Studiu privind forța musculară

Forța musculară este o măsură cantitativă care exprimă capacitatea unui mușchi de a se contracta în timp ce rezistă unei forțe externe, inclusiv gravitației. Examenul clinic al forței musculare relevă în primul rând scăderea acesteia. O evaluare preliminară, aproximativă, a forței musculare începe cu determinarea dacă subiectul poate efectua mișcări active în toate articulațiile și dacă aceste mișcări sunt executate integral.

După detectarea limitărilor, medicul efectuează mișcări pasive în articulațiile corespunzătoare pentru a exclude leziunile locale ale sistemului musculo-scheletic (contracturi musculare și articulare). Limitarea mișcărilor pasive într-o articulație cauzată de patologia osoasă și articulară nu exclude faptul că pacientul ar putea avea o forță musculară redusă. În același timp, absența sau limitarea mișcărilor voluntare active cu o gamă completă de mișcări pasive la un pacient treaz și cooperant indică faptul că cauza tulburării este cel mai probabil o patologie a sistemului nervos, a joncțiunilor neuromusculare sau a mușchilor.

Termenul „ paralizie ” (plegie) desemnează absența completă a mișcărilor active cauzată de o perturbare a inervației mușchilor corespunzători, iar termenul „pareză” denotă o scădere a forței musculare. Paralizia mușchilor unui membru se numește monoplegie, paralizia mușchilor faciali inferiori, a brațului și piciorului de aceeași parte a corpului se numește hemiplegie; paralizia mușchilor ambelor picioare se numește paraplegie, iar paralizia mușchilor tuturor celor patru membre se numește tetraplegie.

Paralizia/pareza poate rezulta din deteriorarea neuronului motor central (superior) sau periferic (inferior). Prin urmare, există două tipuri de paralizie: paralizia periferică (flască) apare ca urmare a deteriorării neuronului motor periferic; paralizia centrală (spastică) apare ca urmare a deteriorării neuronului motor central.

Lezarea neuronului motor central (de exemplu, în accidentul vascular cerebral cerebral ) afectează mușchii membrelor în grade diferite. La braț, abductorii și extensorii sunt afectați predominant, iar la picior, flexorii. Lezarea sistemului piramidal la nivelul capsulei interne (unde axonii celulelor piramidale Betz sunt situați foarte compact) se caracterizează prin formarea posturii patologice Wernicke-Mann: brațul pacientului este îndoit și adus la corp, iar piciorul este îndreptat și, la mers, este abdus în lateral, astfel încât piciorul se mișcă de-a lungul unui arc („brațul întreabă, piciorul mijește”).

În patologia neuronului motor periferic, fiecare nivel de afectare (care implică coarnele anterioare ale măduvei spinării, rădăcina nervului spinal, plexul sau nervul periferic) are un tip caracteristic de distribuție a slăbiciunii musculare (miotom, neurotom). Slăbiciunea musculară nu este doar neurogenă: apare și în leziunile musculare primare (miopatie) și în patologia sinapsei neuromusculare ( miastenie ). Lezarea articulației poate fi însoțită de o limitare semnificativă a mișcării acesteia din cauza durerii, prin urmare, în cazul sindromului durerii, trebuie să se acorde atenție în evaluarea slăbiciunii musculare și a prezenței patologiei neurologice.

Evaluarea forței musculare

Pentru a evalua forța musculară, pacientului i se cere să execute o mișcare care necesită contracția unui anumit mușchi (unor mușchi), să fixeze postura și să mențină mușchiul în poziția de contracție maximă, în timp ce examinatorul încearcă să depășească rezistența subiectului și să întindă mușchiul. Astfel, atunci când se examinează forța musculară în practica clinică, cel mai adesea se utilizează principiul „tensiunei și depășirii”: medicul se opune solicitării pacientului asupra mușchiului examinat și determină gradul de efort necesar pentru aceasta. Se examinează pe rând diferiți mușchi sau grupe musculare, comparând partea dreaptă și cea stângă (acest lucru facilitează detectarea unei slăbiciuni musculare minore).

Este important să se respecte anumite reguli de examinare. Astfel, atunci când evaluează forța mușchilor abductori ai umărului, medicul trebuie să stea în fața pacientului și să reziste mișcării cu o singură mână (dar nu să se aplece peste pacientul așezat, punând presiune pe mâna pacientului cu întreaga greutate a corpului). În mod similar, atunci când evaluează forța flexorilor degetelor, medicul folosește doar degetul său, echivalent cu cel testat, dar nu aplică forța întregii mâini sau braț în ansamblu. De asemenea, este necesar să se facă ajustări în funcție de vârsta copilărească sau înaintată a pacientului. Forța musculară se evaluează de obicei în puncte, cel mai adesea pe un sistem de 6 puncte.

Criterii pentru evaluarea forței musculare folosind un sistem în 6 puncte

Scor	Forța musculară
0	Nu există contracție musculară.
1	Contracție vizibilă sau palpabilă a fibrelor musculare, dar fără efect locomotor
2	Mișcările active sunt posibile numai atunci când forța gravitațională este eliminată (membrul este așezat pe un suport)
3	Mișcări active pe toată amplitudinea sub acțiunea gravitației, scădere moderată a forței sub rezistență externă
4	Mișcări active în gamă completă sub acțiunea gravitației și a altor rezistențe externe, dar sunt mai slabe decât pe partea sănătoasă
5	Forță musculară normală

Când se examinează starea neurologică, este necesar să se determine forța următoarelor grupe musculare.

• Flexorii gâtului: m. sternodeidomastoideus (n. accesorii, C2 C3 nn. cervicales).
• Extensori gât: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicale).
• Ridicarea umerilor: m. trapez (musculițele accesorii principale, C2 C4 musculițele cervicale principale).
• Abducția umărului: m. deltoideus (C ₅ - C ₆ - n. axillaris).
• Flexia brațului supinat la articulația cotului: m. biceps brahial (C ₅ - C ₆ - n. musculocutaneus).
• Extensia brațului la articulația cotului: m. triceps brahial (C ₆ - C ₈ - n. radialis).
• Extensie în articulația pumnului mâinii: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ - _{C 6} - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ - C ₈ - n. radialis).
• Opoziţia degetului mare: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abducția degetului mic: m. abductor digiti minimi (C ₈ - _{T 1} - n. ulnaris).
• Extensia falangelor proximale ale degetelor II-V: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flexia coapsei la nivelul articulației șoldului: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Extensia piciorului la articulația genunchiului: m. cvadriceps femural (L ₂ -L ₄ - n. femural).
• Flexia piciorului la articulația genunchiului: m. biceps femural, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Extensia (dorsiflexia) piciorului la nivelul articulației gleznei: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peronier profundus).
• Flexia plantară a piciorului la articulația gleznei: m. triceps sural (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Grupele musculare menționate mai sus sunt evaluate folosind următoarele teste.

• Flexia gâtului este un test care determină forța mușchilor sternocleidomastoidian și scalen. Pacientului i se cere să încline (dar să nu extindă) capul într-o parte și să rotească fața în partea opusă înclinării capului. Medicul contracarează această mișcare.
• Extensia gâtului este un test care ne permite să determinăm forța extensorilor capului și gâtului (porțiunea verticală a mușchiului trapez, mușchii splenius ai capului și gâtului, mușchii care ridică scapulele, mușchii semispinalis ai capului și gâtului).

Pacientul este rugat să-și încline capul pe spate, rezistând acestei mișcări.

Testul ridicării din umeri este un test folosit pentru a determina forța mușchiului trapez. Pacientului i se cere să „ridice din umeri” împotriva rezistenței medicului.

Abducția umărului este un test pentru a determina forța mușchiului deltoid. La cererea medicului, pacientul abduce umărul pe orizontală; se recomandă ca brațul să fie îndoit la cot. Rezistați mișcării încercând să coborâți brațul. Trebuie ținut cont de faptul că capacitatea mușchiului deltoid de a menține umărul într-o poziție abductivă este afectată nu numai atunci când acest mușchi este slăbit, ci și atunci când funcțiile trapezului, serratus anterior și ale altor mușchi care stabilizează centura scapulară sunt afectate.

Testul de flexie a cotului în supinație este un test conceput pentru a determina forța bicepsului brahial. Bicepsul brahial este implicat în flexia și supinația simultană a antebrațului. Pentru a testa funcția bicepsului brahial, medicul îi cere subiectului să supine încheietura mâinii și să îndoaie brațul la cot, opunându-se acestei mișcări.

Testul de extensie a cotului este un test utilizat pentru a determina forța mușchiului triceps brahial. Examinatorul stă în spatele sau în lateralul pacientului, îi cere acestuia să extindă brațul la cot și se opune acestei mișcări.

• Extensia încheieturii mâinii este un test care ajută la determinarea forței extensorilor radiali și ulnari ai încheieturii mâinii. Pacientul extinde și adduce încheietura mâinii cu degetele drepte, iar medicul previne această mișcare.
• Opoziția policelui este un test pentru a determina forța mușchiului care se opune policelui. Subiectul este rugat să apese ferm falanga distală a policelui pe baza falangei proximale a degetului mic al aceleiași mâini și să reziste unei încercări de a îndrepta falanga principală a policelui. Se folosește și un test cu o bandă de hârtie groasă: i se cere să o strângă între degetele 1 și 5 și se testează forța de apăsare.
• Abducția degetului mic este un test pentru a determina forța mușchiului care abduce degetul mic. Medicul încearcă să aducă degetul mic abdus al pacientului la celelalte degete împotriva rezistenței acestuia.
• Extensia falangelor principale ale degetelor II-V este un test utilizat pentru a determina forța extensorului general al degetelor, a extensorului degetului mic și a extensorului degetului arătător. Pacientul extinde falangele principale ale degetelor II-V atunci când degetele mijlociu și unghial sunt îndoite; medicul depășește rezistența acestor degete și imobilizează articulația încheieturii mâinii pacientului cu cealaltă mână.

Flexia șoldului este un test care determină forța mușchilor iliaci, lombari mari și mici. Pacientului i se cere să îndoaie șoldul (să-l aducă spre stomac) în poziție așezată și, în același timp, prin rezistența la această mișcare, treimea inferioară a coapsei este afectată. Forța flexiei șoldului poate fi testată și cu pacientul în decubit dorsal. Pentru a face acest lucru, i se cere să ridice piciorul întins și să-l mențină în această poziție, depășind presiunea descendentă a palmei medicului, sprijinindu-se pe mijlocul coapsei pacientului. Scăderea forței acestui mușchi este considerată un simptom precoce al afectării sistemului piramidal. Extensia piciorului la nivelul articulației genunchiului este un test care determină forța cvadricepsului femural. Testul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu piciorul îndoit la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului. I se cere să îndrepte piciorul, ridicând tibia. În același timp, o mână este plasată sub genunchiul pacientului, ținându-i coapsa într-o poziție semi-îndoită, cu cealaltă mână se aplică presiune pe tibie în jos, împiedicând extensia acesteia. Pentru a testa forța acestui mușchi, pacientul, așezat pe un scaun, este rugat să îndrepte piciorul la nivelul articulației genunchiului. Cu o mână, se opune rezistenței la această mișcare, iar cu cealaltă - se palpează mușchiul contractat.

• Flexia genunchiului este un test necesar pentru a determina forța mușchilor din spatele coapsei (mușchi ischiocrurali). Studiul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, piciorul îndoit la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, laba piciorului ferm în contact cu canapeaua. Se încearcă îndreptarea piciorului pacientului, dându-i în prealabil sarcina de a nu ridica piciorul de pe canapea.
• Extensia gleznei (dorsiflexia) este un test care ajută la determinarea forței mușchiului tibial anterior. Pacientul, întins pe spate cu picioarele întinse, este rugat să-și tragă picioarele spre el, adducând ușor marginile interioare ale picioarelor, în timp ce medicul se opune acestei mișcări.
• Flexia plantară a gleznei este un test utilizat pentru a determina forța mușchilor triceps sural și plantar. Pacientul, întins pe spate cu picioarele întinse, își flectează plantar picioarele împotriva rezistenței palmelor examinatorului, care aplică presiune asupra picioarelor în direcția opusă.

Metode mai detaliate pentru studierea forței mușchilor individuali ai trunchiului și membrelor sunt descrise în manualele de diagnosticare topică.

Metodele de evaluare a forței musculare menționate mai sus ar trebui completate cu câteva teste funcționale simple, care au scopul de a verifica funcția întregului membru, mai degrabă decât de a măsura forța mușchilor individuali. Aceste teste sunt importante pentru detectarea slăbiciunilor musculare minore, dificil de observat de către medic atunci când se concentrează asupra mușchilor individuali.

• Pentru a detecta slăbiciunea mușchilor umărului, antebrațului și mâinii, pacientul este rugat să strângă trei sau patru degete ale mâinii cât mai tare posibil și să încerce să le elibereze degetele în timpul strângerii. Testul se efectuează simultan pe mâna dreaptă și pe cea stângă pentru a compara forța acestora. Trebuie ținut cont de faptul că forța strângerii depinde în mare măsură de integritatea mușchilor antebrațului, astfel încât, dacă mușchii mici ai mâinii sunt slabi, strângerea de mână poate rămâne destul de puternică. Forța strângerii mâinii poate fi măsurată cu precizie folosind un dinamometru. Testul de strângere a mâinii poate detecta nu numai slăbiciunea mușchilor mâinii, ci și fenomenul de miotonie de acțiune, observat în boli neuromusculare ereditare, cum ar fi miotonia distrofică și congenitală. După ce își strânge puternic mâna într-un pumn sau strânge puternic mâna altcuiva, un pacient cu fenomenul de miotonie de acțiune nu își poate desface rapid mâna.
• Pentru a detecta slăbiciunea în părțile proximale ale picioarelor, subiectul trebuie să se ridice din poziția ghemuit fără a-și folosi mâinile. La copii, este necesar să se observe cum se ridică din poziția așezat pe podea. De exemplu, în distrofia musculară Duchenne, copilul recurge la tehnici auxiliare atunci când se ridică în picioare („a se cățăra singur”).
• Pentru a identifica slăbiciunea părților distale ale picioarelor, pacientul este rugat să se ridice în picioare și să meargă pe călcâie și pe degetele de la picioare.
• Pareza centrală (piramidală) a brațelor poate fi detectată cerându-i pacientului să țină brațele drepte, cu suprafețele palmare aproape atingându-se ușor deasupra nivelului orizontal, cu ochii închiși (testul Barré pentru membrele superioare). Brațul de pe partea parezei începe să coboare, în timp ce mâna se îndoaie la încheietura mâinii și se rotește spre interior („deriva pronatorului”). Aceste tulburări posturale sunt considerate semne foarte sensibile ale parezei centrale, permițând detectarea acesteia chiar și atunci când examinarea directă a forței musculare nu relevă nicio perturbare.
• La pacienții cu suspiciune de miastenie, este important să se stabilească dacă slăbiciunea mușchilor capului, trunchiului și membrelor crește odată cu efortul. Pentru a face acest lucru, își întind brațele în față și privesc spre tavan. În mod normal, o persoană poate rămâne în această poziție cel puțin 5 minute. Se utilizează și alte teste care provoacă oboseală musculară (genuflexiuni, numărare tare până la 50, deschidere și închidere repetată a ochilor). Oboseala miastenică poate fi detectată cel mai obiectiv folosind un dinamometru: se măsoară forța de strângere a mâinii într-un pumn, apoi pacientul execută rapid 50 de strângeri intense ale ambelor mâini într-un pumn, după care se efectuează din nou dinamometria mâinilor. În mod normal, forța de strângere a mâinilor rămâne aproape aceeași înainte și după o astfel de serie de strângeri ale mâinilor într-un pumn. În miastenie, după solicitarea fizică a mușchilor mâinii, forța de strângere a dinamometrului scade cu mai mult de 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]