Cum este tratat neuroblastomul?

În prezent, tratamentul neuroblastomului se desfășoară în funcție de grupul de risc. Factorii de risc independenți includ vârsta pacientului peste un an și prezența amplificării genei N MYC. Multe grupuri de cercetare introduc diverși factori de risc suplimentari.

Eficacitatea tratamentului este evaluată în funcție de criteriile de răspuns la tratament:

• remisie completă (CR) - tumora nu este detectată;
• remisie parțială foarte bună (VGPR) - reducerea volumului tumoral cu 90-99%;
• remisie parțială (PR) - reducerea volumului tumorii cu peste 50%;
• remisie mixtă (MR) - fără leziuni noi, reducerea leziunilor vechi cu mai mult de 50%, creșterea unor leziuni cu cel mult 25%;
• fără remisie (NR) - scăderea focarelor cu mai puțin de 50%, creșterea unor focare cu cel mult 25%;
• progresie (PROG) - leziuni noi sau o creștere a celor vechi cu mai mult de 25% sau leziuni de novo ale măduvei osoase.

Tratamentul neuroblastomului trebuie să fie complex. Îndepărtarea chirurgicală a tumorii se bazează pe principiul exciziei cât mai complete posibile în țesuturile sănătoase. Localizarea tumorii în zone greu accesibile poate fi un obstacol în calea respectării acestui principiu. Rezultatele majorității studiilor arată că îndepărtarea completă a tumorii primare îmbunătățește supraviețuirea.

Tacticile de tratament depind de stadiul procesului și de grupul de risc.

În stadiile I-II, se distinge un grup de „observație”, pentru care nu se administrează chimioterapie. Acest grup include pacienți cu vârsta sub un an fără amplificare a genei N MYC și fără simptome care să pună viața în pericol (stare generală severă, insuficiență respiratorie și renală severă etc.). Unii cercetători includ în acest grup și copii cu vârsta peste un an cu neuroblastom în stadiul 1-IIa fără amplificare a genei N MYC și fără simptome care să pună viața în pericol.

Rata de vindecare pentru pacienții cu risc scăzut depășește 90%. Majoritatea cercetătorilor includ în acest grup stadiile I-II ale bolii în absența amplificării genei N MYC și stadiul IVS în prezența factorilor biologici favorabili (tip histologic favorabil, hiperploidie și absența amplificării genei N MYC ). În stadiul I, tratamentul se limitează la excizia chirurgicală a tumorii și observare. Dacă tumora reziduală persistă, se administrează chimioterapie. Prezența complicațiilor severe care pun viața în pericol este o indicație pentru chimioterapie. Cele mai utilizate medicamente sunt carboplatina, ciclofosfamida, doxorubicina și etopozida. Dacă nu există niciun efect, se poate utiliza radioterapia. În unele cazuri (absența complicațiilor severe și a tipului tumoral), gestionarea stadiului IVS se limitează doar la observare. Într-un studiu care a inclus 80 de copii cu neuroblastom în stadiul IVS, rata de supraviețuire utilizând această tactică a fost de 100%; când au apărut simptomele, chimioterapia cu doze mici a dus la o supraviețuire de 81%. Conform unui număr de studii, rezecția tumorii în aceste cazuri nu duce la o creștere a supraviețuirii.

Grupul cu risc mediu include pacienții sub un an cu neuroblastom în stadiul III-IV și fără amplificare a genei NMYC, precum și pacienții cu vârsta peste un an cu neuroblastom în stadiul III, fără amplificare a genei NMYC și o variantă tumorală histologică favorabilă. Vindecarea pacienților din grupul cu risc mediu este posibilă în 70% din cazuri. Mai mult, cele mai mari rate de vindecare se observă la copiii sub un an. Chimioterapia include aceleași medicamente ca și pentru grupul cu risc scăzut, dar durata și dozele cumulative de citostatice sunt crescute.

Cea mai dificilă sarcină este tratarea pacienților din grupul cu risc crescut, care include cazuri cu amplificare prin ultrasonografie cutanată și/sau o variantă histologică nefavorabilă a tumorii și stadiul IV la copii cu vârsta peste un an. Supraviețuirea în acest grup este scăzută și se ridică la 10-40%. Chiar și cu tactici de tratament agresive, se observă adesea recidive.

Abordarea standard este utilizarea unor scheme de chimioterapie cu doze mari, care includ ciclofosfamidă, ifosfamidă, cisplatină, carboplatină, vincristină, doxorubicină, dacarbazină și etopozidă. Locul tumorii primare este apoi iradiat.

Transplantul autolog de celule stem hematopoietice joacă un anumit rol în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. Într-un studiu randomizat amplu, efectuat pe un grup de copii care au primit chimioterapie în doze mari, cu transplant autolog de celule stem hematopoietice purificate, supraviețuirea fără evenimente la 3 ani a fost de 34% (în grupul de copii care au primit doar chimioterapie de consolidare - doar 18%). Același studiu a demonstrat avantajul utilizării izotretinoinei (acid 13-cis-retinoic) timp de 6 luni după terminarea chimioterapiei. Supraviețuirea fără evenimente timp de 3 ani cu utilizarea terapiei de diferențiere cu acest medicament a fost semnificativ mai mare.

În prezent, se studiază noi abordări terapeutice pentru tratamentul neuroblastomului cu risc crescut. Au fost obținute anumite succese utilizând anticorpi monoclonali împotriva antigenelor celulelor de neuroblastom. S-a acumulat experiență utilizând imunoglobuline himerice împotriva gangliozidei 2 exprimate pe celulele de neuroblastom. După legarea anticorpului la celula tumorală, liza acestuia are loc ca urmare a activării complementului sau a citotoxicității dependente de anticorpi. Metoda este utilizată la pacienții cu risc crescut ca terapie adjuvantă în prezența unei tumori cu volum minim. Radioterapia țintită cu iobenguan (I ^{131) s-a dovedit a fi eficientă la un număr de pacienți cu tumoră reziduală. Noile metode de transplant de celule stem hematopoietice (regimuri mieloablative cu iobenguan-1131}, transplant în tandem etc.) se află în stadiul de studiu clinic.

Radioterapia

Rezultatele studiilor efectuate nu au arătat niciun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu neuroblastom care au primit radioterapie. În prezent, radiațiile sunt utilizate în prezența unei tumori reziduale după chimioterapie sau în scopuri paliative. Doza de radiații este de 36-40 Gy. La copiii mici, sarcina maximă admisă de radiații asupra diferitelor organe și țesuturi și posibilele efecte negative asupra organismului în creștere trebuie calculate cu atenție.

Neuroblastomul este una dintre cele mai deosebite tumori umane, capabilă atât de regresie spontană, cât și de creștere rapidă. Prognosticul acestei boli depinde de vârsta pacientului și de o serie de caracteristici biologice. Următoarele probleme sunt în prezent cele mai presante în legătură cu neuroblastomul:

• fezabilitatea efectuării unui screening în masă;
• determinarea unui grup de copii care nu necesită terapie (grup de observație);
• tratamentul recidivelor și formelor refractare ale tumorilor;
• căutarea de medicamente cu efect țintit asupra celulelor de neuroblastom;
• posibilitatea vaccinării antitumorale.

Rezolvarea acestor probleme ar putea schimba radical prognosticul uneia dintre cele mai frecvente boli maligne la copii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]