Coledocolitiază: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Coledocolitiaza este formarea sau prezența calculilor în tractul biliar. Coledocolitiaza poate provoca atacuri de colică biliară, obstrucție biliară, pancreatită cu calculi biliari sau infecție a tractului biliar ( colangită ).

Diagnosticul coledocolitiazei necesită de obicei verificare prin colangiopancreatografie cu rezonanță magnetică sau ERCP. Este indicată decompresia endoscopică sau chirurgicală la timp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează coledocolitiaza?

Calculii primari (de obicei calculi pigmentari) se pot forma în tractul biliar. Calculii secundari (de obicei calculi de colesterol) se formează în vezica biliară și apoi migrează către tractul biliar. Calculii uitați sunt calculi care nu au fost detectați în timpul colecistectomiei. Calculii recurenți se formează în canale la mai mult de 3 ani după intervenția chirurgicală. În țările dezvoltate, peste 85% dintre calculii coledocului sunt secundari; acești pacienți au fost diagnosticați și cu colelitiază. În același timp, la 10% dintre pacienți, simptomele calculilor biliari sunt asociate cu calculi coledocului. După colecistectomie, se pot forma calculi pigmentari maronii din cauza stazei biliare (de exemplu, stricturi postoperatorii) și a infecției. Există o corelație directă între formarea calculilor pigmentari ductali și creșterea timpului după colecistectomie.

Cauze ale obstrucției biliare (cu excepția calculilor și tumorilor):

• Leziuni ale canalelor în timpul intervențiilor chirurgicale (cele mai frecvente)
• Cicatrici cauzate de pancreatită cronică
• Obstrucția canalului din cauza compresiei externe de către un chist al canalului biliar comun (coledococel) sau un pseudochist pancreatic (rar)
• Strictură extrahepatică sau intrahepatică ca urmare a colangitei sclerozante primare
• Colangiopatie sau colangită indusă de SIDA; colangiografia directă poate arăta caracteristici similare colangitei sclerozante primare sau stenozei papilare; etiologia infecțioasă este posibilă, cel mai probabil infecție cu citomegalovirus, Cryptosporidium sau Microsporidia
• Clonorchis sinensis poate provoca icter obstructiv cu inflamație a canalului intrahepatic, stază proximală, formare de calculi și colangită (în Asia de Sud-Est)
• Migrarea Ascaris lumbricoides în canalul biliar comun (rară)

Simptomele coledocolitiazei

Calculii biliari pot migra în duoden fără simptome. Colica biliară se dezvoltă atunci când mișcarea lor este afectată și devin parțial obstrucționați. Obstrucția mai completă provoacă dilatarea canalului biliar comun, icter și, în cele din urmă, infecție bacteriană (colangită). Calculii care blochează ampula lui Vater pot provoca pancreatită cu calculi biliari. La unii pacienți (de obicei vârstnici), obstrucția biliară cauzată de calculi se poate dezvolta fără simptome prealabile.

Colangita acută cauzată de leziuni obstructive ale tractului biliar este inițiată de flora duodenului. Deși majoritatea cazurilor (85%) rezultă din calculi ai tractului biliar, obstrucția biliară poate fi cauzată de tumori sau alte cauze. Flora este formată în principal din organisme gram-negative (de exemplu, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); mai rar, organisme gram-pozitive (de exemplu, Enterococcus) și floră anaerobă mixtă (de exemplu, Bacteroides Clostridia). Simptomele includ dureri abdominale, icter, febră și frisoane (triada Charcot). Palparea relevă sensibilitate abdominală și un ficat mărit și sensibil (se formează adesea abcese). Confuzia și hipotensiunea arterială sunt manifestări ale bolii avansate, iar rata mortalității este de aproximativ 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul coledocolitiazei

Calculii la nivelul canalului biliar comun trebuie suspectați la pacienții cu icter și colică biliară. Trebuie efectuate teste funcționale hepatice și examen instrumental. Nivelurile crescute de bilirubină, fosfatază alcalină, ALT și gama-glutamil transferază, caracteristice obstrucției extrahepatice, au valoare diagnostică, în special la pacienții cu semne de colecistită acută.

Ecografia poate verifica prezența calculilor în vezica biliară și uneori în canalul biliar comun. Canalul biliar comun este dilatat (> 6 mm în diametru dacă vezica biliară nu a fost îndepărtată; > 10 mm după colecistectomie). Dacă nu există dilatare a canalului biliar comun (de exemplu, în prima zi), probabil că calculii au migrat. Dacă persistă îndoielile, trebuie efectuată o colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică (CPRM) mai informativă pentru a diagnostica calculii reziduali. CPRM se efectuează dacă CPRM este neinformativă; acest studiu poate fi atât terapeutic, cât și diagnostic. CT este mai puțin informativ decât ecografia.

Dacă se suspectează colangită acută, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă și o hemocultură. Leucocitoza este caracteristică, iar o creștere a aminotransferazelor la 1000 UI/L sugerează necroză hepatică acută, în principal din cauza formării de microabcese. Alegerea antibioticului trebuie ghidată de rezultatele hemoculturii.

[ 10 ]

Tratamentul coledocolitiazei

Dacă se detectează obstrucție biliară, trebuie efectuată ERCP cu îndepărtarea calculilor și sfinterotomie. Colecistectomia laparoscopică, care nu este în întregime potrivită în cazurile în care este necesară colangiografia intraoperatorie sau pentru examinarea coledocului comun în general, poate fi efectuată strict individual după ERCP și sfinterotomie. Colecistectomia deschisă cu examinarea coledocului comun prezintă o rată a mortalității mai mare și o evoluție postoperatorie mai severă. Pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat de colecistectomie, cum ar fi vârstnicii, sfinterotomia este singura alternativă.

Colangita acută este o boală care necesită îngrijiri de urgență, terapie complexă activă și îndepărtarea urgentă a calculilor prin mijloace endoscopice sau chirurgicale. Antibioticele sunt prescrise ca și în cazul colecistitei acute. Medicamente alternative mai preferabile sunt imipenemul și ciprofloxacina; metronidazolul este prescris pacienților foarte severi pentru a influența infecția anaerobă.