Cancer colorectal

Cancerul colorectal este destul de frecvent. Simptomele cancerului colorectal includ sânge în scaun sau modificări ale tranzitului intestinal. Screening-ul include testarea scaunului pentru sânge ocult. Diagnosticul se pune prin colonoscopie. Tratamentul cancerului colorectal implică rezecție și chimioterapie dacă ganglionii limfatici sunt afectați.

În Statele Unite, anual se raportează aproximativ 130.000 de cazuri și 57.000 de decese cauzate de cancerul colorectal. În lumea occidentală, anual se raportează mai multe cazuri noi de cancer colorectal decât orice alt tip de cancer, cu excepția cancerului pulmonar. Incidența începe să crească la vârsta de 40 de ani și atinge un vârf la vârstele de 60-75 de ani. În general, 70% dintre cazuri implică rectul și colonul sigmoid, iar 95% sunt adenocarcinoame. Cancerul de colon este mai frecvent la femei; cancerul rectal este mai frecvent la bărbați. Cancerele sincrone (mai mult de unul) apar la 5% dintre pacienți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează cancerul colorectal?

Cancerul colorectal se dezvoltă cel mai adesea ca o degenerare a polipilor adenomatoși. Aproximativ 80% din cazuri sunt sporadice, iar 20% au o componentă ereditară. Factorii predispozanți includ colita ulcerativă cronică și colita granulomatoasă; riscul de cancer crește odată cu durata acestor boli.

Populațiile cu incidență ridicată a cancerului colorectal consumă diete sărace în fibre și bogate în proteine animale, grăsimi și carbohidrați rafinați. Substanțele cancerigene pot fi ingerate odată cu alimentele, dar sunt mai probabil produse de microflora din alimente, bilă sau secreții intestinale. Mecanismul exact este necunoscut.

Cancerul colorectal se răspândește direct prin peretele intestinal, pe cale hematogenă, prin metastaze regionale la ganglionii limfatici, perineural și prin metastaze intraluminale.

Simptomele cancerului colorectal

Adenocarcinomul colorectal crește lent și durează mult timp până când apar primele semne. Simptomele depind de localizarea tumorii, de tipul acesteia, de amploarea răspândirii și de complicații.

Colonul drept are un diametru mare, pereți subțiri și conține lichid, astfel încât obstrucția este ultima care se dezvoltă. Sângerarea este de obicei ascunsă. Oboseala și slăbiciunea cauzate de anemie severă pot fi singurele plângeri. Tumorile devin uneori suficient de mari pentru a fi palpate prin peretele abdominal înainte de apariția altor semne.

Colonul stâng are un lumen mai mic, scaunul are o consistență semisolidă, iar tumora tinde să îngusteze circular lumenul intestinului, provocând constipație tranzitorie și creșterea frecvenței scaunelor sau diaree. Simptomele clinice ale cancerului colorectal sunt obstrucție parțială cu dureri abdominale colice sau obstrucție intestinală. Scaunul poate fi panglică și amestecat cu sânge. Unii pacienți dezvoltă simptome de perforație, de obicei cu peritonită localizată (durere și tensiune locală) sau mai rar cu peritonită difuză.

În cancerul rectal, simptomul cardinal este sângerarea în timpul defecației. Ori de câte ori apare sângerarea rectală, chiar și în prezența unor hemoroizi semnificativi sau a unei boli diverticulare în anamneză, trebuie exclus cancerul concomitent. Pot fi prezente tenesmus și o senzație de defecație incompletă. Durerea apare atunci când sunt implicate țesuturile perirectale.

Unii pacienți pot prezenta inițial simptome și semne de boală metastatică (de exemplu, hepatomegalie, ascită, ganglioni limfatici supraclaviculari măriți).

Screening-ul și diagnosticul cancerului colorectal

Screening

Diagnosticul precoce al cancerului colorectal depinde de screening-ul de rutină, în special de testarea pentru depistarea sângelui ocult în materiile fecale. Cancerele detectate prin acest test sunt de obicei într-un stadiu incipient și, prin urmare, pot fi mai ușor de tratat. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu risc mediu, testarea pentru depistarea sângelui ocult în materiile fecale trebuie efectuată anual, iar sigmoidoscopia flexibilă la fiecare 5 ani. Unii autori recomandă colonoscopia la fiecare 10 ani în loc de sigmoidoscopie. Colonoscopia la fiecare 3 ani poate fi mai eficientă. Screening-ul pacienților cu factori de risc (de exemplu, colită ulcerativă) este discutat la secțiunea boli relevante.

Diagnosticare

Pacienții cu teste pozitive pentru sânge ocult necesită colonoscopie, la fel ca și pacienții cu anomalii la clisma baritată sau sigmoidoscopie. Toate anomaliile trebuie complet îndepărtate pentru examinare histologică. Dacă leziunea are o bază largă sau nu poate fi îndepărtată prin colonoscopie, tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare cu seriozitate.

Clisma baritată, în special cu dublu contrast, poate detecta multe modificări patologice, dar nu este la fel de informativă ca colonoscopia, așa că clisma baritată este mai puțin preferabilă ca test de diagnostic inițial.

Odată ce cancerul este diagnosticat, pacienții trebuie să fie supuși unei tomografii computerizate abdominale, unei radiografii toracice și unor teste de laborator de rutină pentru a detecta leziunile metastatice, anemia și pentru a evalua homeostazia.

Niveluri crescute ale antigenului carcinoembrionar (CEAg) seric sunt observate la 70% dintre pacienții cu cancer colorectal, dar acest test nu este specific și, prin urmare, nu este recomandat pentru screening. Cu toate acestea, dacă nivelurile CEAg sunt ridicate înainte de intervenția chirurgicală și scăzute după îndepărtarea unei tumori de colon, monitorizarea CEAg poate fi utilă pentru detectarea precoce a recurenței. CA 199 și CA 125 sunt alți markeri tumorali care pot fi, de asemenea, utilizați.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul cancerului colorectal

Tratamentul chirurgical al cancerului colorectal

Tratamentul chirurgical al cancerului colorectal poate fi indicat la 70% dintre pacienții fără semne de boală metastatică. Tratamentul chirurgical constă în rezecția largă a tumorii și drenajul limfatic regional al acesteia cu anastomoză a capetelor intestinale. Dacă există 5 cm de intestin nemodificat între leziunea tumorală și marginea anală, se efectuează rezecție abdominoperineală cu colostomie permanentă.

Rezecția unui număr limitat (1-3) de metastaze hepatice este recomandată la pacienții fără emaciație ca procedură ulterioară de elecție. Criteriile sunt următoarele: tumora primară a fost rezecată, metastaza hepatică este limitată la un singur lob hepatic și nu există metastaze extrahepatice. Doar un număr mic de pacienți cu metastaze hepatice îndeplinesc aceste criterii, dar rata de supraviețuire la 5 ani după intervenția chirurgicală este de 25%.

^{Stadiile 1} ale cancerului colorectal

Etapă	Tumoră (invazie maximă)	Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali	Metastaze la distanță
0	Acest lucru	Nr. 0	M0
Eu	T1 sau T2	Nr. 0	M0
II.	TZ	Nr. 0	M0
Al III-lea	Orice Tili T4	Orice N sau N0
IV.	Orice T	Orice N	M1

¹ Clasificare TNM: Tis - carcinom in situ; T1 - submucoasă; T2 - muscularis propria; T3 - penetrează toate straturile (în cazul cancerului rectal, inclusiv țesutul perirectal); T4 - organe adiacente sau peritoneu.

N0 - nu; N1 - 1-3 ganglioni regionali; N2 -> 4 ganglioni regionali; N3 - ganglioni apicali sau de-a lungul vaselor; M0 - nu; M1 - prezenți.

Tratament adjuvant pentru cancerul colorectal

Chimioterapia (de obicei 5-fluorouracil și leucovorin) crește supraviețuirea cu 10-30% la pacienții cu cancer de colon cu ganglioni limfatici pozitivi. Radiația și chimioterapia combinate sunt eficiente la pacienții cu cancer rectal și 1-4 ganglioni limfatici; dacă sunt afectați mai mult de 4 ganglioni, terapiile combinate sunt mai puțin eficiente. Radioterapia și chimioterapia preoperatorii îmbunătățesc rezecabilitatea cancerului rectal și reduc metastazele ganglionare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Screening ulterior

În perioada postoperatorie, colonoscopia trebuie efectuată anual timp de 5 ani, iar apoi la fiecare 3 ani dacă nu se detectează polipi sau tumori. Dacă colonoscopia preoperatorie a fost incompletă din cauza unui cancer obstructiv, la 3 luni după operație trebuie efectuată o colonoscopie completă.

Screeningul suplimentar pentru recurență ar trebui să includă anamneză, examen fizic și teste de laborator ( hemoleucogramă completă, teste funcționale hepatice) la fiecare 3 luni timp de 3 ani și apoi la fiecare 6 luni timp de 2 ani. Studiile imagistice (CT sau RMN) sunt adesea recomandate timp de 1 an, dar utilitatea lor este discutabilă în absența anomaliilor la screening sau la analizele de sânge.

Tratamentul paliativ al cancerului colorectal

Dacă tratamentul chirurgical nu este posibil sau pacientul prezintă un risc crescut de intervenție chirurgicală, este indicat tratamentul paliativ al cancerului colorectal (de exemplu, reducerea obstrucției sau rezecția zonei de perforație); supraviețuirea este în medie de 6 luni. Unele tumori obstructive pot fi reduse în volum prin fotocoagulare endoscopică cu laser, electrocoagulare sau stentare. Chimioterapia poate micșora tumora și poate prelungi supraviețuirea timp de câteva luni.

Au fost studiate și alte medicamente, inclusiv irinotecan (Camptosar), oxaliplatină, levamisol, metotrexat, acid formiltetrahidrofolic, celecoxib, talidomidă și capecitabină (un precursor al 5-fluorouracilului). Cu toate acestea, nu există un singur regim terapeutic cel mai eficient pentru cancerul colorectal metastatic. Chimioterapia pentru cancerul colorectal avansat trebuie administrată de un chimioterapeut cu experiență, care are acces la studii clinice privind medicamentele.

Dacă metastazele sunt limitate la ficat, administrarea intra-arterială intrahepatică de floxuridină sau microsfere radioactive folosind o pompă subcutanată sau externă atașată la o centură este mai eficientă decât chimioterapia sistemică în regim ambulatoriu. În cazul metastazelor extrahepatice, chimioterapia arterială intrahepatică nu oferă niciun avantaj față de chimioterapia sistemică.

Care este prognosticul pentru cancerul colorectal?

Cancerul colorectal are un prognostic diferit. Depinde de stadiu. Rata de supraviețuire la zece ani pentru cancerul limitat la membrana mucoasă este de aproape 90%; cu creștere prin peretele intestinal - 70-80%; cu afectarea ganglionilor limfatici - 30-50%; cu metastaze - mai puțin de 20%.