Colestază - tratament

Tratamentul medicamentos al colestazei

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul mâncărimii

Drenajul tractului biliar. Mâncărimea la pacienții cu obstrucție biliară dispare sau se reduce semnificativ la 24-48 de ore după drenajul extern sau intern al tractului biliar.

Colestiramina. Când această rășină schimbătoare de ioni este utilizată la pacienții cu obstrucție biliară parțială, mâncărimea dispare după 4-5 zile. Se presupune că colestiramina reduce mâncărimea prin legarea sărurilor biliare în lumenul intestinal și eliminarea lor prin fecale, dar acest mecanism de acțiune este doar ipotetic, deoarece cauza mâncărimii în colestază rămâne neclară. Când se administrează colestiramină în doză de 4 g (1 plic) înainte și după micul dejun, apariția medicamentului în duoden coincide cu contracțiile vezicii biliare. Dacă este necesar, este posibilă o creștere suplimentară a dozei (4 g înainte de prânz și cină). Doza de întreținere este de obicei de 12 g / zi. Medicamentul poate provoca greață și aversiune față de acesta. Utilizarea medicamentului este deosebit de eficientă în combaterea mâncărimii la pacienții cu ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară, atrezie și stricturi ale căilor biliare. Se observă o scădere a nivelului de acizi biliari și colesterol din ser, o scădere sau dispariție a xantoamelor.

Colestiramina crește conținutul de grăsimi din fecale chiar și la persoanele sănătoase. Este necesară utilizarea medicamentului în doze minime eficiente. Se poate dezvolta hipoprotrombinemia din cauza deteriorării absorbției vitaminei K, ceea ce reprezintă o indicație pentru administrarea intramusculară a acesteia.

Colestiramina se poate lega de calciu, alte vitamine liposolubile și medicamente implicate în circulația enterohepatică, în special digitoxina. Colestiramina și alte medicamente trebuie administrate separat.

Acidul ursodeoxicolic (13-15 mg/kg zilnic) poate reduce pruritul la pacienții cu ciroză biliară primară datorită efectului său coleretic sau scăderii formării de acizi biliari toxici. Utilizarea acidului ursodeoxicolic este asociată cu îmbunătățirea parametrilor biochimici în colestaza indusă de medicamente, dar efectul antipruriginos al medicamentului în diverse afecțiuni colestatice nu a fost dovedit.

Tratament medicamentos al mâncărimii

Tradiţional	Colestiramina
Efectul nu este permanent.	Antihistaminice; acid ursodeoxicolic; fenobarbital
Necesită prudență	Rifampicină
Eficiența este studiată	Naloxonă, nalmefen; ondansetron;

S-adenozilmetionină; propofol

Antihistaminicele sunt utilizate doar pentru efectul lor sedativ.

Fenobarbitalul poate reduce pruritul la pacienții rezistenți la alte tratamente.

Într-un studiu clinic randomizat controlat, s-a demonstrat că naloxona, un antagonist al opiaceelor, reduce pruritul atunci când este administrat intravenos, dar nu este potrivit pentru utilizare pe termen lung. Nalmefenul, un antagonist oral al opiaceelor, a prezentat rezultate încurajatoare. Se așteaptă rezultatele studiilor clinice controlate suplimentare; în prezent, nu există o formulă comercială disponibilă.

Ondansetronul, antagonist al receptorului de 5-hidroxitriptamină de tip 3, a redus pruritul într-un studiu randomizat. Reacțiile adverse includ constipație și modificări ale testelor funcției hepatice. Sunt necesare studii suplimentare asupra acestui medicament.

Propofolul hipnotic intravenos a redus mâncărimea la 80% dintre pacienți. Efectul a fost studiat doar în cazul utilizării pe termen scurt.

S-adenozil-L-metionina, care îmbunătățește fluiditatea membranei și are efecte antioxidante, printre altele, este utilizată pentru tratarea colestazei. Rezultatele tratamentului sunt contradictorii, iar utilizarea medicamentului în prezent nu depășește studiile experimentale.

Rifampicina (300-450 mg/zi) reduce pruritul timp de 5-7 zile, ceea ce se poate datora inducției enzimatice sau inhibării absorbției acizilor biliari. Printre posibilele reacții adverse se numără formarea de calculi biliari, scăderea nivelului de 25-OH-colecalciferol, efecte asupra metabolismului medicamentelor și apariția microflorei rezistente la antibiotice. Siguranța utilizării pe termen lung a rifampicinei nu a fost încă stabilită, așadar este necesară o selecție și o monitorizare atentă a pacienților pentru tratamentul cu acest medicament.

Steroizi: Glucocorticoizii reduc mâncărimea, dar agravează semnificativ și țesutul osos, în special la femeile aflate la postmenopauză.

Metiltestosteronul 25 mg/zi administrat sublingual reduce pruritul timp de 7 zile și este utilizat la bărbați. Steroizii anabolizanți precum stanazololul (5 mg/zi) au un efect virilizant mai puțin, cu aceeași eficacitate. Aceste medicamente cresc icterul și pot provoca colestază intrahepatică la persoanele sănătoase. Nu afectează funcția hepatică, dar trebuie utilizați doar pentru pruritul refractar și în cele mai mici doze eficiente.

Plasmafereza este utilizată pentru mâncărimea refractară asociată cu hipercolesterolemia și neuropatia xantomatoasă. Procedura oferă un efect temporar, este costisitoare și necesită multă muncă.

Fototerapie: Iradierea cu UV timp de 9-12 minute zilnic poate reduce mâncărimea și pigmentarea.

Transplantul hepatic poate fi singurul tratament pentru unii pacienți cu prurit refractar.

Decompresia biliară

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sau conservator sunt determinate de cauza obstrucției și de starea pacientului. În caz de coledocolitiază, se utilizează papilo-sfincterotomia endoscopică și îndepărtarea calculilor. În cazul obstrucției biliare cauzate de o tumoră malignă la pacienții operabili, se evaluează rezecabilitatea acesteia. Dacă tratamentul chirurgical și îndepărtarea tumorii sunt imposibile, căile biliare sunt drenate folosind o endoproteză instalată endoscopic sau, dacă nu reușește, percutanat. O alternativă este impunerea de anastomozele biliodigestive. Alegerea metodei de tratament depinde de starea pacientului și de capacitățile tehnice.

Pregătirea pacientului pentru oricare dintre aceste tratamente este importantă pentru a preveni complicațiile, inclusiv insuficiența renală, care apare la 5-10% dintre pacienți, și sepsisul. Tulburările de coagulare a sângelui se corectează cu vitamina K parenterală. Pentru a preveni deshidratarea și hipotensiunea arterială, care pot duce la necroză tubulară acută, se administrează fluide intravenoase (de obicei soluție de clorură de sodiu 0,9%) și se monitorizează echilibrul hidric. Manitolul este utilizat pentru menținerea funcției renale, dar pacientul nu trebuie deshidratat înainte de utilizarea sa. Studii recente au pus la îndoială eficacitatea manitolului. Disfuncția renală postoperatorie poate fi parțial datorată endotoxinei circulante, care este absorbită intens din intestin. Pentru a reduce absorbția endotoxinei, se administrează oral acid deoxicolic sau lactuloză, care aparent previn afectarea renală în perioada postoperatorie. Aceste medicamente sunt ineficiente în cazurile în care insuficiența renală a fost prezentă înainte de operație.

Pentru a reduce riscul complicațiilor septice după operații și tratament și manipulări diagnostice, antibioticele sunt prescrise în avans. Durata tratamentului după manipulări depinde de cât de pronunțate sunt semnele complicațiilor septice și de cât de reușită a fost decompresia biliară.

Factorii importanți care determină rate ridicate ale mortalității postoperatorii și ale complicațiilor includ un hematocrit inițial de 30% sau mai puțin, niveluri de bilirubină mai mari de 200 μmol/L (12 mg%) și obstrucție biliară cauzată de o tumoră malignă. Icterul preoperator sever poate fi redus prin drenaj biliar extern percutanat sau endoproteze endoscopice, dar eficacitatea acestor proceduri nu a fost confirmată în studii clinice randomizate controlate.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dietă pentru colestază

O problemă separată este deficitul de săruri biliare în lumenul intestinal. Recomandările dietetice includ un aport adecvat de proteine și menținerea conținutului caloric necesar al alimentelor. În prezența steatoreei, aportul de grăsimi neutre, care sunt prost tolerate, insuficient absorbite și afectează absorbția calciului, este limitat la 40 g/zi. O sursă suplimentară de grăsimi pot fi trigliceridele cu lanț mediu (MCT) sub formă de emulsie (de exemplu, un milkshake). MCT-urile sunt digerate și absorbite ca acizi grași liberi chiar și în absența acizilor biliari în lumenul intestinal. O cantitate semnificativă de MCT este conținută în medicamentul „Liquigen” (Scientific Hospital Supplies Ltd, Marea Britanie) și în uleiul de cocos pentru prăjit și salate. De asemenea, este necesar un aport suplimentar de calciu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul colestazei cronice

• Grăsimi alimentare (dacă este prezentă steatoree)
• Limitarea grăsimilor neutre (40 g/zi)
• Aport suplimentar de MCT-uri (până la 40 g/zi)
• Vitamine liposolubile*
  • oral: K (10 mg/zi), A (25.000 UI/zi), D (400-4.000 UI/zi).
  • intramuscular: K (10 mg o dată pe lună), A (100.000 UI de 3 ori pe lună), D (100.000 UI o dată pe lună).
• Calciu: lapte degresat, calciu administrat oral.

Dozele inițiale și calea de administrare depind de severitatea hipovitaminozei, severitatea colestazei și prezența afecțiunilor; dozele de întreținere - de eficacitatea tratamentului.

În colestaza acută, o creștere a timpului de protrombină poate indica prezența hipovitaminozei K. Se recomandă administrarea parenterală de vitamina K în doză de 10 mg/zi timp de 2-3 zile; timpul de protrombină se normalizează de obicei în 1-2 zile.

În colestaza cronică, timpul de protrombină și nivelurile serice de vitamine A și D trebuie monitorizate. Dacă este necesar, terapia de substituție cu vitamine A, D și K trebuie administrată oral sau parenteral, în funcție de severitatea hipovitaminozei, prezența icterului și steatoreei și eficacitatea tratamentului. Dacă nivelurile serice de vitamine nu pot fi determinate, terapia de substituție se administrează empiric, în special în prezența icterului. Apariția ușoară a vânătăilor sugerează deficit de protrombină și vitamina K.

Afectarea vederii crepusculare se corectează mai bine prin administrarea orală de vitamina A decât prin administrare intramusculară. Vitamina E nu se absoarbe, prin urmare, copiii cu colestază cronică necesită administrare parenterală de acetat de tocoferol în doză de 10 mg/zi. În alte cazuri, este posibilă administrarea orală în doză de 200 mg/zi.

Tratamentul leziunilor osoase în colestază

Osteopenia în bolile colestatice se manifestă în principal prin osteoporoză. Absorbția afectată a vitaminei D cu dezvoltarea osteomalaciei este mai puțin tipică. Sunt necesare monitorizarea nivelului de 25-hidroxivitamină D în ser și densitometria, care determină gradul de osteopenie.

Dacă se detectează hipovitaminoza D, se prescrie terapia de substituție la o doză de 50.000 UI de vitamina D pe cale orală de 3 ori pe săptămână sau 100.000 UI intramuscular o dată pe lună. Dacă nivelul vitaminei D din ser nu este normalizat prin administrare orală, este necesară o creștere a dozei sau administrarea parenterală a vitaminei. În prezența icterului sau a unei evoluții lungi de colestază fără icter, se recomandă administrarea profilactică de vitamina D; dacă este imposibil să se determine concentrația vitaminei în ser, se prescrie tratamentul profilactic empiric. În condițiile în care nivelul vitaminei D din ser nu este controlat, calea de administrare parenterală este preferabilă celei orale.

În tratamentul osteomalaciei simptomatice, tratamentul de elecție este administrarea orală sau parenterală de 1,25-dihidroxivitamină D3 _, un metabolit biologic extrem de activ al vitaminei D, cu un timp de înjumătățire scurt. O alternativă este 1,25-vitamina D3 _, dar activitatea sa metabolică este aparentă doar după 25-hidroxilarea în ficat.

Problema prevenirii osteoporozei în colestaza cronică a fost studiată într-un număr mic de studii. Dieta trebuie echilibrată cu suplimentarea cu calciu. Doza zilnică de calciu trebuie să fie de cel puțin 1,5 g sub formă de calciu solubil sau gluconat de calciu. Pacienților li se recomandă să consume lapte degresat și să se expună dozat la soare sau la radiații UV. Este necesară creșterea activității fizice, chiar și în osteopenie severă (în aceste cazuri, se recomandă încărcări moderate și programe speciale de exerciții fizice).

Corticosteroizii, care agravează osteoporoza, trebuie evitați. La femeile aflate la postmenopauză, se recomandă terapia de substituție estrogenică. La un grup mic de paciente cu ciroză biliară primară, terapia estrogenică nu a crescut colestaza și s-a observat o tendință de reducere a pierderii osoase.

Nu există un beneficiu stabilit al bifosfonaților și calcitoninei în tratarea bolilor osoase la pacienții cu colestază. La pacienții cu ciroză biliară primară, un studiu de mici dimensiuni a arătat o creștere a densității osoase în urma tratamentului cu fluor, dar studii mai ample nu au arătat o reducere a fracturilor în osteoporoza postmenopauză, iar eficacitatea acestor medicamente rămâne controversată.

Pentru durerile osoase severe, este eficientă administrarea intravenoasă de calciu (15 mg/kg pe zi sub formă de gluconat de calciu în 500 ml de soluție de glucoză 5% timp de 4 ore) zilnic, timp de aproximativ 7 zile. Dacă este necesar, tratamentul se repetă.

După transplantul hepatic, afectarea țesutului osos se agravează, așa că este necesară continuarea tratamentului cu preparate de calciu și vitamina D.

În prezent nu există un tratament specific pentru durerea cauzată de reacția periostală. Analgezicele sunt utilizate în mod obișnuit. Fizioterapia poate fi eficientă în cazurile de artropatie.