Boala lui Behterev: diagnostic

Diagnosticul precoce al bolii Bechterew implică analizarea informațiilor despre prezența bolilor asociate cu HLA-B27 la rudele apropiate ale pacientului. Iar informațiile despre prezența episoadelor de uveită, psoriazis, semne de boli inflamatorii intestinale cronice în trecut sunt importante pentru efectuarea unei examinări mai detaliate a pacientului și determinarea formei bolii.

[ 1 ]

Diagnosticul clinic al bolii Bechterew

O atenție deosebită trebuie acordată evaluării stării coloanei vertebrale, articulațiilor și entezelor, precum și a acelor organe și sisteme care sunt de obicei afectate de AS (ochi, inimă, rinichi etc.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnosticul bolii Bechterew: examinarea coloanei vertebrale

Aceștia evaluează postura, curburile în planul sagital (lordoza cervicală și lombară, cifoza toracică) și frontal (scolioza). Măsoară amplitudinea mișcărilor.

Pentru a evalua mișcările coloanei cervicale, pacientul este rugat să efectueze constant flexie și extensie maximă (norma este de cel puțin 35°), aplecări laterale (norma este de cel puțin 45°) și rotiri ale capului (norma este de cel puțin 60°).

Mișcările coloanei toracice sunt evaluate cu ajutorul testului Ott: se măsoară 30 cm în jos de la procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale și se face un semn pe piele, apoi pacientul este rugat să se aplece cât mai mult posibil, îndoindu-și capul, iar această distanță este măsurată din nou (în mod normal, creșterea este de cel puțin 5 cm). De asemenea, se măsoară excursia respiratorie a toracelui pentru a evalua mobilitatea articulațiilor costovertebrale (norma pentru bărbații adulți de vârstă tânără și mijlocie este de cel puțin 6 cm și de cel puțin 5 cm pentru femei).

Mobilitatea coloanei lombare în plan sagital se evaluează cu ajutorul testului Wright-Schober. Cu pacientul în picioare, se marchează punctul de intersecție al liniei mediane a spatelui cu o linie imaginară care leagă spinele iliace postero-superioare. Apoi, la 10 cm deasupra primului, se marchează al doilea punct. Pacientului i se cere să se aplece cât mai mult posibil înainte, fără a îndoi genunchii. În această poziție, se măsoară distanța dintre cele două puncte. În mod normal, aceasta crește cu cel puțin 5 cm. Amplitudinea mișcării în plan frontal se determină prin măsurarea distanței de la podea până la vârful degetului mijlociu, cu pacientul în picioare, și apoi în timpul flexiei laterale stricte maxime a trunchiului în ambele direcții (fără a îndoi genunchii). Distanța trebuie să scadă cu cel puțin 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Examinarea articulațiilor

Descrieți aspectul (prezența defigurării), determinați durerea la palpare și amplitudinea mișcărilor în toate articulațiile periferice. O atenție deosebită trebuie acordată articulațiilor extremităților inferioare, precum și articulațiilor temporomandibulare, sternoclaviculare, sternocostale și articulației manubriului sternului cu corpul său.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

Locurile de atașare ale tendoanelor și ligamentelor în zonele în care se observă durerea sunt evaluate prin palpare (prezența durerii locale). Entezita este cel mai adesea detectată în zona crestei iliace, tuberozităților ischiatice, trohanterelor mari ale femurului, tuberozităților tibiei și zona călcâielor (partea inferioară și posterioară).

De mult timp s-a observat că la mulți pacienți, parametrii de laborator utilizați în mod tradițional pentru a evalua activitatea inflamației sistemice (VSH, CRP etc.) nu se modifică semnificativ. Din acest motiv, pentru a evalua activitatea acestei boli, aceștia se ghidează în principal după parametrii clinici: severitatea sindromului dureros și a rigidității coloanei vertebrale, articulare și entezelor, prezența manifestărilor sistemice, gradul de eficacitate al AINS prescrise în doză zilnică completă, precum și rata de progresie a modificărilor funcționale și radiografice ale coloanei vertebrale. Pentru o evaluare cantitativă a activității generale a spondilitei anchilozante (SA), se utilizează pe scară largă indicele BASDAI (Bath Ankylozanting Spondilitis Disease Activity Index). Chestionarul pentru determinarea indicelui BASDAI constă din 6 întrebări la care pacientul răspunde independent. Pentru fiecare întrebare este prevăzută o scală analogică vizuală de 100 mm (punctul extrem stâng corespunde absenței unui anumit simptom, punctul extrem drept corespunde gradului extrem de severitate al simptomului; pentru ultima întrebare despre durata rigidității - 2 ore sau mai mult).

1. Cum ați evalua nivelul dumneavoastră de slăbiciune generală (oboseală) din ultima săptămână?
2. Cum ați evalua nivelul durerii la nivelul gâtului, spatelui sau șoldului în ultima săptămână?
3. Cum ați evalua nivelul durerii (sau gradul de umflare) la nivelul articulațiilor (altele decât gâtul, spatele sau șoldurile) în ultima săptămână?
4. Cum ați evalua gradul de disconfort pe care l-ați resimțit atunci când atingeți sau apăsați pe orice zonă dureroasă (în ultima săptămână)?
5. Cum ați evalua severitatea redorii matinale după trezire (în ultima săptămână)?
6. Cât timp a durat rigiditatea matinală după trezire (în ultima săptămână)?

Folosind o riglă, măsurați lungimea segmentelor de linie marcate. Mai întâi, calculați media aritmetică a răspunsurilor la întrebările 5 și 6, apoi adăugați valoarea rezultată la rezultatele răspunsurilor la întrebările rămase și calculați valoarea medie a sumei acestor cinci valori. Valoarea maximă a indicelui BASDAI este de 100 de unități. O valoare a indicelui BASDAI de 40 de unități sau mai mult indică o activitate ridicată a bolii. Dinamica acestui indice este considerată un indicator sensibil al eficacității tratamentului.

Pentru a evalua cantitativ gradul de afectare funcțională în AS, se utilizează BASFI (Bath Ankylozanta Spondilita FunctionaІ Index). Chestionarul pentru determinarea acestui indice constă din 10 întrebări, fiecare dintre ele fiind însoțită de o scală de 100 mm. Punctul cel mai din stânga corespunde răspunsului „ușor”, iar punctul cel mai din dreapta - „imposibil”. Pacientul este rugat să răspundă la toate întrebările, marcând cu un pix pe fiecare scală.

În ultima săptămână, ați reușit să faceți următoarele?

1. a purta șosete sau colanți fără asistență sau dispozitive (un dispozitiv auxiliar este orice obiect sau dispozitiv folosit pentru a facilita efectuarea unei acțiuni sau mișcări):
2. aplecați-vă înainte, îndoindu-vă din talie, pentru a ridica mânerul de pe podea fără ajutorul echipamentului;
3. ajungeți cu mâna, fără ajutor sau dispozitive din exterior, PÂNĂ LA un raft ÎNALT;
4. ridică-te de pe un scaun fără cotiere, fără să te sprijini în mâini, fără ajutor sau dispozitive din exterior;
5. ridicați-vă de pe podea din poziție culcat pe spate fără ajutor extern sau alte dispozitive;
6. stați în picioare fără sprijin sau sprijin suplimentar timp de 10 minute fără a simți disconfort;
7. urcați 12-15 trepte fără să vă sprijiniți de balustradă sau baston, punând câte un picior pe fiecare treaptă;
8. întoarce-ți capul și privește în spate fără să-ți întorci trunchiul;
9. se angajeze în activități fizice active (de exemplu, exerciții fizice, sport, grădinărit):
10. mențineți activitatea pe tot parcursul zilei (acasă sau la serviciu).

Folosind o riglă, măsurați lungimea segmentelor de linie marcate și calculați media aritmetică a răspunsurilor la toate întrebările. Valoarea maximă a indicelui BASFI este de 100 de unități. Tulburările funcționale sunt considerate semnificative dacă valoarea acestui indice depășește 40 de unități.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul de laborator al bolii Bechterew

Nu există parametri de laborator specifici importanți pentru diagnosticarea bolii Bechterew. Deși HLA-B27 este detectat la mai mult de 90% dintre pacienți, acest antigen este adesea detectat la persoanele sănătoase (în populația caucaziană în 8-10% din cazuri), astfel încât determinarea sa nu are o valoare diagnostică independentă. În absența HLA-B27, spondilita anchilozantă nu poate fi exclusă. Când este detectat HLA-B27, probabilitatea bolii crește doar în cazurile în care, pe baza tabloului clinic, există anumite suspiciuni privind prezența acestei boli (de exemplu, durere caracteristică la nivelul coloanei vertebrale, antecedente familiale), dar semnele radiografice evidente de sacroileită nu sunt încă prezente.

Diagnosticul de laborator al bolii Bechterew permite determinarea indicatorilor de activitate a procesului inflamator sistemic, în special conținutul de CRP în sânge și VSH, care sunt crescute mai puțin decât la pacienții cu o formă clinic activă a bolii. Gradul de creștere a indicatorilor de laborator ai inflamației sistemice este de obicei mic și se corelează slab cu indicatorii clinici ai activității bolii și efectul terapiei, prin urmare, pentru evaluarea evoluției bolii și a rezultatelor tratamentului, datele diagnostice de laborator au doar o importanță secundară.

La o anumită proporție de pacienți se detectează o creștere a concentrației de IgA în sânge, care nu are o semnificație clinică semnificativă.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul instrumental al bolii Bechterew

Printre metodele instrumentale, radiografia articulațiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale este de o importanță primordială în diagnosticarea și evaluarea progresiei sindromului de angina squamosa (SA). Tomografia computerizată cu raze X și RMN-ul pot fi prescrise pentru diagnosticarea precoce a sacroileitei. Aceste metode sunt utilizate și pentru a determina starea coloanei vertebrale atunci când este necesar diagnosticul diferențial, precum și pentru a detalia starea structurilor anatomice individuale ale coloanei vertebrale atunci când diagnosticul acestei boli a fost deja stabilit. La efectuarea tomografiei computerizate, pe lângă vizualizarea în plan axial, este recomandabil să se obțină imagini reconstituite în plan coronar. În RMN, se recomandă utilizarea a 3 tipuri de semnal: T1, T2 și T2 cu suprimarea semnalului din țesutul adipos.

Toți pacienții ar trebui să efectueze electrocardiografii regulate. Dacă se detectează sufluri în zona inimii, este indicată ecocardiografia.

Diagnosticul precoce al bolii Bechterew

Prezența bolii trebuie suspectată în următoarele situații clinice (în principal la tineri).

• Durere cronică în partea inferioară a spatelui de natură inflamatorie.
• Monoartrită sau oligoartrită persistentă cu afectare predominantă a articulațiilor mari și medii ale extremităților inferioare, în special în combinație cu entezită.
• Uveită anterioară recurentă.

Durerea cronică în partea inferioară a spatelui este de obicei considerată a fi de natură inflamatorie dacă durează cel puțin 3 luni și prezintă următoarele simptome:

• Însoțită de redoare matinală care durează mai mult de 30 de minute.
• Acestea scad după exerciții fizice și nu slăbesc în repaus.
• Trezire din cauza durerii nocturne (exclusiv în a doua jumătate).
• Durere alternantă în fese.

În prezența oricăror două dintre aceste semne, probabilitatea leziunilor inflamatorii ale coloanei vertebrale (la pacienții cu durere cronică în partea inferioară a atelei) este de 10,8%, în prezența a trei sau patru semne - de 39,4%.

Probabilitatea unui diagnostic de spondilită anchilozantă (SA) la acești pacienți crește, de asemenea, dacă în timpul examinării sau în anamneză sunt detectate manifestări ale spondilitei anchilozante, cum ar fi artrita asimetrică a articulațiilor mari și medii ale extremităților inferioare, durerea la călcâi, dactilita (umflarea în formă de cârnat a degetului din cauza inflamației tendoanelor degetului de la picior sau de la mână), uveita anterioară, psoriazisul, colita ulcerativă nespecifică, precum și la primirea informațiilor despre prezența SA sau a altor spondilartrite seronegative la rudele directe.

De o importanță decisivă în diagnosticul bolii Bechterew sunt semnele de sacroileită detectate în timpul radiografiei articulațiilor sacroiliace. Primele modificări radiografice caracteristice sacroileitei sunt considerate a fi pierderea continuității (estomparea) plăcii terminale într-una sau mai multe zone ale articulației, eroziuni individuale sau zone de lărgire a spațiului articular (datorate osteitei), precum și osteoscleroza periarticulară de tip bandă sau pătată (formare osoasă excesivă în zonele de osteită). Combinarea acestor semne are importanță diagnostică. Aproape întotdeauna primele tulburări sunt observate din partea ilionului. Trebuie ținut cont de faptul că lățimea spațiului articular sacroiliac în timpul radiografiei în mod normal (după finalizarea osificării pelvine) este de 3-5 mm, iar lățimea plăcii terminale nu depășește 0,6 mm în al doilea iliu și nu depășește 0,4 mm în sacrum.

Când se detectează sacroileita, se recomandă determinarea prezenței așa-numitelor criterii modificate New York pentru spondilita anchilozantă.

• Criterii clinice.

Durere și rigiditate în zona lombară (timp de cel puțin 3 luni) care se ameliorează prin exerciții fizice, dar persistă cu repaus.

Limitări ale mișcărilor la nivelul coloanei lombare atât în plan sagital, cât și în plan frontal (pentru evaluarea mișcărilor în plan sagital se utilizează testul Wright Schober, iar în plan frontal se utilizează înclinări laterale ale trunchiului).

Limitări ale excursiei respiratorii a toracelui în comparație cu nagelurile la persoanele sănătoase (în funcție de vârstă și sex).

• Criteriul radiologic al sacroileitei [bilateral (stadiul II și superior conform clasificării Kellgren) sau unilateral (stadiul III-IV conform clasificării Kellgren)].

Dacă există un criteriu radiologic și cel puțin unul clinic, diagnosticul este considerat fiabil.

Trebuie ținut cont de faptul că aceste criterii sunt considerate indicative și, la diagnosticarea bolii Bechterew, este necesar să se excludă alte boli similare. Stadiile radiografice ale sacroileitei conform clasificării Kellgren sunt prezentate mai jos.

• Etapa 0 - fără modificări.
• Etapa I - suspiciunea prezenței modificărilor (absența modificărilor specifice).
• Stadiul II - modificări minime (zone mici, localizate de eroziune sau scleroză în absența îngustării decalajului).
• Stadiul III - modificări necondiționate: sacroileită moderată sau semnificativă cu eroziuni, scleroză, expansiune, îngustare sau anchiloză parțială.
• Stadiul IV - modificări avansate (anchiloză completă).

Semnele radiografice ale sacroileitei pot apărea cu o „întârziere” de 1 an sau mai mult. În stadiile incipiente ale spondilitei anchilozante, în special înainte de închiderea completă a mugurilor de creștere din oasele pelvine (la vârsta de 21 de ani), apar adesea dificultăți în interpretarea stării articulațiilor sacroiliace. Aceste dificultăți pot fi depășite cu ajutorul tomografiei computerizate (CT). În cazurile în care nu există semne radiografice de sacroileită, dar suspiciunea prezenței bolii persistă, este indicat diagnosticul RMN al articulațiilor sacroiliace (folosind modurile T1, T2 și modul T2 cu suprimarea semnalului din țesutul adipos), care relevă semne de edem al diferitelor structuri ale articulațiilor sacroiliace înainte de dezvoltarea unor modificări radiografice vizibile.

În situațiile în care tabloul clinic este dominat de simptome de artrită periferică, pentru diagnosticarea bolii Bechterew se utilizează aceleași semne, criterii de clasificare și metode de diagnostic pentru sacroileită enumerate mai sus. Trebuie ținut cont de faptul că artrita periferică tipică la copii și adolescenți poate să nu fie însoțită de sacroileită și spondilită timp de mulți ani. În aceste cazuri, determinarea HLA-B27 are o importanță suplimentară; detectarea acesteia, deși nu are o valoare diagnostică absolută, indică totuși o probabilitate mare de spondilartrită seronegativă, inclusiv spondilartrită anchilotică (SA). În aceste cazuri, diagnosticul este clarificat numai în timpul observării ulterioare a pacientului cu examen țintit regulat.

La pacienții cu uveită anterioară recurentă, în absența semnelor de spondilită anchilozantă și alte spondilartroze seronegative în timpul examinării țintite, este indicată determinarea HLA-B27. Dacă se detectează acest antigen, este indicată observarea suplimentară a pacientului de către un reumatolog (deși este posibilă uveita izolată asociată cu HLA-B27), iar absența HLA-B27 este considerată un semn al etiologiei uveitei.

[ 16 ]

Boala Bechterew: diagnostic diferențial

La copii și adolescenți, durerile la nivelul coloanei vertebrale și tulburările de mișcare la nivelul acesteia, similare cu cele din sindromul angioneurotic steatosclerotic (SA), se observă în boala Scheuermann-Mau (cifoza juvenilă), osteoporoză și osteocondroza juvenilă severă a coloanei vertebrale. În aceste boli, se detectează modificări radiografice caracteristice ale coloanei vertebrale, confirmate prin osteodensitometrie în cazul osteoporozei. La efectuarea diagnosticului diferențial, trebuie luate în considerare două circumstanțe.

1. În copilărie, boala începe adesea nu cu leziuni ale coloanei vertebrale, ci cu artrită periferică și/sau entezită. Spondilita apare de obicei abia după vârsta de 16 ani, adică spondilita este o cauză rară de durere izolată la nivelul coloanei vertebrale la copii.
2. La pacienții cu boală confirmată, se detectează adesea modificări radiografice la nivelul coloanei vertebrale, caracteristice bolii Scheuermann-Mau (deformare anterioară în formă de pană, ganglionii Schmorl), care pot fi o cauză suplimentară a durerii și a limitărilor de mișcare.

Diagnosticul diferențial al spondilodiscitei infecțioase se efectuează cu spondilodiscita infecțioasă. Manifestările radiologice ale spondilodiscitei de origine infecțioasă și neinfecțioasă (de exemplu, în cazul spondilodiscitei anchilotice) în stadiile incipiente pot fi similare: dezvoltarea rapidă a distrugerii corpurilor vertebrelor adiacente și o scădere a înălțimii discului intervertebral situat între ele. Principala valoare diagnostică diferențială este un studiu tomografic (în principal RMN), care poate detecta formarea de „depozite de scaun” în țesuturile moi paravertebrale, tipic infecțiilor coloanei vertebrale. De asemenea, importante sunt măsurile de identificare a „porților” de intrare ale tuberculozei sau ale altor infecții bacteriene. Printre infecțiile cronice care apar cu afectarea sistemului musculo-scheletic, trebuie evidențiată bruceloza. Această boală provoacă spondilită, artrită a articulațiilor periferice mari și adesea sacroileită (de obicei unilaterală), care poate fi cauza unui diagnostic eronat al bolii Bechterew. În majoritatea cazurilor, spondilita brucelozică și artrita sunt cauzate de răspândirea hematogenă a infecției cu dezvoltarea spondilodiscitei. Se observă citoză crescută și neutrofilie în lichidul cefalorahidian. Creșterea temperaturii corporale este tipică. Diagnosticul se stabilește pe baza testelor de laborator (reacții serologice).

Manifestări clinice și radiografice individuale ale coloanei vertebrale, similare simptomelor AS, sunt posibile în boala Forestier (hiperostoză difuză idiopatică a scheletului), acromegalie, osteomalacie axială, fluoroză, cifoscolioză congenitală sau dobândită, artropatie pirofosfatică, ocronoză. În toate aceste cazuri, criteriile pentru AS nu sunt notate, iar modificările radiografice, de regulă, seamănă doar cu modificările care apar în AS, dar nu sunt identice cu acestea.

Radiografia sacroileitei se găsește în diverse boli, inclusiv cele reumatice, cum ar fi artrita reumatoidă (de obicei în stadiile avansate ale bolii), guta, LES, boala bipolară (BD), sarcoidoza și alte boli, precum și în cazul leziunilor inspecționale ale acestor articulații. Modificările radiografice asemănătoare sacroileitei sunt posibile în osteoartroza articulațiilor sacroiliace, artropatia pirofosfatică, ileita condensantă, boala Paget a oaselor, hiperparatiroidism, osteomalacie, osteodistrofie renală, intoxicația cu clorură de polivinil și fluor. În paraplegie, de orice origine, se dezvoltă anchiloza articulațiilor sacroiliace.

Diagnosticul bolii Bechterew permite clasificarea acestei boli în grupul spondilartritelor seronegative, care include și artrita reactivă, artrita psoriazică, spondilita în colita ulcerativă nespecifică și spondilartrita nediferențiată. Toate aceste boli sunt caracterizate prin manifestări clinice și radiologice comune. Spre deosebire de alte spondilartrite seronegative, spondilartrita anchilozantă se caracterizează prin inflamația persistentă și progresivă a coloanei vertebrale, predominând asupra altor simptome ale spondilitei anchilozante. Cu toate acestea, orice altă spondilartrită seronegativă poate evolua uneori într-un mod similar, iar în astfel de cazuri, spondilita anchilozantă este considerată a fi una dintre manifestările acestor boli.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]