Shankroid: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Șancrul (sinonim: boală venerică a treia, șancru moale, ulcer veneric) se găsește în țări din Africa, Asia, America. Cu toate acestea, datorită dezvoltării relațiilor internaționale și a turismului, infecția poate fi introdusă.

Șancrul este endemic în unele zone ale Statelor Unite, iar apar focare izolate. S-a demonstrat că șancrul este un cofactor în transmiterea HIV, iar rate ridicate de infecție cu HIV au fost raportate în rândul pacienților cu șancru în Statele Unite și în alte țări. Aproximativ 10% dintre pacienții cu șancru pot fi coinfectați cu T. pallidum și HSV.

Cauzele și patogeneza chancroidei. Agentul cauzal al chancroidei este streptobacilul Haemophilus Dukrey, descris pentru prima dată de Ferrary și simultan de O. V. Peterson în 1887, Ducrey în 1889, apoi N. Krefting în 1892, M. Unna în 1892. Streptobacilul este un baston scurt (1,5-2 μm), subțire (0,5-0,6 μm) în diametru, cu mai multe capete rotunjite și o constricție la mijloc. Este situat individual sau paralel transversal sub formă de lanțuri (5-25 bastonașe), de unde a primit denumirea de streptobacil. Agentul cauzal, ca aspect, seamănă cu opt, gantere, mai rar - cu un tip de coc. În stadiile inițiale ale bolii, bastonul este situat extracelular, iar în formele tardive - intracelular. Nu conține endotoxine și nu eliberează toxine. Microbul moare rapid la încălzire (la o temperatură de 50° C - în decurs de 5 minute). În puroi, bacilii își păstrează virulența până la 6-8 zile la temperatura camerei, până la 10 zile - la temperatură scăzută.

Epidemiologia șancrului uterin. Infecția se produce prin contact direct, exclusiv în timpul actului sexual. Agentul patogen este localizat pe organele genitale, mai rar pe interiorul coapsei, perianal, rareori pe colul uterin și vagin. Șancurile au fost descrise pe mucoasa bucală și pe degete. Rareori, infecția se transmite prin obiecte. Bărbații sunt mai des afectați, iar femeile pot fi purtătoare ale bacililor. Nu există imunitate după boală. Perioada de incubație la bărbați este de 2-3 zile, uneori de 2-3 săptămâni, la femei - de la 2-3 săptămâni până la 3-5 luni.

Simptome de chancroid. La locul introducerii microbului, se dezvoltă o mică pată roșu aprins. A doua zi, peste pată se formează o papulă, apoi se dezvoltă o veziculă cu conținut transparent. Conținutul veziculei devine tulbure și se formează un lichid purulent. După 3-4 zile, pustula se deschide și se formează un ulcer, ușor ridicat deasupra nivelului pielii sănătoase, predispus la creștere periferică și ajungând până la 1,0-1,5 cm. Ulcerul este rotund, neregulat, marginile sale sunt ros, subminate, moale, cu un fund moale neuniform. Fundul este acoperit cu un strat gri-gălbui. Marginile ulcerului sunt ridicate și au o margine inflamatorie acută. Palparea arată că baza ulcerului are o consistență moale. Ulcerele din șanțul de cap sunt excepțional de compactate. Streptobacilii se detectează din secreția purulentă a ulcerului chancroid. La bărbați, ulcerul este dureros, în timp ce la femei, durerea poate fi absentă sau nesemnificativă. Ulcerele pot crește în număr din cauza autoinoculării. Ulcerul primar poate fi localizat în centru, iar în jurul său se formează ulcere moi „fiice”. Progresia se oprește după 2-4 săptămâni, secrețiile purulentă, numărul de ulcere și procesul inflamator scad treptat, ca urmare, ulcerele se granulează și se formează cicatrici. Fără complicații, chancroidul se vindecă în 1-2 luni.

Pe lângă formele tipice de chancroid, se disting și alte varietăți atipice:

• chancroid crescut, în care baza ulcerului este ridicată din cauza granulării, ca urmare a căruia ulcerul este ușor ridicat deasupra suprafeței pielii înconjurătoare;
• chancroid serpentinos, caracterizat prin creșterea periferică lentă a uneia dintre marginile ulcerului;
• chancroid folicular, care apare ca urmare a pătrunderii agentului patogen în canalele excretoare ale glandelor sebacee sau foliculilor de păr, ceea ce duce la formarea de noduli simpli și multipli, în centrul cărora se află ulcere profunde cu secreții purulentă;
• chancroidul în formă de pâlnie - apare rar, pe șanțul coronar al penisului, este limitat, sub forma unui con cu o compactare, există un ulcer la bază, iar vârful pătrunde în țesutul subcutanat;
• chancroidă difterică, în care ulcerul este profund, fundul este acoperit cu un strat fibrinoid dens, galben murdar. Durează mult timp;
• Șancru impetiginos, caracterizat prin apariția unor vezicule care persistă mult timp. Conținutul se usucă, formând o crustă. După îndepărtarea crustei, se expun: un ulcer profund;
• Șancru herpetic, clinic similar cu lichenul vezicular simplu. Este predispus la autoinoculare. Se dezvoltă limfadenită inghinală. Streptobacilii se găsesc în conținutul veziculelor;
• șancroid nodular - se palpează o compactare la baza leziunii;
• chancroid, caracterizat prin apariția unor fisuri dureroase cu o reacție pronunțată. Localizat în pliurile pielii;
• Șancru gangrenos, care se formează ca urmare a pătrunderii microbilor anaerobi și a fusospirilozei. Ulcerele în acest caz cresc periferic, țesuturile profunde se dezintegrează, rezultând ulcere cu margini subminate, iar sub ele - pasaje adânci, care la bărbați pot duce la distrugerea corpurilor cavernoase și, ca urmare, la amputarea penisului cu sângerări severe;
• Chancroid fagedenic, care diferă de cel gangrenos prin absența unei linii de demarcație și progresia gangrenei spre interior și de-a lungul periferiei. Apar frisoane, crește temperatura corpului și uneori se dezvoltă sepsis.
• Șancru mixt, care se dezvoltă ca urmare a pătrunderii simultane sau secvențiale a streptobacilului și a trepopemului palid. În acest caz, apare mai întâi șancrul, apoi sifilisul. Formarea unui ulcer șancroidal are loc în 2-3 zile, iar a unui ulcer sifilitic - în 3-4 săptămâni. Depistarea agenților patogeni este importantă.

Complicațiile chancroidei. Limfangita este o complicație frecventă a chancroidei, deoarece vasele limfatice din spatele penisului la bărbați și labiile la femei sunt implicate în proces. Vasul devine un cordon dens, neconectat la piele, care merge de la ulcer la ganglionii limfatici. Pielea devine hiperemică și umflată, dar se formează noduli denși. Aceștia se pot dizolva sau ulcera.

Bubon. Observat la 40-50% dintre pacienți. Apare la 2-4 săptămâni după ce streptobacilul pătrunde în ganglionii limfatici regionali, cel mai adesea în ganglionii limfatici inghinali. Dezvoltarea bubonului este amplificată de efort fizic și de utilizarea de medicamente cauterizante. Unul sau mai mulți ganglioni limfatici sunt implicați în procesul patologic. Odată cu dezvoltarea periadenitei, ganglionii limfatici se pot contopi între ei și pot forma conglomerate. Pielea de deasupra nodulului este hiperemică, edematoasă, dureroasă, temperatura corpului crește și apare stare generală de rău. Ulterior, inflamația dispare, centrul se înmoaie și apar fenomene de fluctuație. Pielea devine mai subțire și se deteriorează, o cantitate mare de puroi amestecat cu sânge este eliberată din cavitatea rezultată, uneori cavitatea se granulează și se formează o cicatrice. Adesea, bubonul se transformă într-un ulcer mare, adesea înconjurat de leziuni noi (bubon chancrotic). La unele victime, procesul este lent, cu formarea de abcese reci, se formează pasaje profunde, fistuloase (bubon goitros). Adenopatia poate apărea la câteva săptămâni sau luni după tratament.

Fimoza. Se dezvoltă ca urmare a formării mai multor ulcere pe stratul interior al prepuțului sau de-a lungul marginii acestuia, ceea ce crește dimensiunea penisului din cauza umflăturii prepuțului. Pielea devine hiperemică, deschiderea sacului prepuțial se îngustează și se observă secreții purulentă abundente, creșterea temperaturii corpului și durere.

Parafimoza. Rar se dezvoltă, există o înfășurare forțată a prepuțului edematos în spatele capului, care comprimă penisul în șanțul capului și duce la o încălcare a circulației sângelui. Capul penisului se umflă, crește în volum, culoarea devine albăstruie, se dezvoltă durere severă, se poate forma necroză a capului și a prepuțului.

Diagnostic de laborator. Pentru a detecta streptobacilii, ulcerele și secrețiile purulentă din ganglionii limfatici (bubo) deschiși sau nedeschiși sunt necesare. Pentru aceasta, zonele din care se va preleva materialul sunt curățate, aplicate pe sticlă și colorate folosind metoda Romanovsky-Giemsa sau albastru de metilen; acestea sunt negative atunci când sunt colorate conform Gram. Preparatul trebuie colorat după o ușoară încălzire. Dacă rezultatele sunt negative, se poate utiliza metoda de autoinoculare prin aplicarea de puroi sau fragmente respinse din focare ulcerative de țesut necrotic.

Diagnosticul definitiv al șancrului necesită izolarea culturii pure de H. ducreyi pe medii speciale care nu sunt disponibile comercial; chiar și cu aceste medii, sensibilitatea este mai mică de 80% și de obicei mai mică. Un diagnostic probabil (atât pentru tratament, cât și pentru supraveghere) poate fi pus dacă un pacient are unul sau mai multe ulcere genitale dureroase și (a) nu există dovezi ale infecției cu T. pallidum prin examinarea în câmp întunecat a exudatului ulcerului sau prin testarea serologică pentru sifilis la cel puțin 7 zile de la debutul ulcerului și (b) aspectul și localizarea ulcerelor și a limfadenopatiei regionale, dacă este prezentă, sunt tipice pentru șancr, iar testul HSV este negativ. Combinația dintre un ulcer dureros și ganglionii limfatici sensibili la nivelul inghinalului (care se găsesc la o treime dintre pacienți) confirmă prezența șancrului, iar dacă această combinație este însoțită de supurația ganglionilor limfatici, este aproape patognomonică. Se așteaptă ca PCR să devină în curând o metodă disponibilă pe scară largă pentru diagnosticarea șancrului.

Tratamentul chancroidului. Se utilizează antibiotice și sulfonamide. Azitromicina (azimed) este prescrisă în doză de 1,0 g pe cale orală o dată sau ceftriaxonă 250 mg intramuscular o dată, sau eritromicină 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile, sau ciprofloxacină 500 mg de 2 ori pe zi timp de 3 zile.

Tratamentul cu succes al șancroidului duce la vindecare, rezoluția simptomelor clinice și prevenirea transmiterii infecției la alte persoane. În cazul leziunilor extinse, pot apărea cicatrici în ciuda tratamentului cu succes.

Scheme recomandate

Azitromicină 1 g oral o dată pe zi

Sau Ceftriaxonă 250 mg intramuscular (IM) o dată pe zi

Sau ciprofloxacină 500 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 3 zile

Sau eritromicină bază 500 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile

NOTĂ: Ciprofloxacina este contraindicată femeilor însărcinate sau care alăptează și persoanelor sub 18 ani.

Toate cele patru scheme terapeutice sunt eficiente pentru tratamentul chancroidului la pacienții cu infecție cu HIV. Azitromicina și ceftriaxona au avantajul de a fi administrate într-o singură doză. Au fost raportate mai multe izolate cu rezistență fie la ciprofloxacină, fie la eritromicină în întreaga lume.

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

Tratamentul pacienților infectați cu HIV și al pacienților care nu au fost circumciși poate fi mai puțin eficient decât la pacienții care nu sunt infectați cu HIV sau care au fost circumciși. Când se diagnostichează șancroidul, testarea HIV trebuie efectuată simultan. Testele serologice pentru sifilis și HIV trebuie repetate după 3 luni dacă rezultatele inițiale ale acestor teste au fost negative.

Observație ulterioară

Pacienții trebuie reexaminați la 3 până la 7 zile de la inițierea terapiei. În cazul unui tratament reușit, ulcerele se ameliorează simptomatic în decurs de 3 zile și obiectiv în decurs de 7 zile de la inițierea terapiei. Dacă nu se observă o ameliorare clinică, medicul trebuie să ia în considerare următoarele posibilități: a) diagnostic greșit, b) coinfecție cu o altă boală cu transmitere sexuală, c) pacientul este infectat cu HIV, d) nerespectarea tratamentului sau e) tulpina cauzatoare de H. ducreyi este rezistentă la medicamentul prescris. Timpul necesar pentru vindecarea completă depinde de dimensiunea ulcerului; un ulcer mare poate necesita mai mult de 2 săptămâni de tratament. În plus, vindecarea este mai lentă la unii bărbați necircumciși, al căror ulcer este situat sub prepuț. Ganglionii limfatici fluctuanți au nevoie de mai mult timp pentru a se vindeca clinic decât ulcerul și, chiar și în cazul unui tratament reușit, poate fi necesar drenajul. Incizia și drenajul bubonilor pot fi preferabile aspirării conținutului cu o seringă, deoarece drenajul necesită mai puține proceduri ulterioare, deși aspirația este o procedură mai simplă.

Gestionarea partenerilor sexuali

Persoanele care au avut contact sexual cu pacienți cu chancroid în ultimele 10 zile înainte de apariția simptomelor clinice la acești pacienți trebuie examinate și tratate, chiar dacă nu prezintă simptome ale bolii.

Note speciale

Sarcină

Siguranța azitromicinei la femeile însărcinate și care alăptează nu a fost stabilită. Ciprofloxacina este contraindicată în timpul sarcinii. Nu au existat raportări de rezultate adverse ale sarcinii sau anomalii fetale cu șancroid.

Infecția cu HIV

Pacienții care sunt coinfectați cu HIV trebuie monitorizați cu atenție. Acești pacienți pot necesita cure de tratament mai lungi decât cele recomandate în acest ghid. Vindecarea ulcerului poate fi întârziată la pacienții infectați cu HIV, iar orice regim terapeutic dat poate fi ineficient. Deoarece datele privind eficacitatea terapeutică a schemelor de tratament cu ceftriaxonă și azitromicină recomandate la pacienții infectați cu HIV sunt limitate, acestea pot fi utilizate la acești pacienți dacă este disponibilă monitorizarea. Unii experți sugerează utilizarea unui tratament cu eritromicină de 7 zile la pacienții infectați cu HIV.

[ 1 ]