Compresie cerebrală

Compresia cerebrală este o afecțiune în care creierul este supus unei presiuni, compresii sau deplasării în cavitatea craniană. Aceasta poate fi cauzată de diverși factori, cum ar fi tumori, hemoragii, umflarea creierului, traume sau alte anomalii ale craniului. Compresia cerebrală poate reprezenta un risc grav pentru sănătate și necesită asistență medicală.

Compresia cerebrală poate duce la o varietate de simptome și complicații, inclusiv:

1. Durere de cap: Aceasta poate fi severă și se poate agrava în timp.
2. Greață și vărsături: Aceste simptome pot fi cauzate de iritația creierului și a structurilor intracraniene.
3. Convulsii: Compresia creierului poate provoca o perturbare a activității electrice normale a creierului, ceea ce poate duce la convulsii.
4. Scăderea conștienței: Pacienții cu compresie cerebrală pot prezenta timpi de reacție încețiți, anxietate sau chiar pierderea conștienței.
5. Pierderea funcției senzoriale sau motorii: Compresia creierului poate deteriora căile nervoase și poate provoca pierderea senzației sau probleme de mișcare.
6. Probleme respiratorii: În unele cazuri, compresia creierului poate afecta centrii respiratorii din creier, ceea ce poate cauza probleme respiratorii.

Tratamentul pentru compresia cerebrală depinde de cauza și severitatea acesteia. Poate include intervenția chirurgicală pentru a îndepărta tumora sau a ameliora presiunea, medicație pentru a reduce umflarea creierului și alte proceduri medicale și reabilitare.

Compresia cerebrală este o afecțiune gravă și este important să consultați un medic dacă apar simptome. Evaluarea și tratamentul prompt pot ajuta la prevenirea complicațiilor și la minimizarea riscurilor pentru sănătatea creierului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Compresia cerebrală este cel mai sever și periculos tip de leziune craniocerebrală, observată la 3-5% dintre victimele cu traumatisme cranio-cerebrale. Se caracterizează printr-o creștere rapidă a simptomelor cerebrale generale și focale după o anumită perioadă de timp sau imediat după leziune. În primul rând, disfuncția secțiunilor trunchiului cerebral reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului.

Cauze compresia creierului

Cauzele compresiei cerebrale pot include:

1. Hematom subdural sau epidural: Aceasta este o acumulare de sânge sub osul craniului (hematom subdural) sau deasupra meningelui (hematom epidural). Hematoamele pot apărea după o leziune la cap, cum ar fi o lovitură, un accident sau o cădere.
2. Edem cerebral: Edemul cerebral poate apărea ca urmare a inflamației, infecției, leziunilor sau altor afecțiuni medicale. Acesta determină creșterea volumului creierului și exercitarea presiunii asupra vaselor de sânge și structurilor creierului.
3. Tumorile cerebrale: Tumorile cerebrale maligne sau benigne pot crește și pot apăsa pe țesuturile și structurile înconjurătoare.
4. Edem cerebral: Aceasta este o afecțiune în care excesul de lichid se acumulează în creier, ceea ce poate duce la creșterea presiunii.
5. Hidrocefalie: Hidrocefalia este o afecțiune în care lichidul intracranian (LCR) nu poate circula corect și se acumulează în interiorul craniului. Acest lucru poate determina mărirea creierului și exercitarea presiunii asupra acestuia.
6. Accident vascular cerebral: Un accident vascular cerebral poate provoca o întrerupere a alimentării cu sânge a creierului, ceea ce poate duce la presiune asupra creierului în jurul zonei lezate.
7. Procese inflamatorii: Inflamația meningelui (meningita) sau bolile inflamatorii ale creierului pot provoca compresia creierului.
8. Masă: Orice masă din interiorul craniului, inclusiv chisturi sau abcese, poate provoca compresia creierului.

Patogeneza

Patogeneza compresiei cerebrale depinde de cauzele și mecanismele sale specifice, dar mecanismul general este o creștere a presiunii intracraniene (PIC) și compresia țesutului cerebral în cavitatea craniană. Aceasta poate fi cauzată de diverși factori și afecțiuni. Să analizăm câteva exemple:

1. Tumori cerebrale: Tumorile pot crește în interiorul craniului și pot ocupa spațiul ocupat în mod normal de țesutul cerebral. Aceasta provoacă o creștere a PIC, care poate pune presiune asupra vaselor de sânge și a țesutului cerebral. De asemenea, poate provoca umflarea creierului din jurul tumorii.
2. Hemoragii: Hemoragiile cerebrale, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale, pot provoca compresia creierului. Sângele care se revarsă în cavitatea craniană creează o presiune suplimentară și poate deteriora țesutul înconjurător.
3. Edem cerebral: Edemul cerebral poate apărea din diverse cauze, inclusiv infecții, leziuni sau atacuri de cord. Are ca rezultat o creștere a volumului țesutului cerebral și o creștere a PIC.
4. Leziuni craniene: Leziunile craniene severe, cum ar fi comoțiile cerebrale sau traumatismele craniene, pot provoca presiune asupra creierului din cauza umflăturilor sau sângerărilor.
5. Infecții: În unele cazuri, infecțiile precum abcesele umplute cu puroi sau meningita pot provoca umflarea și presiunea asupra creierului.

Creșterea presiunii intracraniene și compresia creierului pot provoca perturbări grave ale alimentării cu sânge a creierului, ceea ce, la rândul său, poate duce la hipoxie (lipsă de oxigen) și deteriorarea celulelor creierului. În plus, compresia creierului poate provoca compresia lichidului care circulă în craniu (lichidul cefalorahidian), ceea ce afectează și metabolismul din creier.

Simptome compresia creierului

În tabloul clinic al compresiei cerebrale (în principal prin hematoame), principalele simptome patognomonice sunt prezența unui interval clar (perioadă de bunăstare aparentă), anizocoria cu midriază pe partea compresiei, bradicardia, hemipareza sau hemiplegia pe partea opusă compresiei.

Destul de des, pacienții cu compresie cerebrală (în special cu fracturi depresive și hematoame cronice) dezvoltă sindromul de epilepsie.

Una dintre principalele cauze ale compresiei cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale este formarea hematoamelor intracraniene, care, conform clasificării, sunt:

• epidurală (acumularea de sânge între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater, de obicei în interiorul unui singur os);
• subdural (acumulare de sânge între suprafața interioară a durei mater și suprafața exterioară a membranei arahnoide, limitată de procesele durei mater);
• intracerebral (acumularea de sânge în țesutul cerebral);
• intraventriculară (acumularea de sânge în ventriculele creierului).

Pe lângă formarea hematoamelor, este posibilă sângerarea sub membrana arahnoidă (hemoragie subarahnoidiană), care însoțește adesea o contuzie cerebrală și nu duce la compresia creierului.

În funcție de perioada de formare, hematoamele pot fi: acute - până la 3 zile; subacute - până la 2 săptămâni; cronice - mai mult de 2 săptămâni. Momentul apariției simptomelor de compresie cerebrală în hematoamele intracraniene depinde în principal de localizarea acestora și de sursa sângerării. Hematoamele pot fi multiple sau bilaterale. Uneori există variante de hematoame intracraniene „de etaj” (episubdurale, epidurale-subperiostale etc.).

Simptomele hematoamelor intracraniene

În general, simptomele hematoamelor intracraniene depind în mare măsură de sursa sângerării, localizarea și dimensiunea hemoragiei, rata de dezvoltare a compresiei creierului, precum și de severitatea leziunilor concomitente ale craniului și creierului, vârsta pacientului și caracteristicile sale individuale (boli concomitente, boli anterioare, leziuni etc.).

Hematoame epidurale

Sursa sângerării în hematoamele epidurale este de obicei trunchiul sau ramurile arterei meningeale medii, mai rar - venele durei mater, sinusurile durale și vasele diploice. Aceste hematoame apar de obicei la locul de aplicare a unui factor traumatic, uneori destul de nesemnificativ. În acest sens, mulți pacienți nu pierd deloc conștiința sau observă o pierdere a conștienței pe termen relativ scurt (de obicei, mai puțin de o oră în aproximativ 40% din cazuri). Intervalul lucid este de obicei scurt. Hematoamele epidurale cronice sunt extrem de rare. Diagnosticul se pune pe baza CT sau RMN, iar hematomul seamănă ca aspect cu o lentilă biconvexă. Destul de des, există fracturi de craniu (în principal fracturi ale osului temporal) la locul formării hematomului.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hematoame subdurale

Sursa sângerării în formarea hematoamelor subdurale sunt venele afectate ca urmare a unui traumatism cranio-cerebral, care se varsă în sinusurile cerebrale, vasele superficiale afectate ale emisferelor cerebrale, sinusurile venoase. Acest tip de hematom este cel mai frecvent (mai mult de jumătate din numărul total de hematoame intracraniene). Spre deosebire de hematoamele epidurale, hematoamele subdurale se pot forma și pe partea opusă loviturii, iar în 10-15% din cazuri sunt bilaterale.

Simptomele hematoamelor subdurale sunt caracterizate printr-un interval lung de claritate, adesea întâlnindu-se variante subacute și cronice ale cursului, simptomele focale sunt mai puțin pronunțate decât în cazul hematoamelor epidurale și mai difuze. La efectuarea CT sau RMN, hematomul are cel mai adesea aspectul unei lentile convexe-concave.

Hematoamele intracerebrale însoțesc de obicei contuziile cerebrale severe, dar uneori apar și însoțite de contuzii cerebrale cu simptome neurologice minime. Sursa formării lor sunt venele și arterele creierului. Hematoamele intracerebrale sunt mult mai puțin frecvente decât alte hematoame intracraniene și sunt adesea de dimensiuni mici. Tabloul clinic al hematoamelor intracerebrale este caracterizat prin dezvoltarea simptomelor cerebrale generale, focale și de trunchi cerebral la scurt timp după leziune, cu o evoluție subacută care apare mai rar. Diagnosticul final se bazează pe CT sau RMN.

Hematoame intraventriculare

Hematoamele intraventriculare însoțesc de obicei hematoamele intracerebrale; acestea sunt rareori întâlnite izolat. Sursa sângerării este deteriorarea plexului coroidian al ventriculelor sau ruptura unui hematom intracerebral în cavitatea ventriculară. Simptomele neurologice se dezvoltă rapid, imediat după leziune, și se caracterizează printr-o scurtă perioadă de agitație psihomotorie, cu dezvoltare acută a unei afectări profunde a conștienței cu apariția hormeotoniei și rigidității decerebrale. Tulburările vegetative expresive (hipertermie, insuficiență respiratorie profundă, hipertensiune arterială, care este înlocuită de hipotensiune arterială) cresc rapid. Pe măsură ce starea se agravează, convulsiile dispar și apare hipotonia musculară, reflexele tendinoase scad și reflexele patologice dispar. Prognosticul pentru hematoamele intraventriculare este extrem de nefavorabil.

Hidrom subdural

Hidromul subdural este o acumulare localizată de lichid cefalorahidian în spațiul subdural (între dura mater și membranele arahnoide ale creierului) care apare ca urmare a rupturilor membranei arahnoide cu formarea unei valve care permite trecerea lichidului cefalorahidian într-o singură direcție. Tabloul clinic seamănă cu hematom subdural subacut sau cronic, iar diagnosticul final poate fi pus doar folosind metode de cercetare suplimentare și uneori intraoperator.

Pneumocefalie

Pneumocefalia este pătrunderea aerului în cavitatea craniană. Apare cel mai adesea în cazul fracturilor bazei craniului cu leziuni ale sinusurilor respiratorii și ruptură a durei mater. Pomparea aerului în cavitatea craniană este facilitată de un mecanism valvular format de membrana mucoasă a sinusurilor paranazale sau de dura mater. Pneumocefalia este adesea însoțită de liquoree. În cazul pneumocefaliei ușoare, care nu provoacă compresia creierului, victimele pot prezenta dureri de cap, senzație de gâlgâit și transfuzie de lichid în cap. Diagnosticul este clarificat craniografic, precum și prin efectuarea CT sau RMN. Cu un mecanism valvular bine format, aerul poate pătrunde în volume mari și poate provoca compresia și dislocarea creierului.

Fractură cerebrală deprimată

O fractură depresivă apare adesea izolat, uneori însoțind fracturi cominutive, în care se observă adesea leziuni ale durei mater și ale țesutului cerebral. Clinic, simptomele de afectare focală se observă cu compresie severă a creierului. Ca urmare a iritării cortexului cerebral de către fragmente osoase, pot apărea crize epileptice. Dificultăți de diagnostic în determinarea unei fracturi depresive, în special în cazul depresiunilor macroscopice, apar însă. Aceasta poate fi determinată prin palpare și, uneori, vizual. Pentru un diagnostic final, ca și în cazul altor tipuri de traumatisme craniocerebrale, este necesară utilizarea unor metode suplimentare de examinare - craniografie (în două proiecții), CT, RMN.

Etape

Etapele compresiei cerebrale depind de gravitatea situației și de cauza compresiei cerebrale. Nu există o clasificare general acceptată a etapelor compresiei cerebrale, deoarece fiecare caz este unic, iar tratamentul poate varia în funcție de circumstanțele specifice. Cu toate acestea, este posibil să se identifice mai multe faze sau etape principale care caracterizează compresia cerebrală:

1. Întreruperea circulației cerebrale: În stadiul inițial al compresiei cerebrale, poate exista o întrerupere a alimentării cu sânge a creierului din cauza presiunii exercitate asupra vaselor. Aceasta poate provoca dureri de cap, amețeli, greață și alte simptome.
2. Creșterea presiunii intracraniene: Treptat, odată cu compresia prelungită a creierului, poate apărea o creștere a presiunii intracraniene (PIC). Aceasta poate fi însoțită de agravarea simptomelor, cum ar fi dureri de cap mai severe, vărsături și modificări ale stării de conștiență.
3. Convulsii și pierderea conștienței: Pe măsură ce PIC crește în continuare, pot apărea convulsii și pierderea conștienței. Acesta este un simptom grav și necesită asistență medicală imediată.
4. Consecințe grave: Dacă compresia cerebrală nu este tratată, aceasta poate duce la consecințe grave și ireversibile, inclusiv afectare neurologică, infarct cerebral, comă și chiar deces.

Este important de subliniat faptul că rata de progresie și severitatea compresiei cerebrale pot varia foarte mult în funcție de cauză și de caracteristicile individuale ale pacientului.

Complicații și consecințe

Compresia cerebrală este o afecțiune gravă și extrem de periculoasă, care poate provoca numeroase complicații și poate avea consecințe grave, inclusiv:

1. Pierderea conștienței: Atunci când creierul este comprimat, funcția normală a creierului poate fi perturbată, ceea ce poate duce la pierderea conștienței.
2. Afectare neurologică: Funcțiile cerebrale de bază, cum ar fi abilitățile motorii, vorbirea, vederea, auzul și senzațiile, pot fi afectate ca urmare a compresiei creierului.
3. Accident vascular cerebral: Dacă presiunea asupra creierului este cauzată de sângerare, aceasta poate duce la un accident vascular cerebral, care poate avea consecințe grave asupra sănătății.
4. Epilepsie: Compresia creierului poate fi asociată cu dezvoltarea crizelor epileptice.
5. Paralizie: Dacă există o compresie a creierului care afectează anumite zone motorii ale acestuia, se poate dezvolta paralizie.
6. Capacitate afectată de a gândi și de a lua decizii: Compresia creierului poate afecta funcțiile cognitive ale acestuia, ceea ce poate duce la probleme de memorie, judecată, analiză și rezolvare a problemelor.
7. Comă și moarte: Dacă nu se poate asigura alimentarea normală cu sânge a creierului, compresia creierului poate provoca comă și chiar moarte.
8. Tulburare de stres posttraumatic: Supraviețuitorii compresiei cerebrale pot prezenta simptome și tulburări posttraumatice, inclusiv dureri de cap, anxietate, depresie și pierderea capacității de a funcționa normal.

Consecințele compresiei cerebrale pot fi foarte grave și pot depinde de gradul de compresie, de durata acesteia și de succesul intervenției medicale.

Diagnostice compresia creierului

Diagnosticul compresiei cerebrale este o procedură medicală de urgență și implică o serie de etape pentru a determina cauza compresiei, a evalua amploarea leziunilor cerebrale și a alege cel mai bun tratament. Principalele etape în diagnosticare sunt:

1. Examen clinic: Medicul examinează pacientul, evaluând simptomele și semnele clinice, cum ar fi prezența traumatismelor craniene, modificările stării de conștiență, tulburările motorii, tulburările senzoriale și alte simptome neurologice.
2. Testarea biomarkerilor: În sânge se pot măsura biomarkeri care pot indica prezența leziunilor cerebrale, cum ar fi nivelurile trombocitelor, D-dimerii și alți markeri biochimici.
3. Tomografie computerizată (CT) a creierului: Se poate efectua o tomografie computerizată pentru a căuta sângerări, tumori, hematoame subdurale sau epidurale și alte modificări care pot cauza presiune asupra creierului.
4. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM): IRM oferă o imagine mai detaliată a creierului și poate fi utilă în determinarea naturii și localizării leziunilor.
5. Electroencefalografie (EEG): EEG poate fi utilizată pentru a evalua activitatea electrică a creierului și pentru a detecta anomalii ale funcției cerebrale.
6. Testarea lichidului cefalorahidian (LCR): Prin prelevarea și analiza lichidului cefalorahidian (LCR), se poate evalua presiunea din interiorul craniului și se pot detecta infecții sau inflamații.
7. Angiografie: Aceasta este o tehnică ce permite vizualizarea vaselor de sânge din creier și detectarea anevrismelor, îngustărilor sau altor anomalii vasculare.
8. Teste suplimentare: În funcție de situația clinică, pot fi necesare teste suplimentare, cum ar fi scintigrafia, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) și altele.

Diagnosticul compresiei cerebrale necesită intervenția urgentă a specialiștilor medicali, excluderea afecțiunilor care pun viața în pericol și tratament imediat.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al compresiei cerebrale implică identificarea cauzei simptomelor de compresie și excluderea altor afecțiuni care pot imita compresia cerebrală. Acest lucru este important pentru a determina cel mai bun tratament și gestionarea pacientului. Câteva afecțiuni de luat în considerare în diagnosticul diferențial includ:

1. Tumori cerebrale: Tumorile maligne sau benigne pot provoca compresia creierului și simptome legate de creșterea presiunii în interiorul craniului. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografia computerizată (CT) pot fi utilizate pentru diagnosticarea lor.
2. Accident vascular cerebral: Un accident vascular cerebral poate imita compresia creierului, mai ales dacă provoacă umflarea creierului și creșterea presiunii intracraniene. Teste precum RMN-ul și tomografia computerizată pot ajuta la determinarea prezenței unui accident vascular cerebral.
3. Boli inflamatorii ale creierului: Afecțiunile inflamatorii, cum ar fi meningita sau encefalita, pot provoca simptome similare compresiei cerebrale. Testele de laborator ale lichidului cefalorahidian și testele imagistice, cum ar fi RMN-ul sau tomografia computerizată, pot fi utilizate pentru a diagnostica aceste afecțiuni.
4. Leziuni cerebrale: După o leziune cerebrală, se pot dezvolta umflarea creierului și compresia acestuia. Pentru diagnosticare pot fi necesare radiografii, RMN sau tomografii computerizate.
5. Hipoxie sau ischemie: Aportul insuficient de oxigen la nivelul creierului poate duce, de asemenea, la simptome similare compresiei cerebrale. Acest lucru se poate datora diverselor afecțiuni medicale, cum ar fi stopul cardiac sau asfixia.
6. Epilepsie: Simptomele epilepsiei pot fi similare cu compresia cerebrală și uneori pot fi cauzate de convulsii.

Diagnosticul diferențial al compresiei cerebrale necesită teste medicale ample, inclusiv educație și teste de laborator. Medicii folosesc aceste informații pentru a identifica cauza simptomelor și a dezvolta un plan de tratament adecvat.

Tratament compresia creierului

Compresia și luxația creierului sunt indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență - trepanarea osoasă-plastică sau rezecția craniului și îndepărtarea procesului patologic ocupant de spațiu care comprimă creierul.

Indicații pentru îndepărtarea chirurgicală a hematoamelor intracraniene

• Semne clinice de compresie cerebrală conform a cel puțin unuia dintre criterii: simptome focale, cerebrale generale sau de luxație.
• Volumul hematomului epidural sau intracerebral (conform CT, RMN) este mai mare de 50 ml pentru supratentorial și mai mare de 20 ml pentru subtentorial.
• Grosimea hematomului epidural este mai mare de 1,5 cm, indiferent de faza clinică, inclusiv în cursul asimptomatic.
• Tulburare sau deteriorare repetată a conștienței în prezența unui interval clar.
• Prezența a cel puțin unui semn la CT (RMN): deplasarea laterală a structurilor liniei mediane cu mai mult de 5 mm, deformarea cisternelor bazale, compresia macrostică a ventriculului lateral homolateral cu dislocare hidrocefalie contralaterală, indiferent de dimensiunea și localizarea hematomului.
• Hematoame de volum mic în fosa posterioară (<20 ml) dacă acestea duc la hidrocefalie ocluzivă.

În cazul îndepărtării hematoamelor acute, tactica chirurgicală constă în următoarele măsuri: efectuarea craniotomiei, îndepărtarea hematomului, oprirea sângerării. Dacă localizarea și dimensiunea hematomului sunt determinate înainte de operație prin CT sau RMN, este de preferat să se efectueze trepanația osteoplastică. În absența unor astfel de date, este recomandabil să se efectueze o incizie liniară a pielii și să se efectueze trepanația de rezecție.

În hematoamele subacute și cronice, precum și în hidroamele subdurale, cea mai adecvată intervenție chirurgicală este îndepărtarea acestor formațiuni prin crearea unor găuri de burghiu. Recent, una dintre metodele alternative de tratament chirurgical al unor hematoame intracraniene este îndepărtarea lor endoscopică.

Metodele de oprire a sângerării depind de natura sângerării și de tipul vasului afectat: vasele meningeale și cerebrale sunt cel mai adesea coagulate, defectul sinusal este închis prin presarea unui burete hemostatic pe acesta, sutură, chirurgie plastică și, în unele cazuri, prin bandajare pe lungime, în cazul sângerării din venele diploide, marginile fragmentelor osoase sunt unse cu ceară chirurgicală.

Prognoză

Prognosticul compresiei cerebrale depinde de mulți factori, inclusiv cauza compresiei, severitatea și durata acesteia, vârsta pacientului, starea generală de sănătate și viteza cu care se solicită asistență medicală. Compresia cerebrală poate fi cauzată de o varietate de motive, cum ar fi tumori, leziuni, accidente vasculare cerebrale, procese inflamatorii și altele. Iată câțiva factori comuni care pot afecta prognosticul:

1. Cauza compresiei cerebrale: Prognosticul va depinde de cauza care stă la baza compresiei cerebrale. De exemplu, tumorile pot fi maligne sau benigne, iar natura și stadiul lor vor afecta prognosticul.
2. Gradul de compresie: Compresia cerebrală ușoară sau moderată poate avea un prognostic mai bun decât compresia moderată sau severă. Gradul de compresie poate fi evaluat folosind teste de imagistică medicală, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).
3. Momentul tratamentului: Viteza cu care solicitați asistență medicală și inițiați tratamentul poate avea un impact dramatic asupra prognosticului dumneavoastră. Cu cât începeți tratamentul mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele unui rezultat pozitiv.
4. Starea generală de sănătate: Starea de sănătate a pacientului, prezența afecțiunilor medicale preexistente și vârsta pot influența, de asemenea, prognosticul.
5. Tratament și reabilitare: Eficacitatea și caracterul adecvat al tratamentului, precum și măsurile de reabilitare efectuate după compresia cerebrală, pot afecta semnificativ prognosticul și recuperarea.

Este important de menționat că compresia cerebrală este o afecțiune gravă care poate avea o varietate de consecințe, inclusiv afectarea funcției cerebrale, paralizie, afectarea stării de conștiență și chiar moartea. Prognosticul trebuie evaluat de un medic și poate varia de la caz la caz. Fiecare pacient cu această afecțiune va avea un prognostic diferit și este cel mai bine să discutați acest lucru cu un profesionist medical familiarizat cu detaliile specifice ale cazului dumneavoastră.