Aspergiloza bronhopulmonară alergică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Aspergiloza bronhopulmonară alergică este o reacție de hipersensibilitate la Aspergillus fumigatus care apare aproape exclusiv la pacienții cu astm sau, mai rar, fibroză chistică. Reacțiile imune la antigenele Aspergillus provoacă obstrucție a căilor respiratorii și, dacă nu sunt tratate, bronșiectazie și fibroză pulmonară.

Simptomele aspergilozei bronhopulmonare alergice sunt similare cu cele ale astmului, cu adăugarea tusei productive și, ocazional, a febrei și anorexiei. Diagnosticul se suspectează pe baza anamnezei și a rezultatelor examinărilor instrumentale și se confirmă prin testul cutanat Aspergillus și determinarea nivelului de IgE, a precipitinelor circulante și a anticorpilor împotriva A. fumigatus. Tratamentul aspergilozei bronhopulmonare alergice se efectuează cu glucocorticoizi și itraconazol în cazurile refractare ale bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează aspergiloza bronhopulmonară alergică?

Aspergiloza bronhopulmonară alergică apare atunci când căile respiratorii ale pacienților cu astm sau fibroză chistică sunt colonizate de Aspergillus (o ciupercă omniprezentă a solului). Din motive neclare, colonizarea la acești pacienți declanșează producerea de anticorpi (IgE și IgG) și răspunsuri imune mediate celular (reacții de hipersensibilitate de tipurile I, III și IV) la antigenele Aspergillus, ducând la exacerbări frecvente și recurente ale astmului. În timp, răspunsurile imune, împreună cu efectele toxice directe ale ciupercii, duc la afectarea căilor respiratorii cu dilatare și, în cele din urmă, bronșiectazie și fibroză. Histologic, boala este caracterizată prin obstrucția mucusului în căile respiratorii, pneumonie eozinofilă, infiltrarea septurilor alveolare de către celulele plasmatice și mononucleare și o creștere a numărului de glande mucoase bronșiolare și celule cuboide. În cazuri rare, un sindrom identic, numit micoză bronhopulmonară alergică, este cauzat în absența astmului sau a fibrozei chistice de alte ciuperci, cum ar fi Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium și/sau Drechslera spp.

Aspergiloza este intraluminală, dar nu invazivă. Prin urmare, aspergiloza bronhopulmonară alergică trebuie diferențiată de aspergiloza invazivă, care apare exclusiv la pacienții imunocompromiși; de aspergiloame, care sunt colecții de Aspergilus la pacienții cu leziuni cavitare cunoscute sau leziuni chistice în plămâni; și de pneumonia rară cu Aspergilus, care apare la pacienții care primesc doze mici de prednison pentru perioade lungi de timp (de exemplu, pacienți cu BPOC ).

Care sunt simptomele aspergilozei bronhopulmonare alergice?

Simptomele aspergilozei bronhopulmonare alergice sunt similare cu cele ale astmului sau exacerbării fibrozei chistice pulmonare, cu adaos de tuse, spută verde murdară sau maro și, uneori, hemoptizie. Febra, cefaleea și anorexia sunt simptome sistemice frecvente ale bolii severe. Simptomele sunt cele ale obstrucției căilor respiratorii, cu respirație șuierătoare și expirație prelungită caracteristice, imposibil de distins de cele ale exacerbării astmului.

Stadiile aspergilozei bronhopulmonare alergice

• I - Acut - Sunt prezente toate criteriile de diagnostic
• II - Remisie - Fără simptome mai mult de 6 luni
• III - Recidivă - Apariția unuia sau mai multor semne diagnostice
• IV - Refractar - Dependență de glucocorticoizi sau refractaritate la tratament
• V - Fibroză - Fibroză difuză și bronșiectazie

Etapele nu progresează secvențial.

Cum se diagnostichează aspergiloza bronhopulmonară alergică?

Diagnosticul este suspectat la pacienții cu astm cu orice frecvență de exacerbări, infiltrate migratoare sau nerezolvabile la radiografia toracică (adesea datorate atelectaziei de la dopul mucus și ocluzie bronșică), constatări imagistice de bronșiectazie, demonstrarea prezenței A. fumigatus la cultură și/sau eozinofilie periferică marcată. Alte constatări radiografice includ un aspect de mănușă în bandă sau de deget din cauza dopurilor mucus și opacități liniare care indică edemul peretelui bronșic. Aceste constatări pot fi prezente și în bronșiectazii din alte cauze, dar semnul inelului cu pecete, datorat căilor respiratorii dilatate adiacente vascularizației pulmonare, distinge bronșiectazia de aspergiloza bronhopulmonară alergică la tomografia computerizată de înaltă rezoluție.

Criterii de diagnostic pentru aspergiloza bronhopulmonară alergică

• Astmul bronșic sau fibroza chistică
• Niveluri crescute de IgE și IgG specifice aspergilozei
• IgE seric crescut (> 1000 ng/ml)
• Bronșiectazia proximală
• Reacția papulară-hiperergică a pielii la antigenele aspergilozei
• Eozinofilie sanguină (> 1 x 109)
• Precipitate serice la antigenele aspergilozei
• Infiltrat pulmonar migrator sau fix
• Sunt menționate criteriile minime esențiale.
• Includerea bronșiectaziei proximale este controversată și poate să nu fie necesară pentru diagnostic.

Au fost propuse mai multe criterii de diagnostic, dar în practică sunt de obicei evaluate patru criterii esențiale. Dacă testul pentru antigenul Aspergillus este pozitiv (paufle imediată și înroșirea feței), trebuie măsurate IgE serice și precipitinele Aspergillus, deși un test cutanat pozitiv poate fi prezent la 25% dintre pacienții cu astm fără aspergiloză bronhopulmonară alergică. Dacă nivelul IgE este mai mare de 1000 ng/ml și testul pentru precipitine este pozitiv, trebuie măsurate imunoglobulinele specifice anti-Aspergillus, deși până la 10% dintre pacienții sănătoși au precipitine circulante. Testul de aspergiloză: Anticorpii anti-aspergiloză din sânge pot detecta anticorpi IgG și IgE specifici fungicilor la concentrații de cel puțin două ori mai mari decât la pacienții fără aspergiloză bronhopulmonară alergică, confirmând diagnosticul. Ori de câte ori rezultatele sunt inconsistente, de exemplu, dacă IgE este mai mare de 1000 ng/ml, dar testele pentru imunoglobuline specifice sunt negative, testul trebuie repetat și/sau pacientul trebuie urmărit în timp pentru a stabili definitiv sau a exclude diagnosticul de aspergiloză bronhopulmonară alergică.

Constatările sugestive, dar nu specifice pentru boală, includ prezența miceliului în spută, eozinofilie și/sau cristale Charcot-Leyden (corpuri eozinofile alungite formate din granule eozinofile) și o reacție cutanată de tip întârziat (eritem, umflare și sensibilitate în decurs de 6 până la 8 ore) la antigenele Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul aspergilozei bronhopulmonare alergice

Tratamentul aspergilozei bronhopulmonare alergice se bazează pe stadiul bolii. Stadiul I se tratează cu prednisolon 0,5-0,75 mg/kg o dată pe zi timp de 2-4 săptămâni, apoi se reduce treptat doza pe parcursul a 4-6 luni. Radiografia toracică, eozinofilele din sânge și nivelurile de IgE trebuie măsurate trimestrial. Vindecarea este definită ca rezoluția infiltratului, o scădere cu peste 50% a eozinofilelor și o scădere cu 33% a IgE. Pacienții care ating stadiul II al bolii necesită doar o monitorizare anuală. Pacienții în stadiul II cu recidive (stadiul III) primesc o altă cură de prednisolon. Pacienții în stadiul I sau III care sunt refractari la prednisolon (stadiul IV) sunt candidați pentru tratamentul antifungic. Itraconazol 200 mg administrat oral de două ori pe zi, fluconazol 200-400 mg zilnic timp de 4-6 luni, urmat de 6 luni de terapie de întreținere cu doze mici sunt recomandate în locul prednisolonului și ca medicament care reduce nevoia de glucocorticoizi. Terapia cu itraconazol sau fluconazol necesită monitorizarea concentrațiilor medicamentului în organism, a enzimelor hepatice, a trigliceridelor și a nivelurilor de K.

Toți pacienții necesită tratament optim pentru boala de bază, cum ar fi astmul sau fibroza chistică. În plus, pacienții care iau glucocorticoizi pe termen lung trebuie monitorizați pentru complicații precum cataracta, hiperglicemia și osteoporoza și, eventual, tratați cu medicamente pentru a preveni demineralizarea osoasă și infecția cu Pneumocystis jiroveci (fostul P. carinii).