Bolile de supraîncărcare cu fier: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Când fierul (Fe) este absorbit în cantități care depășesc nevoile organismului, acesta se depune în țesuturi sub formă de hemosiderină. Depunerea de fier provoacă leziuni tisulare (cu un conținut total de fier în organism > 5 g) și se numește hemocromatoză. Depunerea locală sau generalizată de fier fără leziuni tisulare se numește hemosideroză. Bolile cu supraîncărcare cu fier pot fi primare (determinate genetic) cu metabolism afectat al fierului sau secundare, cauzate de alte boli în care aportul sau eliberarea de fier crește. Fierul se poate acumula în aproape toate țesuturile, dar cel mai adesea se dezvoltă modificări patologice odată cu depunerea de fier în ficat, glanda tiroidă, glanda pituitară, hipotalamus, inimă, pancreas și articulații. Afectarea hepatică duce la creșterea nivelului de aminotransferaze (ALT și AST), fibroză și ciroză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemosideroză

Hemosideroza locală poate fi cauzată de hemoragii recurente într-un organ. Fierul eliberat din globulele roșii poate duce la depunerea semnificativă de hemosiderină în țesuturi. Cel mai frecvent afectat organ este plămânul, cauzat de hemoragii pulmonare recurente, atât idiopatice (de exemplu, sindromul Goodpasture), cât și cele datorate hipertensiunii pulmonare cronice (de exemplu, hipertensiune pulmonară primară, fibroză pulmonară, stenoză mitrală severă). Uneori, pierderea de fier duce la dezvoltarea anemiei feriprive, deoarece fierul din țesuturi nu poate fi reutilizat.

Hemosideroza renală poate rezulta din hemoliza intravasculară intensă. Hemoglobina liberă este filtrată în glomeruli, iar fierul se depune în rinichi. Parenchimul renal nu este afectat, dar hemosiderinuria severă poate duce la deficit de fier.

Boala ferroportinei

Boala ferroportinei apare în principal la sudul Europei și este rezultatul unei mutații autozomal dominante a genei SLC 40 A1. Boala se prezintă în primul deceniu de viață cu niveluri crescute de feritină serică și niveluri scăzute sau normale de transferină, cu creșteri progresive ale saturației transferinei în decadele a 3-a și a 4-a de viață. Manifestările clinice sunt mai ușoare decât în boala JPE și includ leziuni hepatice moderate și anemie ușoară. Flebotomiile majore sunt prost tolerate, fiind necesară monitorizarea nivelurilor de hemoglobină și a saturației transferinei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Deficit de transferină și ceruloplasmină

În deficitul de transferină, fierul absorbit care nu este legat de transferină intră în sistemul portal și se depune în ficat. Transportul său ulterior către locul producției de globule roșii este redus din cauza deficitului de transferină. În deficitul de ceruloplasmină, există o lipsă de feroxidază, ceea ce duce la o perturbare a conversiei fierului divalent în fier trivalent, care este necesar pentru legarea la transferină, ceea ce perturbă transportul fierului din rezerva intracelulară în plasma sanguină, provocând acumularea de fier în țesuturi.

Transportul afectat al fierului este suspectat la pacienții cu supraîncărcare cu fier care se dezvoltă la o vârstă fragedă sau când sunt prezente caracteristici ale supraîncărcării cu fier, dar testele genetice sunt normale. Diagnosticul se bazează pe transferina serică (sau capacitatea de legare a fierului) și ceruloplasmina. Tratamentul este experimental.

O formă autosomal recesivă de hemocromatoză poate fi cauzată de o mutație a receptorului 2 al transferinei, o proteină care controlează saturația transferinei. Simptomele și semnele sunt similare cu cele ale hemocromatozei hipertrofice (HFE).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Supraîncărcarea secundară cu fier

Supraîncărcarea secundară cu fier poate apărea în talasemie sau anemia sideroblastică, care sunt tulburări ale eritropoiezei. Supraîncărcarea secundară dobândită poate apărea după administrarea exogenă de fier prin transfuzii masive repetate sau prin tratamentul cu dextran de fier. Fiecare unitate de sânge transfuzată furnizează 250 mg de fier. Depunerea semnificativă de fier poate apărea la administrarea a > 20 g (adică aproximativ 80 de unități de sânge). Supraîncărcarea cu fier poate apărea din cauza eritropoiezei anormale în talasemie, anemia sideroblastică, hemoglobinopatii și anomalii ale enzimelor eritrocitare. Când eritropoieza este afectată, absorbția fierului este crescută, posibil din cauza pepsidinei. Eritropoieza afectată poate fi evidentă din istoricul pacientului. Supraîncărcarea cu fier este determinată de creșterile fierului seric, ale saturației transferinei și ale feritinei serice.

Flebotomia poate să nu fie întotdeauna indicată deoarece aceste boli sunt adesea însoțite de anemie, ceea ce limitează capacitatea de a elimina suficient sânge. Dacă este prezentă anemia, deferoxamina [1-2 g zilnic timp de 8-24 de ore la adulți; 20-40 mg/(kg/zi) timp de 8-24 de ore la copii] administrată în perfuzie intravenoasă lentă peste noapte, 5-7 zile/săptămână, este eficientă în reducerea depozitelor de fier. Tahifilaxia poate apărea în timpul terapiei cu deferoxamină, așa că eficacitatea terapiei trebuie monitorizată (de obicei prin măsurarea fierului urinar). Urina roșie indică o pierdere de fier mai mare de 50 mg/zi. Obiectivele tratamentului și monitorizării (cu niveluri serice de fier și transferină) sunt aceleași ca în cazul hemocromatozei primare.

Supraîncărcare inexplicabilă cu fier

Boala hepatică parenchimatoasă, boala hepatică alcoolică, steatohepatita nonalcoolică și hepatita cronică C pot fi asociate cu niveluri crescute de fier. Mecanismul este necunoscut, deși hemocromatoza primară poate coexista și trebuie exclusă. La pacienții fără hemocromatoză primară, reducerea fierului nu îmbunătățește funcția hepatică.