Corpuri străine esofagiene - Diagnostic

Diagnosticul corpilor străini în esofag se bazează pe datele anamnezice, caracteristicile clinice la diferite niveluri de fixare a corpilor străini în esofag, examinarea radiografică și endoscopică a esofagului și a țesuturilor înconjurătoare. Dificultăți semnificative de diagnostic apar la sugari și copii mici din cauza posibilității de penetrare asimptomatică și a prezenței în esofag a corpilor străini înghițiți în absența părinților, ținând cont de sensibilitatea insuficientă a mucoasei esofagiene, radioopacitatea slabă a țesuturilor din zona gâtului, anxietatea copiilor în timpul examinării. Pediatrii consideră că etiologia unor astfel de simptome precum sughițul, vărsăturile, disfagia la un copil este reprezentată de erori în nutriția copiilor, dispepsie, invazie helmintică.

Diagnosticul corpurilor străine în esofag începe cu interogarea și examinarea victimei. Un indiciu tipic al ingerării unui corp străin este declarația pacientului că în momentul înghițirii alimentelor lichide (de obicei) sau a unui bol alimentar, a apărut o senzație de durere „înțepătoare” și distensie în spatele sternului. Cu toate acestea, acest simptom nu este un indiciu fiabil că corpul străin s-a oprit în esofag. Dacă intensitatea durerii nu dispare, ci, dimpotrivă, crește spontan și se agravează odată cu mișcările gâtului sau trunchiului, atunci acest lucru poate indica introducerea unui corp străin. Poziția forțată a capului și trunchiului în repaus, mișcările caracteristice ale capului în timpul mișcărilor de înghițire ar trebui să crească suspiciunile privind prezența unui corp străin introdus. Regurgitarea salivei și a alimentelor înghițite poate indica, de asemenea, prezența unui corp străin, dar poate fi cauzată și de un spasm reflex al esofagului, care apare ca urmare a deteriorării peretelui său de către un corp străin în tranzit care a trecut în stomac. Aceste și alte semne fizice sunt doar simptome indirecte (secundare) care nu ne permit să confirmăm prezența unui corp străin în esofag. Un rezultat diagnostic fiabil poate fi obținut prin examinare cu raze X. Cu toate acestea, chiar și cu această metodă destul de obiectivă de identificare a unui corp străin în esofag, nu este întotdeauna posibil să se obțină un rezultat fiabil. Numai cu corpuri străine radioopace de formă identificabilă (de exemplu, un ac de siguranță, un cui, o proteză dentară), vizualizate în lumenul esofagului, putem confirma prezența corpurilor străine.

Anamneza determină natura probabilă a corpului străin, durata prezenței sale în esofag, secvența de evoluție a datelor clinice care indică posibilitatea apariției complicațiilor, natura și amploarea îngrijirilor medicale acordate anterior sau a altor tipuri de îngrijiri (părinții încearcă uneori să îndepărteze singuri corpul străin, provocând traumatisme semnificative laringofaringelui cu degetele). De mare importanță sunt datele anamnestice privind afecțiunile esofagiene care preced ingerarea unui corp străin (reflux congenital, diverticuli esofagieni, arsuri chimice, intervenții chirurgicale anterioare la nivelul esofagului etc.) pentru a preveni complicațiile în timpul îndepărtării corpului străin.

Examen fiziologic

Palparea zonei gâtului, radiografie simplă și de contrast a esofagului. Corpii străini de contrast sunt vizibili în timpul fluoroscopiei simple și radiografiei toracice. Dacă există suspiciunea de înghițire a unui corp străin fără contrast, se efectuează un studiu cu substanță de contrast (pacientului i se administrează o linguriță sau o lingură de desert de suspensie groasă de bariu, apoi ia 2-3 înghițituri de apă, în mod normal apa spală bariul, dar dacă există un corp străin, o parte din substanța de contrast este reținută pe acesta - metoda S.V. Ivanova-Podobed). Dacă corpul străin este localizat în esofagul cervical, se efectuează o radiografie laterală a laringofaringelui în proiecția lui G.M. Zemtsov, care permite, de asemenea, diagnosticarea modificărilor inflamatorii concomitente în regiunea periesofagiană. Când corpurile străine fără contrast sunt localizate în secțiunile toracice și diafragmatice ale esofagului, se determină „simptomul de turnare” - mișcări asemănătoare pendulului ale suspensiei de contrast - mișcare ascendentă la înghițirea contrastului fixat pe corpul străin.

Diagnosticul corpilor străini în esofagul stenozat este facilitat de: vizualizarea expansiunii suprastenotice a esofagului cu peristaltism foarte slab datorită atoniei sale; indicii ale unor intervenții chirurgicale anterioare, arsuri, leziuni; corectarea atreziei congenitale, sondarea și retenția repetată a corpilor străini în esofag. Baza pentru stabilirea unui diagnostic preliminar al stenozei cicatriciale a esofagului este retenția repetată în esofag a corpilor străini sau a obiectelor care de obicei trec liber prin esofag (bucăți mici de alimente, monede mici), precum și indicii în anamneza afectării esofagiene. Corpii străini mari sunt însoțiți de blocaj alimentar deasupra localizării lor, care are forma unei expansiuni locale a țesuturilor moi prevertebrale, un nivel orizontal de lichid cu aer situat deasupra acestuia sub formă de triunghi.

La diagnosticarea corpurilor străine în esofag, sunt inacceptabile tehnici precum înghițirea crustelor de pâine pentru a detecta o reacție dureroasă, un test cu o înghițitură de apă (pacientul este rugat să bea jumătate de pahar cu apă dintr-o singură înghițitură și, dacă nu există dificultăți sau durere, se trage o concluzie despre absența unui corp străin) și o examinare cu raze X folosind bile de vată înmuiate într-o suspensie de bariu (așa-numitul test Frankel).

Cercetare de laborator

Teste clinice general acceptate pentru clarificarea severității fenomenelor inflamatorii.

Cercetare instrumentală

Faringoscopie, laringoscopie în oglindă, endoscopie (endoscopie rigidă și fibroendoscopie).

Când în esofag sunt introduse obiecte care nu prezintă contrast radiografic, rezultatele diagnosticului cu raze X pot fi discutabile, în special atunci când se blochează obiecte mici, oase de pește și plăci subțiri de plastic. La stabilirea unui diagnostic cu raze X, trebuie avut în vedere faptul că majoritatea (70-80%) acestor obiecte se blochează în laringofaringe și esofag cervical. Corpurile străine mai mari se fixează în secțiunile medii ale esofagului.

Pentru detectarea corpurilor străine radioopace, se utilizează diverse metode în funcție de nivelul acestora. Astfel, pentru detectarea corpurilor străine în esofagul cervical, metoda propusă de S.I. Ivanova (1932) oferă rezultate destul de fiabile: pacientului i se cere să ia 1-2 înghițituri dintr-o suspensie de sulfat de bariu de densitate medie direct în timpul fluoroscopiei (de preferință în prezența unui endoscopist). Se observă atât actul de înghițire, cât și mișcarea amestecului de contrast de-a lungul esofagului. Studiul se efectuează în prima și a doua proiecție oblică. În prezența corpurilor străine, se observă o retenție completă sau parțială a agentului de contrast în funcție de dimensiunea, forma și locația corpurilor străine, în timp ce corpul străin radioopac este învelit în agentul de contrast și devine vizibil. Înghițiturile ulterioare de apă spală ușor amestecul de contrast de pe pereții esofagului, în timp ce o parte din acesta rămâne pe corpul străin, permițând determinarea localizării corpurilor străine. În acest fel, este posibilă detectarea corpurilor străine mai mult sau mai puțin mari, cu o suprafață neuniformă care reține agentul de contrast, dar obiectele liniare mici și netede, cum ar fi oasele de pește asemănătoare acului, nu sunt de obicei detectate prin această metodă. În aceste cazuri, se recomandă efectuarea radiografiei gâtului folosind o metodă fără contrast, a cărei esență constă în instalarea tubului de raze X la o distanță de 150 cm de film (13x18 cm), situat pe gât la un nivel de la marginea inferioară a maxilarului inferior până la capul umărului la o distanță egală cu lățimea umărului. Imaginea este realizată la o tensiune anodică de 80-90 kV și un curent de 50-60 mA cu o expunere de 0,5-1 s cu respirație ținută. Potrivit autorului, această metodă poate detecta cele mai mici oase de pește și alte corpuri străine cu contrast scăzut în laringe, faringe și esofag cervical. Autorul subliniază că, la interpretarea radiografiilor fără substanță de contrast, trebuie luate în considerare caracteristicile laringelui în funcție de vârstă și sex, pentru a nu confunda zonele de calcificare a cartilajului laringian cu corpuri străine, fenomen care apare de obicei după 40 de ani la bărbați și mai târziu la femei.

În cazul plăgilor oarbe prin împușcare la nivelul faringelui, laringelui sau esofagului cervical, V.I. Voyachek a propus introducerea unui „reper metalic” - o sondă - în canalul plăgii pentru a determina localizarea corpurilor străine. În diagnosticarea cu raze X a corpurilor străine din esofagul cervical, precum și a proiectilelor prin împușcare în țesuturile moi ale gâtului, trebuie luați în considerare o serie de factori, dintre care doi sunt de cea mai mare importanță: suprapunerea umbrei corpurilor străine peste umbra esofagului și deplasarea corpurilor străine și, în consecință, a umbrei sale la întoarcerea capului. Luând în considerare aceste fenomene, K.L. Khilov (1951) a propus, pe lângă proiecțiile oblice I și II menționate mai sus, să se facă o a treia imagine cu o „sondă” radioopică introdusă în canalul plăgii în poziția pacientului în care se va afla în timpul intervenției chirurgicale. Cu ajutorul acestei tehnici, se specifică localizarea corpului străin în raport cu organele gâtului - faringele, laringele, traheea, esofagul. Această metodă facilitează utilizarea sondelor de inducție în timpul intervenției chirurgicale, care, atunci când sunt introduse în plagă și abordate de un corp străin metalic, produc un semnal sonor. Tehnologia videochirurgicală modernă, în combinație cu fluoroscopia intraoperatorie și Doppleroscopia, permite detectarea și îndepărtarea unui corp străin sub control vizual pe ecranul unui monitor TV.

Pentru detectarea corpurilor străine nemetalice în prezența unei fistule comunicante sau a unui canal al plăgii, este recomandabil să se utilizeze metoda fistulografiei, propusă pentru prima dată în 1897 de A. Graff, care a folosit o soluție de iod 10% în glicerină ca agent de contrast radiografic - o metodă de examinare cu raze X a tracturilor fistulare. Scopul principal al acestei metode este de a identifica direcția, dimensiunea și forma tractului fistular, ramurile acestuia și de a stabili conexiuni și relații cu focare patologice - o cavitate abces, un focar de osteomielită, un sechestru complicat de un proces purulent, corpi străini, organe vecine. Soluțiile uleioase de compuși organici cu iod sau compușii săi solubili în apă (preparate monocomponente - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; preparate combinate - Urografin) sunt de obicei utilizate ca agent de contrast în fistulografie. Înainte de umplerea canalului fistular cu unul dintre preparatele indicate, se efectuează o radiografie de topografie a zonei studiate în cel puțin două proiecții.

După aceasta, marginile deschiderii fistulei se lubrifiază cu o soluție de alcool iodat 5-10%, iar conținutul patologic prezent în aceasta se aspiră din tractul fistulei. Substanța de contrast se administrează imediat înainte de examinare în sala de radiografie, cu pacientul în poziție orizontală. Substanța de contrast se preîncălzește la 37°C și se injectează în tractul fistulei lent, fără forță, asigurându-se că pistonul seringii se mișcă uniform, fără forță suplimentară, ceea ce va indica faptul că substanța de contrast intră doar în cavitățile patologice, fără a forma un tract fals. Dacă în timpul administrării substanței de contrast apare o durere semnificativă, procedura fistulografiei trebuie efectuată sub anestezie locală. Pentru aceasta, se injectează în tractul fistulei 1-2 ml dintr-o soluție 2% de novocaină sau 1 ml de ultracaină timp de 10 minute, după care se aspiră resturile de anestezic și se administrează substanța de contrast. Pentru a sigila ermetic deschiderea fistulei cu o canulă de seringă (nu se folosește ac), este necesar să se aplice un vârf special de SD Ternovsky pe aceasta sau să se mărească diametrul acesteia prin înfășurarea unei benzi de bandă adezivă. După ce s-a realizat umplerea strânsă a canalului fistulei, deschiderea acesteia trebuie închisă cu bandă adezivă. Dacă în momentul umplerii strânse a fistulei există o introducere bruscă mai ușoară a substanței de contrast, aceasta poate însemna fie o ruptură a peretelui canalului fistulei cu pătrunderea substanței de contrast în spațiile interstițiale, fie că substanța de contrast a ajuns în cavitatea patologică și a început să pătrundă în aceasta. În condiții moderne, metoda fistulografiei poate fi utilizată în CT și RMN.

Folosind radiografia, este posibil să se diagnosticheze complicațiile perforațiilor esofagiene, cum ar fi periesofagita și flegmonul țesutului periesofagian.

După fluoroscopia diagnostică, care servește ca instrument de diagnostic indicativ pentru corpurile străine din esofag, se efectuează esofagoscopia, care este utilizată pentru a îndepărta corpurile străine dacă acestea sunt detectate. Prin urmare, atunci când se pregătește pentru esofagoscopie, este necesar să se aibă un set complet de instrumente pentru această operație.

Esofagoscopia pentru detectarea corpurilor străine în esofag este contraindicată numai în prezența unor semne sigure de perforație sau ruptură a peretelui esofagian. Dacă există suspiciunea de corpuri străine, esofagoscopia se efectuează cu mare precauție de către un medic cu suficientă experiență în îndepărtarea corpurilor străine din esofag. Medicilor tineri, înainte de a începe efectuarea esofagoscopiei, li se recomandă să fie instruiți în această procedură complexă și responsabilă pe manechine speciale. La efectuarea esofagoscopiei, trebuie luată în considerare posibilitatea a patru erori principale:

1. incapacitatea de a recunoaște un corp străin existent;
2. „detectarea” eronată a unui corp străin, care este adesea considerat a fi fragmente de membrană mucoasă deteriorată;
3. Identificarea greșită a unui corp străin din esofag ca fiind un corp străin din trahee; motivul acestei greșeli este că un corp străin de volum semnificativ poate comprima traheea și provoca simptome caracteristice unui corp străin din trahee (dificultăți de respirație);
4. eșecul de a recunoaște perforația esofagiană; această eroare poate fi evitată printr-un examen clinic și radiologic amănunțit al pacientului, care evidențiază emfizem subcutanat și mediastinal.

Laxativele sunt strict interzise pacienților suspectați de prolapsul unui corp străin în stomac. Acești pacienți sunt supuși observației într-un spital. Pentru a facilita trecerea unui corp străin prin tractul gastrointestinal, se recomandă o dietă cu un conținut ridicat de fibre vegetale. Trecerea corpurilor străine metalice prin tractul gastrointestinal este monitorizată folosind mai multe examinări radiografice consecutive la momente diferite. De asemenea, este necesar să se examineze fecalele pacientului pentru a se asigura că corpul străin a ieșit.

Diagnostic diferențial

Se efectuează cu malformații congenitale ale esofagului și deformări post-traumatice ale lumenului său, neoplasme ale esofagului și organelor adiacente.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazul complicațiilor periezofagiene, în cazurile de îndepărtare dificilă a corpilor străini în timpul endoscopiei rigide sau fibroendoscopiei și, în special, în cazurile în care este necesară îndepărtarea unui corp străin prin esofagotomie, este necesară o consultație cu un chirurg toracic. În cazurile de complicații severe, natura și amploarea terapiei de detoxifiere se stabilesc de comun acord cu un resuscitator.

Dacă pacientul are boli asociate ale organelor și sistemelor interne, după consultarea cu un terapeut și anestezist, se stabilește tipul de îngrijire anestezică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]