dinți). Cât despre celelalte caracteristici ale defectului mandibular, care apar în diverse clasificări și sunt, fără îndoială, de mare importanță, acestea ar trebui indicate, dar nu în diagnostic, ci la descrierea stării locale: reducerea cicatricială a fragmentelor unul față de celălalt, contractura cicatricială a unui fragment scurt (ramura maxilarului), prezența unui proces osteomielitic incomplet, numărul și stabilitatea dinților pe fiecare fragment și pe maxilarul superior (formula dentară, detaliată în text), prezența unui defect cutanat în zona corpului și ramurii maxilarului, deformări cicatriciale ale limbii, vestibulului și planșeului cavității bucale. Defectele maxilare rezultate în urma leziunilor prin împușcare sunt adesea combinate cu contracții cicatriciale ale limbii și planșeului gurii, ceea ce îngreunează foarte mult vorbirea. Chirurgul trebuie să examineze cu atenție starea țesuturilor moi din zona defectului maxilarului inferior pentru a determina în prealabil dacă acestea sunt suficiente pentru a crea un pat de transplant complet.

Capetele fragmentelor de maxilar pot fi spini sclerotici ascuțiți sau în formă de ferăstrău (cu o punte aruncată între ele, ca să spunem așa). Acești spini sunt acoperiți cu cicatrici rugoase, care pot fi dificil de separat de os fără a deteriora mucoasa orală. Există dovezi că în pseudoartroza maxilarului inferior cu defect osos, histologic se determină o zonă de fascicule osoase nou formate, care sunt o continuare a fasciculelor vechi ale stratului spongios. Neoformarea acestor fascicule are loc metaplazic și parțial osteoblastic. Acest proces este adesea insuficient exprimat, astfel încât calusul osos dintre fragmentele relativ apropiate încetează să se dezvolte, ceea ce duce în cele din urmă la neunirea fragmentelor și la formarea așa-numitei articulații „false”.

Un defect al maxilarului inferior provoacă perturbări severe ale funcțiilor de mestecare, înghițire și vorbire. Cu un defect al secțiunii bărbiei a maxilarului inferior, pacientul suferă de retracția constantă a limbii, incapacitatea de a dormi pe spate.

Dacă defectul osos este combinat cu un defect al țesuturilor înconjurătoare, se observă salivație constantă.

Dacă există un defect în secțiunea bărbiei, ambele fragmente sunt deplasate spre interior și în sus; dacă există un defect în secțiunea laterală a corpului maxilarului, fragmentul scurt (edentat) este tras în sus, înainte și spre interior, iar cel lung este tras în jos și spre interior. În acest caz, bărbia este deplasată spre partea afectată, iar unghiul maxilarului inferior pe această parte cade spre interior.

Tratamentul defectelor maxilarului inferior

Tratamentul defectelor maxilarului inferior este, de regulă, o sarcină chirurgicală complexă, a cărei soluție a fost abordată de chirurgi și ortopezi remarcabili din diferite țări timp de peste 100 de ani.

Înlocuirea ortopedică a defectelor

Înlocuirea ortopedică a defectelor maxilarului inferior a fost utilizată pentru prima dată de Larrey în 1838, care a realizat o proteză de argint pentru zona bărbiei. Până în prezent, în cazurile în care tratamentul chirurgical este amânat sau pare imposibil, ortopezii folosesc diverse tipuri de proteze și atele fixate pe dinți sau gingii.

În ceea ce privește explantarea materialelor străine dintre fragmentele maxilarului inferior în aspect istoric, aceasta începe cu proteze de cauciuc și distanțiere din sârmă, utilizate mai mult pentru imobilizare decât pentru umplerea defectului. Ulterior, în acest scop au fost utilizate și alte explante aloplastice: plăci metalice (inclusiv aur), preparate acrilice, cum ar fi AKR-7, bureți de polivinil și polietilenă, proteze din vitalium, poliacrilat, aliaj de crom-cobalt-molibden, tantal și alte metale.

Astfel de explante pot fi localizate între fragmentele maxilarului inferior doar temporar, deoarece nu sunt capabile să crească împreună cu fragmentele osoase. În plus, apar adesea complicații sub formă de perforații și fistule pe membrana mucoasă sau pe piele, motiv pentru care explantele trebuie îndepărtate. Prin urmare, materialele aloplastice sunt utilizate doar pentru înlocuirea temporară a defectelor maxilarului inferior, pentru a păstra patul osos pentru grefa osoasă ulterioară (atunci când aceasta nu poate fi efectuată simultan cu rezecția maxilarului inferior) și pentru a preveni deformarea postoperatorie semnificativă în zona secțiunii rezecate a maxilarului.

În dezvoltarea grefării osoase a defectelor mandibulare, se pot distinge o serie de perioade în care chirurgii au căutat metode care să scutească pacientul de autotransplantul osos necesar pentru înlocuirea defectului maxilarului, adică de traumatisme suplimentare la „locul donator” - torace, creasta iliacă etc. Acestea includ metode de xeno- și aloplastie, precum și cele mai blânde metode de autoosteoplastie a mandibulei. Vom enumera principalele.

Înlocuirea xenoplastică a defectelor

Înlocuirea xenoplastică a defectelor maxilarului inferior eliberează pacientul de o operație suplimentară - împrumutarea de material osos dintr-o coastă etc. Acest tip de chirurgie plastică a început să fie utilizat la începutul secolului al XIX-lea, dar utilizarea sa pe scară largă a trebuit abandonată din cauza incompatibilității biologice a materialului xenoplastic.

Pentru a depăși acest obstacol, unii autori propun pretratarea xenobonsului cu etilendiamină, după care toate componentele organice ale osului se dizolvă, iar partea rămasă constă doar din săruri anorganice cristaline și amorfe.

Aloplastie

Aloplastia maxilarului inferior a fost utilizată de mult timp; de exemplu, Lexer a efectuat două astfel de operații în 1908. Dar toate s-au încheiat, de regulă, cu un eșec complet nu numai din cauza incompatibilității țesuturilor, ci și din cauza marilor dificultăți de a efectua un transplant osos imediat de la o persoană la alta. Prin urmare, chirurgii au început să recurgă la utilizarea diferitelor metode de tratament chimic și conservare a fragmentelor maxilarului inferior al unui cadavru uman („os purum” - „os pur” și „os novum” - „os nou”).

Utilizarea experimentală și clinică a „osului pur” de către E. S. Malevich (1959) folosind o metodă modificată de A. A. Kravchenko l-a condus pe autor la concluzia că numai în condițiile rezecției subperiostale a maxilarului inferior (datorită unei tumori benigne), fără deschiderea cavității corneene, poate avea succes înlocuirea defectului osos rezultat cu „os pur”. Necesitatea condițiilor de mai sus, precum și complexitatea (natura multietapică) și durata preparării transplanturilor de „os pur”, au determinat faptul că această metodă nu și-a găsit o aplicare pe scară largă.

Fiecare dintre metodele existente de conservare are propriile avantaje și dezavantaje. Fragmentele osoase conservate sunt utilizate pentru anumite indicații.

Înlocuirea defectelor mandibulare mari (mai mult de 25 cm) folosind alogrefe de os și cartilaj conservate la rece s-a dovedit a fi nepromițătoare, conform unor autori. După cum au arătat rezultatele studiilor experimentale și clinice, alogrefele conservate la rece nu pot fi utilizate pentru grefa osoasă secundară dacă defectul care trebuie înlocuit are 2 cm sau mai mult. În același timp, alți autori consideră recomandabilă utilizarea țesutului osos și cartilaj conservat la temperaturi scăzute și ultra-scăzute pentru intervențiile chirurgicale reconstructive la nivelul feței, deoarece acest lucru produce rezultate clinice și cosmetice bune.

Un loc special printre metodele de aloplastie a maxilarului inferior din ultimii ani îl ocupă utilizarea alogrefelor liofilizate, în special cele prelevate de la maxilarul inferior al unui cadavru. Acest material poate fi păstrat mult timp la temperatura camerei, transportul său este simplu, reacția organismului la transplantul unui astfel de transplant este mai puțin pronunțată etc.

Esența metodei de liofilizare constă în sublimarea apei din țesutul congelat anterior, în condiții de vid. Deshidratarea țesutului se realizează prin menținerea echilibrului concentrației de vapori de apă în țesuturi și în spațiul înconjurător. Prin această uscare a țesutului, nu există denaturarea proteinelor, enzimelor și a altor substanțe instabile. Umiditatea reziduală a materialului uscat depinde în mare măsură de metoda de liofilizare și de echipament și afectează semnificativ calitatea transplantului și, prin urmare, rezultatul acestuia.

În același timp, recent au existat căutări pentru alte modalități de a rezolva problema „donării” de material plastic dur pentru operații restauratoare și reconstructive în zonele craniofaciale; de exemplu, VA Belchenko și colab. (1996) au demonstrat utilizarea cu succes a plăcilor perforate de titan ca endoproteze pentru defecte post-traumatice extinse ale țesutului osos al craniului cranian și facial.

AI Nerobeev și colab. (1997) consideră că implanturile de titan pot fi o alternativă la grefa osoasă la pacienții vârstnici și senili, în timp ce la pacienții tineri ar trebui luate în considerare ca un mijloc temporar de conservare a funcției părții rămase (după rezecție) a maxilarului inferior până la vindecarea plăgii și ca formarea unui pat de transplant pentru grefa osoasă ulterioară. Endoprotezele din plasă de titan, realizate după forma maxilarului, permit grefarea osoasă imediată prin plasarea osului autogen în șanțul implantului de titan.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), după ce au comparat rezultatele înlocuirii defectelor maxilarului inferior cu auto-, alogrefe și implanturi vitroceramice, indică avantajul utilizării acestora din urmă.

Odată cu aceasta, în ultimii ani s-a dezvoltat activ noi materiale de implantare pe bază de hidroxiapatită (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), care ar putea fi o alternativă la osul auto- și alogen.

Succesul utilizării diferitelor forme de hidroxiapatită și a materialelor bazate pe acestea va depinde de rata de dezvoltare a indicațiilor diferențiate pentru utilizarea lor în experimente și practica clinică; de exemplu, A. S. Grigoryan și colab. (1996) au demonstrat în experimente pe animale potențialul ridicat al utilizării unei noi compoziții cu colagen structurat, pulbere și granulat de hidroxiapatită (KP-2) în chirurgia maxilo-facială.

Hidroxilapatita, a cărei compoziție medie se prezintă de obicei sub formă de Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, și-a găsit deja aplicații pentru înlocuirea defectelor din țesuturile dure, organele dure sau părțile acestora (articulații, oase, implanturi), ca componentă a materialelor biologice compozite sau stimulator al osteogenezei (VK Leontiev, 1996). Cu toate acestea, „în ultimii ani, s-au acumulat o serie de probleme controversate, inclusiv cele legate de unele experiențe negative legate de utilizarea acestui material.