Anchiloza articulației temporomandibulare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Anchiloza articulației temporomandibulare este o fuziune fibroasă sau osoasă a suprafețelor articulare, care provoacă dispariția parțială sau completă a spațiului articular.

Dacă pacientul prezintă formațiuni osoase extraarticulare (contractură) împreună cu aderențe intraarticulare (anchilozante), ar trebui să vorbim despre o combinație de anchiloză a articulației temporomandibulare cu contractură a maxilarului inferior. Un astfel de diagnostic necesită și un plan de intervenție chirurgicală adecvat.

Pe baza clasificării afecțiunilor osoase și articulare la copii (MV Volkov), N.N. Kasparova numește afecțiunea de aderență fibroasă a suprafețelor articulare (adică anchiloza fibroasă a ATM), combinată cu deformarea macrosferică a procesului condilar (scurtarea și creșterea conglomerată a acestuia), osteoartroză deformantă secundară (OSDS). Pe baza acestei circumstanțe, împărțim anchiloza fibroasă în două subgrupuri, care au dreptul la forme nozologice independente:

1. anchiloză fibroasă necomplicată și
2. anchiloză fibroasă complicată (prin deformare), care poate fi numită și osteoartroză deformantă secundară sau contractură anchilozantă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează anchiloza articulației temporomandibulare?

Cauza aderențelor intraarticulare poate fi osteoartrita infecțioasă și traumatismele, inclusiv traumatismele la naștere; în cazuri izolate se observă rigiditate articulară, care apare chiar înainte de nașterea copilului. Se obișnuiește să se împartă anchiloza în dobândită și congenitală, inflamatorie și traumatică.

La copii, anchiloza se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a otitei medii purulente, care apare în legătură cu o anumită boală infecțioasă (scarlatina, oreionul etc.).

Anchiloza se poate dezvolta și (atât la copii, cât și la adulți) în legătură cu artrita de orice altă etiologie. Conform datelor disponibile, în timp de pace, aproximativ 30% din anchiloze apar ca urmare a deteriorării procesului condilar al maxilarului inferior și a fosei glenoide a osului temporal în timpul căderilor, loviturilor în zona bărbiei și leziunilor în timpul nașterii; 22% - din cauza deteriorării septice secundare a articulației în otita purulentă; 13% - din cauza deteriorării capului maxilarului inferior prin osteomielită; artrita gonoreică, reumatică, deformantă sunt cauza anchilozei la 13% dintre pacienți. Conform clinicii noastre, la 13% dintre pacienți cauza anchilozei este traumatismul la naștere, la 25% - traumatisme casnice (lovituri, căderi), la 47% - osteomielita proceselor condilare, hematogenă, otogenă și de altă etiologie, la 7% - poliartrita; La 7-8% dintre pacienți, cauza nu este stabilită.

Anchiloza traumatică se dezvoltă de obicei după fracturi închise ale procesului condilar al mandibulei. După leziuni deschise, în special prin împușcare, anchiloza apare mai rar.

Uneori, anchiloza se dezvoltă ca urmare a unei luxații nerezolvate a maxilarului inferior. La sugari, anchiloza traumatică poate apărea din cauza deteriorării articulației atunci când se aplică forcepsul în timpul nașterii.

Mecanismul de dezvoltare a anchilozei și a osteoartrozei deformante secundare este prezentat în diagrama de mai jos.

Mecanismul de dezvoltare a anchilozei osoase după o fractură a colului maxilarului inferior la copii poate fi imaginat după cum urmează: capul deplasat al maxilarului inferior păstrează zonele de creștere epifizare, care continuă să funcționeze - producând țesut osos nou, care umple treptat fosa mandibulară, se contopește cu aceasta și duce la anchiloză.

Deteriorarea zonelor de creștere explică subdezvoltarea ulterioară a ramurii maxilare corespunzătoare; dacă aceasta nu este deteriorată, atunci se dezvoltă microgenie datorită faptului că „energia” zonei de creștere este cheltuită pentru formarea unui conglomerat osos: cu cât este mai mare și mai masivă, cu atât ramura maxilarului este mai subdezvoltată în înălțimea sa. Prin urmare, pentru a preveni anchiloza posttraumatică la copii, se recomandă compararea atentă și fixarea sigură a fragmentelor ramurii maxilare.

Anatomia patologică a anchilozei articulației temporomandibulare

În anchiloza care se dezvoltă în copilărie și adolescență, cel mai adesea există o fuziune osoasă a suprafețelor articulare, iar la vârsta mai matură - fibroasă. Acest lucru se datorează faptului că la copii capul maxilarului inferior este acoperit cu un cartilaj hialin relativ subțire, iar discul articular nu este încă format din cartilaj, ci din țesut conjunctiv de colagen. În plus, fosa mandibulară și tuberculul articular din acestea sunt căptușite doar cu periost și sunt lipsite de înveliș cartilaginos. Acest lucru determină finalizarea rapidă a procesului distructiv în cartilajele articulare, expunerea oaselor articulare și formarea unei aderențe osoase între ele.

La vârsta adultă, periostul și perichondrul articulațiilor temporomandibulare sunt înlocuite de cartilaj fibros, iar discul se transformă în cartilaj fibros dens. Ca urmare a distrugerii lor lente, se formează țesut fibros cicatricial abundent. Aceste modificări anatomice și histologice legate de vârstă determină fuziunea fibroasă (mai degrabă decât osoasă) mai frecventă în articulațiile pacienților adulți.

Adesea, procesul inflamator acut din articulație se extinde la oasele și țesuturile moi adiacente, ceea ce duce ulterior la un proces proliferativ violent, cu dezvoltarea unor aderențe cicatriciale și osoase grosiere care se extind mult dincolo de capsula articulară. Astfel, se dezvoltă o sinostoză extinsă a osului temporal, a procesului său zigomatic și a întregii secțiuni superioare a ramurii maxilarului inferior.

Combinația dintre contractura cicatricială sau osoasă a maxilarului inferior și anchiloza articulației, pe care tindem să o numim „anchiloză osoasă complicată” sau contractură anchilozică, se regăsește în literatura de specialitate sub denumirea de anchiloză generalizată. În acest conglomerat, uneori este imposibil să se determine chiar și aproximativ contururile reale ale capului și crestăturii maxilarului inferior, care uneori este atât de netezită încât este imposibil să se introducă un ac de injecție sau o sondă între acesta și marginea inferioară a arcadei zigomatice.

Cu cât procesul patologic din articulație se dezvoltă mai devreme la pacient, cu atât mai pronunțată este deformarea secundară a întregului maxilar inferior, în special pe partea afectată. Acest lucru se datorează deteriorării zonelor de creștere din zona ramurii maxilare și adinamiei (absența funcției de mestecare) a maxilarului inferior, precum și acțiunii de tracțiune a grupului de mușchi atașați de secțiunea bărbiei sale. Ca urmare, există o subdezvoltare unilaterală a ramurii maxilare inferioare, scurtarea corpului și deplasarea secțiunii bărbiei sale; în zona unghiului maxilarului, apare o curbură patologică a marginii sale inferioare sub forma unui pinten.

Subdezvoltarea maxilarului inferior implică o întârziere în dezvoltarea oaselor faciale rămase și deformarea acestora, în special deformarea maxilarului superior și a dentiției superioare.

Simptomele anchilozei articulației temporomandibulare

Anchiloza congenitală este extrem de rară. Conform datelor disponibile, până la 80% din cazurile de anchiloză a articulației temporomandibulare se dezvoltă la copii cu vârsta sub 10-15 ani. Cu toate acestea, mulți pacienți sunt internați în instituții medicale mult mai târziu.

Anchiloza poate fi completă și parțială, osoasă și fibroasă, unilaterală (aproximativ 93%) și bilaterală (aproximativ 7%).

Un simptom esențial al anchilozei este o limitare persistentă, completă sau parțială a deschiderii gurii, adică o limitare a coborârii maxilarului inferior și o absență completă a mișcărilor de alunecare orizontală în articulația afectată. Conform unor autori, imobilitatea completă a maxilarului inferior cu anchiloză osoasă bilaterală se observă la 50% dintre pacienți, iar cu cea unilaterală - la 19%. Unii autori explică capacitatea de a deschide gura la pacienții cu anchiloză osoasă prin elasticitatea maxilarului inferior în sine, în timp ce alții - prin prezența unui strat mai mult sau mai puțin semnificativ de țesut fibros în conglomeratul osos care a zidit articulația.

În opinia noastră, posibilitatea unei anumite abducții a secțiunii frontale a maxilarului inferior se datorează, în primul rând, elasticității secțiunilor sale unghiulare, precum și umplerii incomplete a cavității articulare cu aderențe osoase.

Gradul de mobilitate al capului maxilarului inferior se determină prin palparea acestuia în fața tragusului urechii și prin peretele anterior al canalului auditiv extern. În anchiloza fibroasă, medicul simte o mobilitate abia sesizabilă a capului maxilarului inferior, ceea ce nu este cazul sinostozei. Cu toate acestea, în ciuda sinostozei complete în articulația afectată, există încă o oarecare mobilitate a capului maxilarului inferior pe partea sănătoasă, deși este nesemnificativă. Acest lucru este posibil datorită elasticității întregului os mandibular.

Uneori, în cazurile de anchiloză recurentă, se observă o mușcătură deschisă persistent fixată. Aceasta este de obicei o consecință a unei recidive după o intervenție chirurgicală, în care este rezecat un fragment semnificativ al ramurii maxilarului sau rezultatul fixării necorespunzătoare a maxilarului inferior după o intervenție chirurgicală, precum și al mecanoterapiei efectuate necorespunzător, când pacientul acordă atenție doar deschiderii gurii.

La examinarea unui pacient adult care a dezvoltat anchiloză în copilărie, se constată o întârziere marcată a creșterii jumătății afectate a maxilarului inferior și a întregii jumătăți corespunzătoare a feței. Cu toate acestea, chiar și la copiii cu anchiloză, asimetria facială este vizibilă din cauza deplasării bărbiei și a vârfului nasului spre partea afectată, o scădere a tuturor dimensiunilor jumătății afectate a corpului și a ramurii maxilarului inferior (micrognație unilaterală sau retrognație mandibulară). În plus, pavilionul auricular de pe partea afectată poate fi situat mai jos decât pe partea sănătoasă. Drept urmare, jumătatea sănătoasă a feței arată adâncită și aplatizată. Bărbia este deplasată spre partea afectată, care, datorită plasării volumului normal de țesut moale în zona corpului redus și a ramurii maxilarului inferior, pare mai rotunjită și creează impresia de a fi sănătoasă. Prin urmare, există cazuri în care un medic fără experiență ia partea sănătoasă pentru cea bolnavă și chiar efectuează o operație pe articulația sănătoasă. În acest sens, este necesar să se determine cu atenție dimensiunile principale ale maxilarului inferior pe ambele părți.

Dacă ambele articulații sunt afectate în copilărie, se dezvoltă microgenie bilaterală, caracterizată prin așa-numita față de pasăre, adică o subdezvoltare accentuată a întregii părți inferioare a feței.

În cazul dezvoltării anchilozei la un adult a cărui formare scheletică s-a încheiat deja, întârzierea în dezvoltarea maxilarului inferior este nesemnificativă sau complet absentă.

Ca urmare a anchilozei prelungite, funcțiile de nutriție și vorbire sunt grav afectate, în special în anchiloza fibroasă și osoasă bilaterală. În aceste cazuri, din cauza deschiderii insuficiente a gurii, aportul de alimente cu consistență normală este complet sau aproape complet exclus. Pacienții consumă alimente lichide sau moi printr-un spațiu îngust dintre arcadele dentare, printr-un spațiu în locul unui dinte lipsă sau printr-un spațiu retromolar; aceștia trebuie să șteargă pâinea cu degetul prin spațiile dintre dinți.

Conform studiilor privind masticația, anchiloza se caracterizează printr-un tip de masticație strivitoare, o scădere a frecvenței mișcărilor de masticație (până la 0,4-0,6 pe secundă) și o pierdere a eficienței masticatorii care variază între 17-98%.

Activitatea bioelectrică a mușchilor masticatori (BAM) pe partea bolnavă și pe partea sănătoasă este foarte diferită și depinde de amploarea modificărilor cicatriciale din articulație și din țesuturile înconjurătoare; în cazurile în care aderențele osoase sau fibroase sunt localizate în articulație, BAM pe partea bolnavă este întotdeauna mai mare decât pe partea sănătoasă, iar când cicatricile s-au extins la mușchii și țesuturile moi din jurul articulației, BAM pe partea bolnavă este mai mică decât pe partea sănătoasă. În anchiloza bilaterală, BAM este aproape aceeași pe ambele părți.

Incapacitatea de a mânca și mesteca alimente în mod normal duce la dezvoltarea gingivitei, a pungilor gingivale patologice, a depunerii unor cantități mari de tartru, a cariilor dentare multiple și a deplasării dinților în formă de evantai.

Astfel de pacienți sunt de obicei slăbiți, emaciați și au un ten nesănătos; majoritatea au o aciditate scăzută sau zero a sucului gastric din cauza secreției gastrice afectate. Cu toate acestea, în unele cazuri, pacienții se adaptează bine la astfel de condiții de aport alimentar, iar nutriția lor este aproape inexistentă. Vorbirea pacienților cu anchiloză este afectată și dificilă.

Tratamentul și extracția dinților atunci când maxilarele sunt complet închise este fie foarte dificilă, fie complet imposibilă.

În caz de vărsături (datorate intoxicației, intoxicației), acești pacienți prezintă risc de aspirație și asfixie.

Subdezvoltarea maxilarului duce la scufundarea limbii în timpul somnului pe spate, drept urmare este complet imposibil să dormi în această poziție sau somnul este însoțit de cel mai puternic sforăit. Lipsa constantă de somn duce la epuizarea sistemului nervos, pacientul devine iritabil, pierde în greutate și își pierde capacitatea de muncă.

Structura maxilarului inferior este caracterizată printr-un model osos haotic și absența orientării funcționale a fasciculelor osoase în grade diferite.

Semnele radiografice obligatorii la pacienții cu anchiloză osoasă sunt absența completă sau parțială a spațiului articular, trecerea structurii unui os la altul și absența unei imagini a contururilor acelor părți ale oaselor care formează articulația.

Dacă anchiloza s-a dezvoltat cu mult timp în urmă (în copilăria timpurie), radiografia va arăta o scurtare și o îngroșare a procesului muscular, un „pinten” în zona unghiului maxilarului inferior și prezența unui dinte inferior 7 sau 8 neerupt în zona ramurii sale.

Crestătura maxilarului inferior este redusă, se îmbină cu procesele ramurii maxilarului inferior sau are o formă ascuțită.

În anchiloza fibroasă necomplicată sau complicată, cavitatea articulară este îngustată, dar pe cea mai mare parte sau chiar pe întreaga sa lungime este destul de clar conturată; capul și gâtul maxilarului inferior în anchiloza fibroasă necomplicată se pot îngroșa oarecum sau își pot păstra forma normală, în timp ce în anchiloza complicată (adică artroza deformantă secundară), capul maxilarului inferior este fie deja distrus, fie reprezintă un conglomerat amorf de țesut osos crescut excesiv, separat de osul temporal printr-o fâșie îngustă a cavității articulare.

Complicațiile anchilozei articulației temporomandibulare

Complicațiile sunt împărțite în cele care apar în timpul operației, la scurt timp după operație și la o dată ulterioară. Cea mai frecventă complicație în timpul operației este deteriorarea ramurilor nervului facial și a vaselor mari. Deteriorarea ramurilor nervului facial este deosebit de frecventă la accesul la articulația temporomandibulară printr-o incizie subzigomatică (conform lui A. E. Rauer) și cu un acces submandibular tipic. Prin urmare, recomandăm utilizarea accesului descris mai sus, conform lui GP Ioannidis.

În timpul scheletizării ramurii mandibulare, osteotomiei și separării fragmentelor osoase, este posibilă o sângerare semnificativă din cauza leziunilor venelor și arterelor. Există cazuri cunoscute de sângerare arterială severă, care a necesitat ligatura arterei carotide externe sau tamponarea strânsă a suprafeței plăgii și chiar suspendarea operației.

Literatura de specialitate descrie cazuri de leziuni ale vaselor cerebrale cauzate de o daltă care a alunecat (în timpul osteotomiei unei ramuri) și a pătruns în cavitatea craniană.

În perioada postoperatorie incipientă, cea mai frecventă complicație este inflamația, supurația în zona operației (flegmon, abces, osteomielită), care este de obicei asociată cu o ruptură a mucoasei orale și infecția plăgii. Sunt posibile și pareze sau paralizii ramurii marginale a maxilarului inferior al nervului facial etc.

După operațiile care implică reducerea și extensia maxilarului deplasat prin intermediul unei cleme extramedulare (conform lui AA Limberg), poate apărea osteomielita marginală a maxilarului inferior; după o operație care implică interpunerea țesutului lamboului pedunculat (conform lui AA Limberg), poate exista o ruptură a mucoasei orale, sângerări venoase semnificative, supurație a plăgii în apropierea clemei extramedulare și deteriorarea trunchiului nervului facial; după operațiile care implică inserarea de bioplastic (conform lui L. M. Medvedev), poate exista o reacție alergică la proteine străine; este posibilă și pareza temporară a ramurii marginale a maxilarului inferior al nervului facial.

Chiar și prevenirea țintită a inflamației postoperatorii la pacienți prin utilizarea antibioticelor nu este întotdeauna eficientă. Prin urmare, respectarea strictă a cerințelor aseptice și antiseptice în timpul intervenției chirurgicale (inclusiv și mai presus de toate - prevenirea perforării mucoasei orale) este cheia vindecării rănilor prin intenție primară după eliminarea anchilozei articulației temporomandibulare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al anchilozei articulației temporomandibulare

Anchiloza osoasă necomplicată trebuie diferențiată de contractura osoasă a maxilarului inferior (vezi mai sus), precum și de obstrucțiile mecanice la deschiderea gurii. Obstrucțiile pot fi cauzate de o tumoră (osteom, odontom, sarcom etc.) în zona ramurii maxilare, tuberculului maxilarului superior sau osului zigomatic. Prin urmare, pentru a stabili un diagnostic final, trebuie efectuată o examinare digitală amănunțită (cu degetul arătător introdus între tuberculul maxilarului superior și ramura maxilarului inferior al pacientului și palparea peretelui lateral al faringelui) și o radiografie.

În contractura fibroasă, osoasă sau oso-fibroasă a maxilarului inferior, necombinată cu anchiloză, limitarea mobilității acestuia este cauzată de contracții sau excrescențe fibroase sau osoase extraarticulare.

Diagnosticul anchilozei trebuie să se bazeze pe datele anamnezice (identificarea factorului etiologic și a dinamicii bolii), examenul clinic și radiografic, și anume:

1. limitare persistentă completă sau parțială a mișcării articulației temporomandibulare;
2. deformarea procesului condilar;
3. modificări ale dimensiunii și formei maxilarului inferior pe partea afectată;
4. prezența semnelor radiografice de anchiloză.

La examinarea zonei articulare, este necesar să se acorde atenție prezenței cicatricilor pe piele (urme de leziuni sau inflamații), cicatricilor postoperatorii din spatele pavilionului urechii (datorate mastoiditei, otitei) și secrețiilor de puroi din canalul auditiv extern, precum și poziției pavilionului urechii, secțiunii bărbiei maxilarului inferior și nivelului marginii sale inferioare pe părțile bolnave și sănătoase. Aceste și alte date sunt analizate atunci când se descriu simptomele clinice ale anchilozei.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul anchilozei articulației temporomandibulare

Tratamentul anchilozei trebuie început cât mai devreme posibil, de preferință în faza aderențelor fibroase intraarticulare. Acest lucru previne dezvoltarea unor deformări secundare severe ale întregii părți faciale a craniului.

Sarcina chirurgului este de a restabili mobilitatea maxilarului inferior și, în cazul unei combinații de anchiloză și microgenie (retrognație), de a corecta forma feței.

Anchiloza se tratează doar chirurgical, fiind prescrise măsuri ortodontice și ortopedice suplimentare.

Modificările locale și generale ale corpului unui pacient cu anchiloză a articulației temporomandibulare (modificări ale structurii scheletului, mușcăturii, poziției dinților; afecțiuni ale coloanei cervicale; prezența modificărilor inflamatorii în membrana mucoasă a cavității bucale etc.) complică într-o oarecare măsură condițiile pentru intubația endotraheală, afectează alegerea anesteziei de inducție și determină caracteristicile cursului perioadei postoperatorii imediate.

Conform datelor disponibile, indicii funcției respiratorii externe la pacienții cu anchiloză se modifică deja în perioada preanesteziei: volumul respirator scade cu 18-20%, volumul respirator pe minut crește la 180+15,2, capacitatea vitală a plămânilor scade la 62%, iar coeficientul de utilizare a oxigenului la 95%. Prin urmare, suportul anestezic pentru intervenția chirurgicală pentru anchiloza articulației temporomandibulare poate fi încredințat doar unui anestezist foarte bine pregătit, cu suficientă experiență în anestezia la copii și adulți cu afecțiuni ale regiunii maxilo-faciale. De asemenea, acesta trebuie să fie bine instruit ca resuscitator pentru a putea lua măsuri de urgență în caz de stop respirator, stop cardiac, șoc și colaps în condiții locale dificile (gura nu se deschide, capul pacientului nu se dă pe spate, căile nazale sunt obstrucționate etc.) și în prezența disfuncțiilor preoperatorii ale organelor vitale la pacient.

Cu închiderea completă a maxilarului, cea mai acceptabilă, sigură pentru pacient și convenabilă pentru chirurg este intubația nazotraheală a pacienților „orbește” cu anestezie locală a mucoasei tractului respirator superior (cu respirație spontană a pacienților). În cazul intubației nazale, nu este nevoie să se utilizeze tuburi cu un diametru mai mic decât în cazul intubației orale, să se umfle manșetele și să se tamponeze faringele.

Dacă deschiderea gurii este posibilă în limita a 2-2,5 cm, cea mai rațională metodă este intubația nazotraheală utilizând laringoscopia directă și o lamă plată în formă de spatulă.

Cele mai frecvente complicații în timpul inducerii anesteziei și intubării la pacienții cu anchiloză și contractură a maxilarului inferior sunt hipoxia, sângerarea, traumatismele mucoasei faringelui, o scădere bruscă a saturației hemoglobinei și o scădere a tensiunii arteriale.

Pentru a preveni sângerările și leziunile în timpul intubației la pacienții cu contracturi semnificative ale regiunii sternomentale și anchiloză a articulației temporomandibulare, este necesară utilizarea unor tehnici și instrumente speciale (de exemplu, lame laringoscopice în formă de spatulă, semnalizatoare și indicatoare traheale, auscultația toracelui, montarea tuburilor endotraheale, poziționarea adecvată a capului, monitorizare oxigenografică și EEG). Echipamentul pentru determinarea profunzimii anesteziei joacă un anumit rol.

În cazul intubației dificile a traheei pe nas din cauza deschiderii limitate și a deformării gurii, se poate utiliza metoda de intubație nazotraheală printr-un fir ghid, propusă de P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov și VV Berejnov (1992): pe fondul anesteziei de inducție cu barbiturice cu miorelaxante și ventilației artificiale a plămânilor, se efectuează o puncție a traheei în zona membranei cricoido-tiroidiene cu un ac de hemotransfuzie; în acest caz, acul este îndreptat spre nazofaringe și se introduce prin lumenul acesteia un fir ghid din fir de poliamidă (fir de pescuit) cu un diametru de 0,7 mm și o lungime de 40-50 cm. După trecerea prin glotă, firul de pescuit este înfășurat într-o bilă în gură. Apoi, un cateter de cauciuc cu un cârlig metalic bont la capăt este introdus prin pasajul nazal. Firul de pescuit este capturat prin mișcări de rotație ale cateterului și scos prin nas. Apoi, prin acesta se introduce un tub de intubație în trahee. Linia de ghidare este îndepărtată.

Intubația prin traheostomie este indicată la pacienții cu curbură semnificativă a septului nazal, fuziune cicatricială și atrezie a pasajelor nazale cu o deplasare bruscă a laringelui, a secțiunilor superioare ale traheei etc.

La pacienții cu anchiloză și contractură a maxilarului inferior, poziția acestuia se modifică după operație, acesta se mișcă, drept urmare se mișcă și tractul respirator superior. Toate acestea, combinate cu edemul, incapacitatea de a deschide gura (imobilizare terapeutică), agravează semnificativ funcția respirației externe în viitorul apropiat după operație. În astfel de cazuri, problema momentului închiderii traheostomiei poate fi decisă la 36-48 de ore după operație.

Alegerea metodei de intervenție chirurgicală este o sarcină complexă, deoarece este dictată de o serie de circumstanțe menționate mai sus.

Toate metodele chirurgicale moderne utilizate pentru tratarea anchilozei pot fi împărțite în următoarele grupe principale:

1. exarticulația capului mandibulei, a întregului proces condilar sau a proceselor condilare și coronoide împreună cu secțiunea subiacentă a ramurii maxilare și înlocuirea lor ulterioară cu un transplant osos sau osteocondral auto-, alo- sau xenogen, un explant metalic, metalo-ceramic sau de altă natură;
2. osteotomie de-a lungul liniei fostei cavități articulare sau în zona treimii superioare a ramurii maxilarului inferior, urmată de modelarea capului maxilarului inferior și acoperirea acestuia cu un fel de garnitură de etanșare;
3. disecția sau ruptura cicatricilor formate în interiorul capsulei articulare, coborând procesul condilar în jos.

Tratamentul anchilozei fibroase necomplicate

Remedierea maxilarului inferior

Ruperea aderențelor fibroase formate în articulație (așa-numita redressare) este o operație „fără sânge”. Chirurgii au opinii diferite despre această metodă de tratament.

Unii autori consideră, pe bună dreptate, că încercările de a obține deschiderea gurii și mobilitatea maxilarului inferior prin depărtarea forțată a acestora cu un expansor bucal sub anestezie generală sau subbazală sunt inutile și dăunătoare. Descoperind focare de inflamație cronică în grosimea procesului condilar afectat, aceștia consideră că redresarea, provocând o încărcare crescută asupra articulației bolnave, promovează creșterea proceselor de formare osoasă în grosimea și pe suprafața capului maxilarului inferior și, prin urmare, favorizează dezvoltarea anchilozei osoase. Împărtășim acest punct de vedere. Cu toate acestea, există autori care consideră că, în unele cazuri de anchiloză fibroasă, o astfel de intervenție dă un rezultat bun și stabil. Prin urmare, prezentăm aici tehnica de redresare.

Sub anestezie generală sau după o anestezie locală potențată, administrată cu atenție, se introduce o spatulă metalică sau un osteotom plat în zona deschiderii ovale dintre premolari. Treptat, încercând să plasați instrumentul pe marginea sa, spațiul dintre arcadele dentare se lărgește până la măsura necesară pentru introducerea expansorului bucal Geister.

După instalarea expansorului bucal între incisivi, depărtați încet obrajii acestuia, realizând o astfel de deschidere a gurii care să permită fixarea celui de-al doilea expansor bucal lângă primul, între premolarii superiori și inferiori. În acest caz, este necesar să introduceți simultan expansorul bucal pe ambele părți, cea bolnavă și cea sănătoasă. Totuși, după ce maxilarele sunt depărtate cu 2 cm între incisivii antagoniști, se efectuează o deschidere suplimentară a gurii folosind expansorul bucal doar pe partea bolnavă, pentru a evita dislocarea articulației sănătoase.

După ce maxilarele sunt depărtate cu 3-3,5 cm (între incisivii antagoniști), se instalează un distanțier din plastic cu întărire rapidă între molari timp de 48 de ore. Distanțierul se realizează direct în timpul operației (dacă există un obturator bucal). În următoarele 1-2 zile după remediere, pacientul se plânge de obicei de dureri atât la nivelul articulațiilor afectate, cât și la cele sănătoase. În acest sens, trebuie prescrise analgezice.

Pentru a preveni izbucnirea unei infecții latente, terapia cu antibiotice trebuie administrată înainte și după deschiderea forțată a gurii. Terapia funcțională activă și pasivă (exerciții terapeutice) este prescrisă la 2-3 zile după operație, care include următoarele măsuri:

1. anularea dietei blânde postoperatorii și numirea unei diete generale;
2. 1-1,5 săptămâni după utilizarea mesei obișnuite - creșterea încărcăturii de mestecat (se recomandă consumul de morcovi cruzi, nuci, castraveți proaspeți, mere etc. - în funcție de posibilitățile sezonului);
3. exerciții gimnastice active, strict dozate, sub îndrumarea unui specialist în terapie prin exerciții fizice special instruit, pe fondul utilizării dispozitivelor ortodontice funcționale, distanțierelor din cauciuc, pene de plastic-distanțiere pe molari etc. Trebuie reținut faptul că o supradoză de sarcină musculară poate provoca durere cu rigiditate reflexivă persistentă ulterioară a maxilarului inferior, cauzată de contracția protectoare a mușchilor masticatori; sarcina excesivă pe țesutul cicatricial tânăr poate stimula procesele de formare a țesutului osos în zona de osteotomie și, în consecință, poate duce la o recidivă a anchilozei.

Disecția aderențelor fibroase din interiorul articulației

Disecția aderențelor fibroase din interiorul articulației și coborârea capului maxilarului inferior sunt indicate în cazurile de anchiloză fibroasă unilaterală și după încercări nereușite de deschidere „fără sânge” a gurii.

Operația se efectuează sub anestezie generală sau anestezie regională subbazală potențată a ramurilor nervului trigemen care inervează articulația și țesuturile moi din jurul acesteia.

Printr-o incizie conform lui A. E. Rauer sau G. P. Ioannidis, capsula articulară este deschisă cu un bisturiu, discul cicatricial și cicatricile din jur sunt îndepărtate.

Dacă această intervenție nu realizează un grad suficient de deschidere a gurii (2,5-3 cm), capătul unei spatule metalice sau al unui osteotom poate fi introdus în cavitatea articulară, iar operația poate fi suplimentată prin ruperea aderențelor care s-au format pe suprafața interioară a articulației.

După operație, se instalează un distanțier între molarii mari de pe partea operată și se aplică tracțiune elastică intermaxilară timp de 5-6 zile pentru a îndepărta capul maxilarului inferior de baza fosei mandibulare. După 6 zile, tracțiunea și distanțierul sunt îndepărtate și se prescrie terapie funcțională activă și pasivă.

Tratamentul anchilozei osoase și al osteoartrozei deformante secundare

În fiecare operație de anchiloză osoasă trebuie respectate următoarele principii: efectuarea osteotomiei mai sus, adică mai aproape de nivelul cavității articulare naturale; menținerea înălțimii ramurii maxilare, iar dacă aceasta este scurtată, aducerea înălțimii acesteia la dimensiuni normale.

Nivelul osteotomiei și natura artroplastiei sunt determinate prin date radiografice, care sunt verificate în timpul intervenției chirurgicale prin examinarea osului din zona plăgii.

În cazul unei asimetrii severe a maxilarului inferior (datorată microgeniei unilaterale), este necesară poziționarea secțiunii bărbiei acesteia într-o poziție mediană normală și eliminarea cavității submandibulare rezultate.

În cazul anchilozei bilaterale, care a cauzat microgenie bilaterală severă, întregul maxilar inferior mobilizat trebuie împins înainte pentru a elimina desfigurarea profilului facial („față de pasăre”), a îmbunătăți condițiile de mușcare și mestecare a alimentelor, a asigura condiții respiratorii normale și a scuti pacientul de retracția limbii în timpul somnului.

Aderențele osoase sunt vizibile doar în capsula articulară, capul mandibulei și fosa mandibulară. Tuberculul articular al osului temporal este definit. Microgenia nu este exprimată.

Fuziuni osoase în articulație și partea posterioară a incizurii mandibulare. Tuberculul articular al osului temporal nu este determinat. Microgenia nu este exprimată.

Fuziuni osoase în zona articulației și a întregii crestături a maxilarului inferior. Microgenia este absentă.

Fuziunile osoase din zona articulației și a întregii crestături a maxilarului inferior sunt completate de creșterea osoasă în fața marginii anterioare a ramurii maxilarului. Microgenia este exprimată moderat; este necesară deplasarea ramurii maxilarului înainte cu cel mult 10-12 mm. La fel, dar microgenia este exprimată brusc; este necesară deplasarea maxilarului inferior cu 13-20 mm și umplerea depresiunii postmandibulare rezultate (după deplasarea maxilarului înainte).

Osteotomie oblică la nivelul colului mandibulei cu interpoziție de piele dezepidermizată sau tunică albuginea sau membrană sclerocorneeană.

La fel și la nivelul bazei procesului condilar.

Osteotomie orizontală și formarea capului maxilarului inferior cu interpunerea membranei sclerocorneene.

Artroplastie folosind un proces autocoronoid sau artroplastie cu o autoarticulație din picior folosind metoda lui V.A. Malanchuk, endoproteza lui Yu. E. Bragin sau M. și E. Sonnenburg, I. Hertel sau implantul poros al lui F.T. Temerkhanov

1. Artroplastie utilizând alungirea rigidă auto-, alo- sau xenoplastică a ramurii și corpului mandibulei.
2. Suspensie „artroplastie” conform metodei lui V. S. Yovchev.
3. Explantarea unei proteze metalice sau metalo-ceramice a articulației temporomandibulare sau artroplastie cu o autoarticulație conform metodei VA Malanchuk, cu o endoproteză de Yu. E. Bragin sau M. și E. Sonnenburg, I. Hertel sau un implant poros de FT Temerkhanov.

Artroplastie folosind metoda lui P.P. Lvov

Incizia pentru accesul la articulația anchilozată începe la 1,5-2 cm sub lobul urechii, mărginind unghiul maxilarului, este paralelă cu marginea maxilarului inferior (coborând cu 2 cm de acesta) și se termină aproximativ la nivelul mijlocului corpului maxilarului. Prin această incizie, sunt expuse locurile de atașare ale mușchilor maseter și pterigoid medial.

Retrăgându-se cu 0,5 cm față de unghiul maxilarului inferior, tendoanele acestor mușchi sunt încrucișate cu un bisturiu. Împreună cu periostul, mușchii sunt separați de arcada zigomatică, mai întâi din exterior, apoi din interior.

În acest caz, artera alveolară inferioară este lezată la intrarea în foramenul mandibular. Sângerarea rezultată se oprește rapid după o tamponadă strânsă timp de 3-5 minute sau după aplicarea unei ligaturi de catgut. Astfel, suprafețele exterioare și interioare ale ramurii mandibulare sunt expuse.

Pentru osteotomie se utilizează ferăstraie circulare, freze în formă de suliță și freze pentru fisuri, fixate în vârful drept al burghiului sau în clema dispozitivului pentru prelucrarea țesutului osos. În cazul îngroșării excesiv de masive a osului, este dificil sau imposibil să se efectueze osteotomia folosind doar un ferăstrău circular sau freze în formă de suliță și freze pentru fisuri; în astfel de cazuri, se utilizează un osteotom.

Pentru a evita lezarea mușchiului maseter separat cu un ferăstrău circular, asistentul, folosind, de exemplu, un cârlig Farabeuf sau o scapulă Buyalsky, împinge mușchiul spre exterior împreună cu glanda salivară parotidă. Pentru a preveni ruperea țesuturilor moi de pe partea interioară a ramurii maxilarului de către fierăstrău, al doilea asistent ține scapula Buyalsky între os și țesuturile moi.

Următoarea sarcină este coborârea ramurii subdezvoltate a maxilarului inferior și interpunerea în spațiul osos a unui material care ar imita cartilajul articular și meniscul (discul). Pentru a face acest lucru, unghiul maxilarului este prins cu un suport osos și tras în jos, sau se introduce un expansor bucal Heister sau o spatulă lată în spațiul osos și se depărtează marginile osoase ale plăgii la distanța necesară (1,5-2,5 cm).

Cu cât este mai mare gradul de subdezvoltare a ramurii maxilare pe partea afectată înainte de operație, cu atât este necesară lărgirea spațiului din zona plăgii osoase. Numai în această condiție se pot obține rezultate cosmetice și funcționale bune. În plus, creșterea separării fragmentelor osoase reduce riscul de recurență a anchilozei.

La coborârea maxilarului și deplasarea acestuia înainte (dacă există microgenie), există uneori riscul de ruptură a mucoasei orale și de infecție a plăgii. Pentru a preveni acest lucru, utilizați o răzuitoare curbată pentru a separa cu grijă țesuturile moi de marginea anterioară a ramurii maxilare și triunghiul retromolar până la molarul de minte inferior.

În cazul microgeniei foarte pronunțate, dacă este necesară deplasarea semnificativă a maxilarului inferior înainte, este necesară rezecția unei secțiuni de os din zona secțiunii anterioare a ramurii maxilare și, în unele cazuri, chiar îndepărtarea celui de-al 8-lea dinte superior de pe partea anchilozei. Acest lucru elimină riscul de ruptură a membranei mucoase în zona pliului pterigomaxilar sau apariția unei escare între acest dinte și marginea anterioară a ramurii maxilarului inferior după intervenția chirurgicală.

Dacă, în ciuda tuturor măsurilor luate, apare o ruptură a membranei mucoase, locul rupturii se suturează cu cel puțin o sutură de catgut pe două rânduri.

În cazul scurtării semnificative a ramurii maxilarului inferior și al răspândirii forțate a fragmentelor osoase în zona osteotomiei, precum și în cazul necesității unei mișcări semnificative înainte a bărbiei (pentru a-i restabili poziția normală), uneori este imposibil să se elimine complet comunicarea perforației dintre plăga externă și cavitatea bucală. În astfel de cazuri, este necesară tamponarea plăgii mucoase dinspre cavitatea bucală cu un tifon iodoform, care se îndepărtează treptat în a 8-a-10-a zi după operație.

În cazul anchilozei osoase bilaterale, artroplastia se efectuează pe ambele părți.

Dacă există anchiloză osoasă într-o articulație și anchiloză fibroasă în cealaltă, se efectuează artroplastie pe partea osoasă, iar pe a doua parte se efectuează o ruptură sau disecție a aderențelor fibroase.

Măsuri pentru prevenirea recidivei anchilozei în timpul intervenției chirurgicale utilizând metoda lui P.P. Lvov

Pintenii și proeminențele osoase care rămân în spațiul incis, în special în părțile posterioare și interne ale plăgii, promovează formarea țesutului osos și recidiva anchilozei. Prin urmare, după finalizarea coborârii maxilarului, chirurgul trebuie să netezească marginile plăgii osoase pe fragmentele inferioare (coborâte) și superioare ale ramurii maxilarului și să modeleze capul acesteia folosind freze drepte acționate de un dispozitiv de prelucrare osoasă. După aceasta, rana trebuie spălată bine pentru a îndepărta așchiile osoase de pe ea, care pot stimula formarea țesutului osos.

Periostul maxilarului inferior, care acoperă osul la locul osteotomiei, contribuie, de asemenea, la recurența anchilozei. Prin urmare, pentru a suprima capacitatea de osteopoieză, este de dorit excizarea sau coagularea acestuia în această zonă.

Hemostaza atentă, care este foarte dificil de realizat într-o rană asemănătoare unei fante, ajută, de asemenea, foarte mult la prevenirea recurenței anchilozei. Cu toate acestea, este necesară oprirea sângerării atât din vasele mari, cât și din cele mici. În acest scop, se utilizează tamponarea temporară a plăgii cu tifon îmbibat într-o soluție de peroxid de hidrogen sau într-o soluție izotonică fierbinte de clorură de sodiu. De asemenea, este posibil să se utilizeze un burete hemostatic, pulbere sau soluție de acid aminocaproic (pe un tampon), care au un efect hemostatic bine definit în hemoragiile capilare.

Suprafețele articulare ale articulației temporomandibulare normale sunt acoperite cu cartilaj și separate de un disc cartilaginos articular. În zona în care s-a efectuat osteotomia, aceste structuri lipsesc. Prin urmare, chirurgii au căutat de mult timp un material care să poată fi interpus între fragmentele osoase pentru a imita țesuturile lipsă și a preveni fuziunea osului tăiat. Încă din 1860, Vernenil, iar în 1894, Helferich și alți autori au propus interpunerea artificială a țesuturilor moi. Astfel, Helferich a folosit o lambă (pe un pedicul) din mușchiul temporal.

Ca material intercalat, s-a propus utilizarea lambourilor din mușchii maseter și fesier, a unui lambou fascial sau fascio-adipos din zona mușchiului temporal, a unui lambou din fascia lată și țesutul subcutanat adiacent al coapsei, a țesutului subcutanat transplantat liber sau a pielii însăși, a unui lambou cutanat-adipos, a unei bucăți de cartilaj costal, acrilic și alte materiale plastice, în special silastic siliconic (Rast, Waldrep, Irby, 1969) etc. Prezentăm câteva dintre metodele utilizate în prezent.

Artroplastie conform AA Limberg

Autorul folosește o grefă interosoasă realizată din baza țesutului conjunctiv al lamboului de peduncul VP Filatov, care are calitățile menționate mai sus și, în plus, elimină retracția țesuturilor moi în spatele ramurii maxilare (după mișcarea sa înainte).

În acest scop, se folosește o tulpină Filatov de lungime suficientă (cel puțin 25-30 cm). După un antrenament adecvat, un capăt este transplantat în mână, iar celălalt, în timp, în zona unghiului maxilarului inferior. După 3-4 săptămâni, piciorul tulpinii este tăiat de pe mână și transferat într-o zonă simetrică în zona celuilalt unghi al maxilarului inferior. Drept urmare, tulpina atârnă sub forma unui arc ușor sub maxilarul inferior.

După ce ambele picioare ale tulpinii s-au înrădăcinat ferm (aproximativ 3-4 săptămâni), se efectuează o osteotomie bilaterală a ramurilor maxilarului inferior, suprafețele osoase de la locul osteotomiei sunt netezite cu un cutter și rana este curățată (spălată) de așchii osoase.

Tulpina este tăiată cu o incizie mediană transversală în 2 părți egale, acestea sunt dezepidermizate și fiecare capăt este introdus în spațiul corespunzător de la locul osteotomiei.

Fiecare jumătate a tulpinii este complet imersată sub piele, așa că dezepidermizarea trebuie efectuată pe întreaga lungime a tulpinii.

Distanțiere (pernuțe) de cauciuc sunt plasate între molarii opuși de pe ambele părți; contactul dintre incisivii opuși se realizează folosind tracțiunea elastică intermaxilară sau o bandă de susținere a bărbiei.

Artroplastia conform lui Yu. I. Vernadsky

Materialul interpus este o lambă de piele dezepidermizată, transplantată liber, complet lipsită de țesut subcutanat (deoarece se absoarbe rapid).

Dacă este necesar să se separe semnificativ fragmentele de maxilar, se poate realiza din clapă o pernuță suficient de groasă (cu două sau trei straturi) și se poate plasa între ele; capătul posterior al acestei pernuțe este folosit pentru a umple depresiunea rezultată în spatele ramurii maxilarului inferior.

Lamboul dezepidermizat este întărit prin fixarea acestuia cu suturi groase de catgut la resturile (marginile) mușchilor maseter și pterigoid medial, lăsate special în acest scop la marginea unghiului maxilarului. Această metodă se compară favorabil cu metoda descrisă mai sus a lui AA Limberg, deoarece nu necesită intervenție chirurgicală în mai multe etape asociată cu prelevarea, migrarea și grefarea tijei.

Dezavantajul metodei lui Yu. I. Vernadsky este natura traumatică și durata operației, deși acest lucru este compensat de natura sa unică.

Pentru a reduce durata operației, se recomandă efectuarea acesteia de către două grupuri de chirurgi: în timp ce primul grup efectuează osteotomia ramurii maxilare și formarea unei noi articulații, al doilea dezepidermizează zona de piele care urmează să fie excizată, o excizează și suturează plaga pe locul donatorului (de obicei pe suprafața anterioară a abdomenului).

Operația care utilizează această metodă se efectuează pe fondul transfuziei de sânge compensatorii treptate (prin picurare).

După cum arată datele de cercetare experimentală ale angajatului nostru VF Kuzmenko (1967), pielea autogenă intercalată protejează în mod fiabil capetele fragmentelor de os maxilar de fuziune.

Deja la o lună după operație, la capetele osului (de-a lungul liniei de tăiere) este vizibilă o placă osoasă densă (ca una de închidere), a cărei formare se încheie până la sfârșitul celei de-a treia luni.

Histologic, structurile fibroase ale dermului, transplantate liber și plasate între fragmente osoase în experiment, se modifică puțin în primele 3 luni după operație. Apoi, sub influența încărcăturii, devin sclerotice, se îngroașă și se transformă în țesut fibros dens. Odată cu aceasta, până la sfârșitul primei săptămâni, resturile de țesut subcutanat devin necrotice; se observă, de asemenea, atrofie constantă și moartea elementelor celulare ale anexelor lor.

Lamba dezepidermizată se unește cu osul și mușchii înconjurători până la sfârșitul primei săptămâni, dar primele mici zone de fuziune dintre cele două straturi de piele apar abia la o lună după operație.

Ulterior, straturile de piele nu se unesc complet; rămân spații mici, asemănătoare unor fante, lipsite de mucoasă sau căptușite cu epiteliu plat, care aparent servesc drept cavitate articulară.

Modificările menționate mai sus la nivelul pielii interpuse depind semnificativ de sarcina aplicată acesteia. Acest lucru este confirmat de faptul că modificările care apar la nivelul pielii în afara interpoziției (în regiunea retromaxilară) sunt de o natură oarecum diferită: structurile fibroase ale pielii de aici rămân puțin modificate pentru o perioadă mai lungă de timp, iar elementele celulare își păstrează, de asemenea, viabilitatea pentru o perioadă mult mai lungă de timp. În plus, în pielea situată în afara spațiului osteotomic s-au observat chisturi mici pe preparatele individuale preparate după sacrificarea animalului, la 3 luni după operație.

Nu s-au format chisturi în pielea interpusă.

Experiența clinică și datele histologice confirmă posibilitatea utilizării autodermului ca material de căptușire și pentru nivelarea depresiunii submandibulare care apare după mișcarea înainte a maxilarului inferior.

Artroplastie conform primei metode a lui G.P. Vernadskaya și Yu. I. Vernadsky

Pe baza datelor disponibile privind artroplastia articulațiilor mari folosind învelișul proteic al testiculului (la tauri) și a observațiilor noastre, putem concluziona că acest tip de material de interpoziție este, de asemenea, destul de aplicabil în artroplastia articulației temporomandibulare.

Întrucât utilizarea tijei Filatov este asociată cu traume suplimentare repetate pentru pacient, iar dimensiunea testiculului de taur depășește semnificativ dimensiunea capului modelat al maxilarului inferior (și, prin urmare, acestea trebuie reduse ca dimensiuni și suturate în timpul operației), am propus utilizarea membranei sclerocorneene xenogene pentru artroplastie, care prezintă o serie de avantaje, și anume: este mai mică ca dimensiuni decât membrana proteică a testiculului și are o consistență cartilaginoasă; dacă este necesar să se creeze o garnitură mai lată, se pot plasa 2-3 sclere pe capul maxilarului inferior.

După expunerea extraorală a ramurii mandibulare, capul mandibular este mobilizat sau se efectuează o osteotomie orizontală la limita secțiunilor superioare și inferioare ale ramurii mandibulare. Capul mandibular este apoi modelat (din fragmentul inferior al ramurii mandibulare osteotomizate) și acoperit cu o calotă din membrană sclerocorneeană bovină.

Pentru a preveni deplasarea calotei sclerocorneene în timpul mișcării capului maxilarului inferior, aceasta se fixează cu suturi (din catgut cromic) la marginea mușchiului maseter, lăsată în zona unghiului maxilarului inferior în timpul intersecției sale. Apoi, plaga se suturează strat cu strat; un gradat se lasă în colț timp de 1-2 zile.

Dacă este necesară o anumită deplasare a bărbiei într-o poziție mai simetrică, tracțiunea maxilarului se efectuează de obicei printr-un bloc pe o grindă specială sau este fixată pe o tijă montată într-un capac de cap din ipsos sau cauciuc spumat (conform lui VF Kuzmenko).

După operație, se introduce un distanțier între molarii părții operate, iar după îndepărtarea firelor de sutură se prescrie imediat terapia articulară funcțională activă și pasivă.

Această metodă de tratament, indicată pentru anchiloza fibroasă și osoasă necomplicată, neasociată cu microgenie, se distinge în mod avantajos prin faptul că materialul de căptușeală utilizat nu este material autogen, a cărui transplantare este asociată cu provocarea de traume suplimentare pacientului (de exemplu, fascia lată a coapsei, pielea dezepidermizată, partea medie a tulpinii Filatov), ci țesut xenogen - membrana sclerocorneeană. Spre deosebire de membrana proteică a testiculelor taurului, acest material poate fi prelevat de la orice bovină. Conservarea membranei sclerocorneene xenogene se efectuează în mod obișnuit, de exemplu, cu ajutorul soluției nr. 31-e de A. D. Belyakov, care include: citrat de sodiu (1,0), glucoză (3,0), furacilină (0,01), alcool etilic 95% (15,0), bromură de sodiu (0,2) și apă distilată (85,0).

O bună completare a osteotomiei și a utilizării unui anumit tampon este tratamentul chimic sau termic al secțiunilor osoase. Unii autori recomandă arderea capetelor fragmentelor osoase cu acid azotic fumant (timp de 1-2 minute până la rumenire), urmată de neutralizarea cu o soluție saturată de bicarbonat de sodiu. În acest scop, se utilizează un băț obișnuit de lemn sau o sondă metalică, al cărei capăt este înfășurat în vată întărită cu ață. Țesuturile moi de la margine trebuie protejate cu bețișoare de tifon.

De asemenea, puteți utiliza piocid, care se aplică cu dischete mici de vată pe suprafața inciziilor osoase. Piocid provoacă o ușoară arsură a substanței osoase, suprimă osteopoieza și astfel previne recidiva anchilozei. Dacă nu aveți piocid, puteți trata osul cu un diatermocoagulator sau un obturator încălzit într-o lampă cu alcool, alcool 96%, o soluție concentrată (1:10) de permanganat de potasiu etc.

După ce capetele fragmentelor osoase au fost tratate chimic sau termic și unul sau altul material de interpunere a fost introdus și fixat în spațiul de osteotomie, toate țesuturile separate sunt repuse la locul lor inițial, iar capătul superior al mușchiului masticator separat este suturat puțin deasupra poziției sale anterioare.

La eliminarea anchilozei și a microgeniei (retrognației) care o însoțește adesea, trebuie ținut cont de faptul că toate pernuțele de țesut moale de origine biologică sunt în cele din urmă absorbite și înlocuite de țesut conjunctiv, al cărui volum este semnificativ mai mic decât volumul pernuței plasate de chirurg. În acest sens, ramura maxilarului inferior, „scurtându-se” treptat, revine aproape sau complet la poziția anterioară, iar acest lucru implică o recidivă a microgeniei (retrognației) și a asimetriei asociate a bărbiei.

Extensia pe termen lung a maxilarului inferior, precum și coborârea capului acestuia la copii sau osteotomia ramurii maxilare și separarea largă a fragmentelor conform lui AA Limberg (1955) doar pentru o perioadă scurtă de timp asigură o poziție mediană a bărbiei, menținând iluzia bunăstării cosmetice pentru medic și pacient. În timp, asimetria facială recurentă începe să deranjeze pacientul sau părinții acestuia și uneori este nevoie de operații suplimentare (chirurgie plastică de contur, alungire osteoplastică a corpului maxilarului) pentru a da simetrie feței.

În acest sens, în ultimii ani chirurgii au încercat să utilizeze (în prezența unei combinații de anchiloză și microgenie) distanțiere din material biologic mai durabil (os, auto-, alo- sau xenogrefe os-cartilaj) sau metal, explante protetice metalo-ceramice sau să utilizeze o proeminență în formă de treaptă a ramurii maxilarului inferior (pentru a-i prelungi înălțimea) etc.

Artroplastie folosind metoda V. S. Yovchev

Operația este o așa-numită artroplastie „de suspensie” a articulației temporomandibulare, care este utilizată pentru a elimina anchiloza și microgenia la adulți.

După expunerea ramurii maxilarului inferior prin abord submandibular, se efectuează o osteotomie în trepte în treimea superioară.

Maxilarul este deplasat înainte și spre partea sănătoasă, bontul procesului coronoid și proeminența în trepte a ramurii sunt conectate printr-o sutură (fir de poliamidă). Pentru a elimina depresiunea retromandibulară rezultată, o bucată de cartilaj alogen este suturată de-a lungul marginii posterioare a ramurii maxilarului inferior.

Deși operația se numește artroplastie, de fapt, nu se reface nicio articulație.

Artroplastie conform metodei lui VI Znamensky

Operația constă în faptul că, după separarea de cicatrici și osteotomie, ramura maxilarului este mutată în poziția corectă și apoi fixată cu o grefă de cartilaj alogen, care este suturată de-a lungul marginii posterioare a ramurii.

Capătul proximal al transplantului este format sub formă de cap și plasat cu accent pe fosa mandibulară.

Artroplastie folosind metoda lui GP Ioannidis

Operația se efectuează după cum urmează. Se face o incizie a pielii de 6-7 cm lungime în spatele unghiului maxilarului inferior, la 0,5-1,0 cm sub lobul urechii, și se extinde în zona bărbiei, la 2,5 cm de marginea inferioară a maxilarului.

Incizia submandibulară se face mai jos decât de obicei, astfel încât, după coborârea ramurii maxilarului inferior, cicatricea nu este pe obraz, ca atunci când se utilizează o incizie submandibulară convențională, ci sub marginea inferioară a maxilarului.

Datorită inciziei joase, este posibilă evitarea leziunilor ramurii marginale a nervului facial al maxilarului inferior.

După disecția țesuturilor moi, mușchii maseter și pterigoid intern sunt separați de locurile lor de atașare de la marginea maxilarului inferior cu o foarfecă, astfel încât periostul să nu se separe de os.

Osteotomia ramului mandibular se efectuează cu un ferăstrău Gigli sau cu un ferăstrău cu fir obișnuit. Pentru aceasta, se introduce un ac Kerger la 1 cm în fața tragusului pavilionului auricular, la marginea inferioară a arcadei zigomatice. Capătul ascuțit al acului alunecă mai întâi de-a lungul marginii posterioare a ramului mandibular, apoi de-a lungul suprafeței sale interioare. Ocolind marginea anterioară a ramului în acest fel, capătul acului este scos pe obrazul de sub osul zigomatic. Un ferăstrău Gigli este legat de ac cu un fir gros de mătase. După aceasta, acul Kerger este scos și un ferăstrău Gigli este tras în locul său.

Ramura este tăiată cât mai sus posibil - în zona treimii superioare a ramurii maxilarului inferior - la aproximativ 35 mm sub crestătura maxilarului inferior.

În timpul osteotomiei, se folosește o spatulă metalică pentru a deplasa țesuturile moi din spatele și de dedesubtul ramurii maxilarului inferior, ceea ce le protejează de leziuni și previne sângerarea.

Acele Kerger sunt selectate în timpul intervenției chirurgicale în funcție de grosimea și lățimea ramurii maxilarului inferior.

Această metodă de osteotomie se caracterizează prin ușurința și viteza de execuție (30-60 sec).

Fragmentul inferior al ramurii este tras în jos cât mai mult posibil cu un croșet cu un singur dinte. Pe fragmentul superior rămas, se taie puntea osoasă subțire care s-a format între procesul coronoid și masa osoasă superioară (pentru a le separa).

Masa osoasă superioară este îndepărtată folosind o freză și o daltă. Dalta este poziționată paralel cu baza craniului sau chiar la un ușor unghi de jos în sus, ceea ce se poate face întotdeauna printr-o incizie submandibulară.

În funcție de amploarea aderențelor osoase, procesul coronoid este lăsat sau îndepărtat. Dacă îndepărtarea masei osoase superioare este imposibilă din punct de vedere tehnic, se formează o cavitate profundă în centrul acesteia și se plasează o bucată de alocondrie în ea, creând un fel de cavitate artificială.

La unii pacienți, după o incizie profundă cu o freză, masa osoasă superioară este îndepărtată cu un clește, dacă este posibil.

Această intervenție permite distrugerea completă a zonelor de creștere rămase în zona masei osoase superioare și elimină posibilitatea formării de os nou din rămășițele acesteia (adică recidiva anchilozei).

Prin urmare, autorul consideră obligatorie îndepărtarea masei osoase superioare la pacienții tineri (sub 20-25 de ani), în special în cazurile de anchiloză traumatică și recidive de anchiloză de orice etiologie. La pacienții mai în vârstă, osteotomia singură poate fi suficientă.

După aceasta, se creează o depresiune - un pat în zona masei osoase inferioare a maxilarului (prin îndepărtarea osului spongios la o adâncime de 1-1,5 cm) și se plasează în ea o alogrefă os-cartilaj modelată din coastă (d, e; indicată de săgeată).

Dacă patul este suficient de lat, porțiunea osoasă a grefei, lungă de 1-1,5 cm, este plasată complet în acesta; dacă patul este îngust, porțiunea osoasă a grefei este divizată longitudinal, o jumătate din grefă fiind plasată în pat, iar cealaltă pe suprafața exterioară a maxilarului inferior.

Ambele metode asigură o bună fixare a transplantului și nu necesită osteosinteză suplimentară. În timpul modelării, partea cartilaginoasă a transplantului este rotunjită.

La determinarea dimensiunii alogrefei osteocondrale a ramurii mandibulare, este necesar să se țină cont de dimensiunea masei osoase îndepărtate și de gradul de scurtare a ramurii maxilare afectate.

Astfel, în urma operației, lungimea ramurii maxilarului inferior de pe partea afectată corespunde cu lungimea ramurii de pe partea sănătoasă, iar pseudoartroza este situată aproape la nivelul celei naturale.

Ramura se alungește după transplant și întregul maxilar este deplasat spre partea sănătoasă și înainte; în acest caz, bărbia este mutată spre mijloc, iar retracția sa spre spate este redusă semnificativ.

Ca urmare a deplasării înainte a maxilarului inferior, apare o depresiune vizibilă a țesuturilor moi în spațiul retromaxilar de pe partea bolnavă, pentru a elimina care se transplantează o bucată de alocondrie, egală în lungime cu lungimea ramurii maxilarului inferior și de aproximativ 1,5-2 cm lățime; transplantul este atașat de periostul ramurii maxilarului și de țesuturile moi de la marginea posterioară a ramurii maxilarului inferior.

După finalizarea operației, se introduc distanțiere din cauciuc sau plastic între molari, iar maxilarele sunt conectate folosind atele dentare din sârmă cu bucle de cârlig, într-o stare de hipercorecție timp de 30-40 de zile.

Ca urmare a operației, punctele de atașare ale mușchilor masticatori se mișcă în raport cu maxilarul inferior avansat, iar fixarea prelungită a acestuia promovează creșterea puternică a acestor mușchi în locuri noi, ceea ce reprezintă o condiție necesară pentru menținerea stabilă a maxilarului într-o poziție nouă.

O tehnică similară este utilizată în tratamentul anchilozei bilaterale a articulației temporomandibulare, singura diferență fiind că operația se efectuează pe ambele părți (în aceeași zi).

Înainte și după intervenția chirurgicală, se utilizează terapia prin exerciții generale și locale și fizioterapia.

Artroplastie conform metodei lui A. M. Nikandrov

După rezecția întregului conglomerat osos din zona articulației modificate, în defectul rezultat se introduce o autogrefă costală constând dintr-o parte a coastei și 2 cm de cartilaj cu o zonă de creștere între ele.

Din partea cartilaginoasă se formează o aparență a capului maxilarului inferior (indicată de săgeată), care este introdusă în fosa mandibulară.

Grefa trebuie să aibă o lungime și o lățime atât de mari încât să fie posibilă prelungirea ramurii subdezvoltate a maxilarului și deplasarea acesteia înainte pentru a oferi bărbiei o poziție simetrică (mediană).

Transplantul este fixat cu o sutură osoasă.

Imobilizarea maxilarului inferior (timp de 25-30 de zile) se efectuează cu ajutorul unor atele dentare din sârmă; după îndepărtarea acestora, se utilizează mecanoterapie activă.

Conform datelor disponibile, creșterea prin transplant este posibilă păstrând zonele sale de creștere, precum și creșterea prin autotransplant la copii. Această circumstanță este de mare importanță pentru menținerea simetriei faciale pe termen lung după operațiile la copii, când în cazul utilizării alo- sau xenobonului este necesar să se dea bărbiei o poziție de hipercorecție.

Artroplastie conform metodei lui NA Plotnikov

Accesul la articulație se obține printr-o incizie semiovală a pielii, începând cu 1,5-2 cm sub lobul urechii, înconjurând unghiul și continuând în zona bărbiei, unde este condusă la 2-3 cm sub marginea maxilarului inferior, ținând cont de scurtarea și coborârea ramurii acesteia.

Țesuturile sunt disecate strat cu strat până la os. Tendoanele mușchiului maseter nu sunt separate de os, ci separate împreună cu placa exterioară a substanței compacte a maxilarului inferior. În acest scop, se face o incizie liniară de-a lungul marginii inferioare-interne a unghiului maxilarului, adică, la marginea de inserție a mușchilor maseter și pterigoid medial, fibrele tendono-musculare sunt disecate și separate de marginea inferioară a osului.

În zona marginii inferioare a unghiului maxilarului inferior și a marginii anterioare a mușchiului maseter, folosind un burghiu, un ferăstrău circular sau ultrasunete, se face o tăietură în placa exterioară a substanței compacte a maxilarului inferior, care este separată împreună cu mușchiul atașat de aceasta folosind o daltă subțire, lată și ascuțită.

Pe secțiunea rămasă a ramurii maxilarului (de-a lungul suprafețelor sale exterioare și interioare) pe întreaga sa lungime până la arcada zigomatică, țesuturile moi sunt separate subperiostal cu o răzuire.

Pentru a crea un pat receptiv pentru transplant, placa rămasă de substanță compactă este îndepărtată de pe suprafața exterioară a ramurii maxilare într-un strat uniform folosind o freză până când apar puncte de sângerare.

Nivelul de intersecție al ramurii mandibulare este determinat de natura și amploarea modificărilor patologice ale osului. Astfel, în cazul fuziunii fibroase sau osoase doar a capului mandibulei cu suprafața articulară a osului temporal, se efectuează rezecția procesului condilar (condilectomie); osul este disecat cu un ferăstrău cu sârmă în direcție oblică prin crestătura mandibulei înapoi și în jos.

Dacă, după excizia procesului condilar, tracțiunea mușchiului temporal împiedică coborârea ramurii maxilarului, atunci se efectuează osteotomie și la baza procesului coronoid.

În cazul creșterilor osoase masive, când procesele condilare și coronoide formează un singur conglomerat osos, se efectuează o osteotomie transversală în treimea superioară a maxilarului inferior, cât mai aproape de articulație. În acest scop se folosește o trefină lungă și ascuțită specială. Cu un burghiu se realizează o serie de găuri străpunse, care sunt conectate cu un freză chirurgicală triunghiulară. După ce ramura maxilarului este traversată, aceasta este deplasată în jos, iar suprafața tăiată a osului este nivelată cu un freză.

Porțiunea îndepărtată a maxilarului inferior (deasupra osteotomiei) trebuie să fie cât mai mare posibil pentru a se apropia de locația articulației în condiții normale.

În unele cazuri, este posibilă îndepărtarea completă a capului maxilarului inferior modificat. Dacă conglomeratul osos se extinde până la baza craniului, maxilarul superior și fosa mandibulară, nu este nevoie să fie îndepărtat complet: în aceste cazuri, țesutul osos este îndepărtat prin tăiere cu diverse instrumente tăietoare până la un nivel situat puțin sub tuberculul articular al osului temporal.

La nivelul suprafeței articulare naturale, se formează o nouă suprafață articulară de formă semiovală folosind un freză sferică. Suprafața acesteia trebuie „lustruită” cu atenție.

În fața suprafeței articulare, pentru a preveni dislocarea, se creează un tubercul osos, care împiedică deplasarea înainte a capului maxilarului inferior. (Autorul consideră că, datorită acestui fapt, capul maxilarului inferior poate efectua nu numai mișcări de articulație, ci și, într-o oarecare măsură, mișcări de translație).

Dacă este necesar, ramura maxilarului este coborâtă, iar maxilarul în sine este deplasat pe partea sănătoasă, astfel încât bărbia să fie situată în poziția corectă de-a lungul liniei mediane.

Având în vedere creșterea ulterioară a jumătății sănătoase a maxilarului la copii și adolescenți, mușcătura lor este fixată cu o oarecare hipercorecție. În această poziție, maxilarul este fixat cu o atelă.

Pentru a înlocui defectul rezultat al capului maxilarului inferior după îndepărtarea fragmentului său superior, se utilizează o alogrefă liofilizată conservată din ramura maxilarului inferior împreună cu capul (c) și, în unele cazuri, cu procesul coronoid. O placă de substanță compactă este îndepărtată de pe suprafața interioară a transplantului, corespunzătoare patului osos al receptorului.

Un pat receptiv este creat și pe partea laterală a suprafeței sale exterioare (în zona de atașare a plăcii exterioare a substanței compacte cu mușchiul masticator).

Grefa prelevată de la un cadavru trebuie să includă unghiul mandibulei pe toată lățimea sa, astfel încât să poată simultan nu numai lungi ramura, ci și să creeze un unghi al maxilarului și, de asemenea, să compenseze partea osoasă lipsă în zona marginii posterioare a ramurii sale din cauza mișcării înainte a maxilarului.

Defectul maxilarului este înlocuit cu un transplant astfel încât capul său să coincidă cu suprafața articulară creată în timpul operației.

Procesul coronoid conservat al maxilarului inferior este conectat la procesul coronoid al transplantului.

Cel de-al doilea capăt al transplantului este conectat la capătul maxilarului receptorului într-o manieră suprapusă și este fixat ferm cu două suturi de sârmă. Procesele coronare sunt fixate cu fir de pescuit sau catgut cromic.

Tendoanele mușchiului pterigoidian medial și ale mușchiului maseter cu placa osoasă sunt atașate nu de unghiul maxilarului, ci în spatele acestuia de marginea posterioară a ramurii maxilarului, adică fără a modifica lungimea mușchilor, pentru a reproduce tensiunea lor fiziologică. Păstrarea integrității și a tensiunii fiziologice a acestor mușchi are, fără îndoială, un efect pozitiv asupra funcției de masticare. Antibioticele sunt injectate în rană și aceasta este suturată strat cu strat.

În cazul anchilozei bilaterale a ATM, o operație similară se efectuează simultan și pe cealaltă parte.

În cazurile în care anchiloza este combinată nu doar cu retrognație, ci și cu o ocluzie deschisă, este indicată intervenția simultană asupra ambelor articulații. În acest caz, după osteotomia ramurilor, maxilarul inferior poate fi mișcat în orice direcție pentru a da ocluziei poziția corectă. După fixarea maxilarului cu atele dentare, se efectuează grefa osoasă mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă. În această perioadă, maxilarul inferior este fixat de maxilarul superior.

După operație, se plasează un distanțier în zona ultimilor dinți de pe partea unde a fost îndepărtat procesul condilar, timp de 5-7 zile. După îndepărtarea acestuia, pacientul începe să dezvolte treptat mișcări active ale maxilarului pe fondul terapiei funcționale.

Această metodă este foarte eficientă, dar are un dezavantaj semnificativ - utilizarea sa necesită prezența unei ramuri cadaverice liofilizate a maxilarului inferior (una sau două), ceea ce face ca metoda să fie practic inaccesibilă majorității clinicilor moderne. După crearea unei bănci de oase care să furnizeze toate clinicile materialul plastic necesar, această metodă poate fi considerată cea mai acceptabilă.

Artroplastie conform metodei lui N.N. Kasparova

După expunerea unghiului și ramurii maxilarului (printr-o incizie submandibulară), se efectuează o osteotomie a ramurii, se efectuează o igienizare chirurgicală a cavității bucale, se confecționează atele dentare și se fixează maxilarul în poziția corectă.

Pentru înlocuirea osteoplastică a defectului ramurii mandibulare, care apare datorită coborârii și mișcării sale înainte pentru a normaliza contururile părții inferioare a feței, se utilizează o alogrefă din placa externă a substanței compacte a tibiei. Dimensiunea acesteia ar trebui să permită mutarea maxilarului inferior în poziția corectă în raport cu maxilarul superior și să ofere un suport fiabil pentru maxilarul inferior în articulația nou creată. Poziția bărbiei și starea mușcăturii servesc drept punct de referință.

Aplicarea grefei pe suprafața exterioară a ramurii coborâte a maxilarului inferior asigură o suprafață suficientă de contact între fragmentele osoase și elimină aplatizarea corpului maxilarului inferior. Marginea superioară a grefei primește o formă emisferică și este fixată cu o sutură din sârmă de oțel inoxidabil, asigurând compresie statică și imobilitate a suprafețelor osoase adiacente.

Noua suprafață articulară trebuie să aibă o formă și o dimensiune care să prevină dislocarea articulației la deschiderea gurii.

Rana se suturează strat cu strat, dar se lasă un dren de cauciuc timp de 24 de ore; se aplică un bandaj aseptic.

După intervenția chirurgicală, se prescrie o terapie profilactică antibacteriană (antiinflamatoare), de deshidratare și desensibilizare.

Maxilarul inferior este fixat (la o zi după operație, efectuată sub anestezie) timp de o lună. După îndepărtarea fixării, sunt indicate igienizarea terapeutică a cavității bucale, terapia funcțională, corectarea ortodontică a ocluziei.

Artroplastie conform metodei II a lui GP și Yu.I. Vernadsky

Artroplastia cu auto-, alo- sau xenogrefă prezintă o serie de dezavantaje, și anume: traumatisme suplimentare pentru pacient din cauza îndepărtării unui fragment de coastă sau a căutării unui cadavru uman sau animal adecvat pentru transplant; conservarea, depozitarea și transportul alo- și xenogrefelor; posibilitatea unei reacții alergice a pacientului la țesutul donator străin.

La copii, intervenția chirurgicală care implică prelevarea unei autogrefe (de obicei dintr-o coastă) poate fi mai dificilă decât operația principală și, în toate cazurile, prelungește șederea pacientului pe masa de operație. La aceasta ar trebui adăugate factori negativi suplimentari ai autotransplantului, cum ar fi pierderea suplimentară de sânge, posibilitatea leziunii pleurei sau peritoneului (dacă se rezecează o coastă sau o creastă iliacă), supurația unei plăgi suplimentare rezultate în urma operației de prelevare a unei autogrefe din osul pacientului, scăderea rezistenței corporale a copilului, creșterea șederii pacientului în spital, consumul de timp al personalului, medicamente și pansamente pentru pansamente suplimentare în zona transplantului etc.

În același timp, autogrefa este cel mai potrivit material pentru alungirea maxilarului inferior.

Pentru a evita traumatisme suplimentare ale pacientului în timpul autotransplantării (fragment de coastă sau alt os), recomandăm utilizarea procesului coronoid pe partea afectată, care este de obicei semnificativ hipertrofiată (de 2-2,5 ori).

După cum au arătat studiile noastre ulterioare, pe partea afectată, amplitudinea biopotențialelor mușchiului masticator este redusă drastic, iar activitatea bioelectrică a mușchiului temporal este crescută. Acest lucru ar putea explica dezvoltarea excesivă a procesului coronoid al maxilarului inferior pe partea afectată în anchiloză.

Anterior, acest proces a fost tăiat din ramura maxilarului și din mușchiul temporal și aruncat, dar, după cum s-a dovedit, poate fi utilizat ca autogrefă.

Tehnica de operare

Tehnica chirurgicală este următoarea. Ramura mandibulară este expusă extraoral; se efectuează o osteotomie în trepte a ramurii mandibulare în mod obișnuit sau cu cleștele în trepte pe care l-am propus, timp în care procesul coronoid este rezecat și plasat temporar într-o soluție de antibiotic.

După o osteotomie pas cu pas a procesului condilar (la nivelul bazei sale), ramura maxilarului este deplasată înainte până când bărbia este fixată în poziția mediană (la un pacient adult) sau cu o oarecare hipercorecție (la un copil) și maxilarul este fixat în această poziție cu atele dentare sau o altă metodă ortopedică.

Procesul coronoid secționat este utilizat ca grefă pentru a crea un proces condilar. În acest scop, în procesul coronoid se formează un șanț (jgheab), iar secțiunea superioară-posterioară a marginii ramurii maxilare este decorticată folosind o freză. Șanțul procesului coronoid și secțiunea decorticată a ramurii maxilare sunt aliniate, perforate în două secțiuni cu o freză în formă de suliță și conectate cu o sutură dublă din fir sintetic sau sârmă de tantal.

Astfel, prin utilizarea procesului coronoid, de obicei hipertrofiat, înălțimea ramurii subdezvoltate a maxilarului inferior este extinsă și crescută, iar întrucât procesul coronoid se conectează la ramura maxilarului inferior din spate, acesta se deplasează simultan înainte pe orizontală, iar fața capătă simetrie.

Dacă nu este necesară o osteotomie în trepte a procesului articular și se coboară doar procesul condilar (în cazul anchilozei fibroase necomplicate), atunci acesta este „finisat” (suplimentat) și astfel alungit prin conectarea cu procesul coronoid transplantat. Pentru aceasta, procesul coronoid este rezecat cu o forcepsă care îi taie baza pe orizontală, adică cu o forcepsă care are muchii tăietoare drepte, mai degrabă decât în formă de treaptă.

Dacă microgenia la un adult nu este foarte pronunțată, iar ramura maxilarului inferior este subdezvoltată doar pe direcție verticală, atunci pentru a-i crește înălțimea, procesul coronoid poate fi conectat la ramură nu suprapunându-se în spate, ci cap la cap în partea de sus.

Planul liber al ramurii maxilare din zona osteotomiei poate fi cauterizat cu electrocauterizare, fenol, piocid sau acoperit cu o membrană sclerocorneeană xenogenă, fixată cu catgut.

După intervenția chirurgicală, sunt necesare următoarele măsuri de recuperare:

1. menținerea unui distanțier între molari pe partea laterală a operației timp de 25-30 de zile pentru a asigura repausul ramurii operate a maxilarului pentru fuziunea procesului coronoid cu ramura maxilarului inferior;
2. exerciții funcționale active ale maxilarului inferior (începând cu ziua 25-30) pentru a crea reflexe miostatice normale;
3. prescrierea unei diete generale la domiciliu după externarea din clinică;
4. implementare, dacă este necesar, după 4-5 luni de corecție ortodontică a ocluziei folosind metode cunoscute.

Tehnica descrisă de osteotomie în trepte și autoplastie pentru combinarea anchilozei articulațiilor temporomandibulare și microgeniei poate fi utilizată atât la adulți, cât și la copii.

Unul dintre avantajele acestei metode este scăderea bruscă a riscului de recurență a anchilozei și deformării maxilarului inferior din două motive: în primul rând, deoarece procesul coronoid transplantat, acoperit cu o placă osoasă puternică, oferă posibilitatea unei terapii funcționale precoce și creează condiții pentru menținerea pe termen lung a secțiunii medii a maxilarului inferior în poziția corectă (până la finalizarea autoreglării complete sau parțiale a ocluziei); în al doilea rând, deoarece osteotomia ramurii se efectuează folosind un instrument de ocluzie (nu de găurire sau tăiere), adică fără formarea multor așchii osoase și fragmente mici care au capacitatea de creștere osteogenetică și stimularea dezvoltării unui nou conglomerat osos.

Dacă este necesar să se mărească semnificativ înălțimea ramurii subdezvoltate a maxilarului inferior, propunem utilizarea nu numai a procesului coronoid, ci și a continuării acestuia mai jos - corticala externă a ramurii (în cadrul celor 2/3 superioare ale acesteia).

În cazul eliminării simultane a anchilozei și microgeniei (retrognației), este posibilă utilizarea metodei propuse de Yu. D. Gershuni, care constă în faptul că, după osteotomia ramurii maxilarului inferior din apropierea articulației anchilozate, mobilizarea, tracțiunea și fixarea maxilarului inferior în perioada postoperatorie se efectuează folosind dispozitivele sale pentru tratamentul fracturilor maxilarului inferior. Comparativ cu cele existente, această metodă are următoarele avantaje: asigură o fixare fiabilă a maxilarului inferior după deplasarea acestuia în poziția corectă și face posibilă începerea tratamentului funcțional în perioada postoperatorie timpurie; permite crearea unei separări fiabile între capetele osoase în zona pseudoartrozei în formare pe întreaga perioadă de tracțiune; elimină necesitatea utilizării materialului interpus, a utilizării atelelor intraorale sau a capacelor voluminoase (pentru copiii bolnavi).

Artroplastie conform metodei lui VA Malanchuk și a coautorilor

Se efectuează în cazuri de anchiloză osoasă și fibroasă, combinată sau nu cu microgenie. În ordinea dezvoltării ulterioare a studiilor experimentale efectuate de O.N. Stutevelle și P.P. Lanfranchi (1955), V.A. Malanchuk a utilizat cu succes osul metatarsian II, III sau IV cu articulația metatarsofalangiană ca autotransplant în clinica noastră din 1986. La 11 pacienți (din 28) a fost necesară alungirea suplimentară a corpului maxilarului (a doua etapă).

În cazul anchilozei fibroase, prima etapă a tratamentului a fost alungirea corpului maxilarului.

Îngrijirea postoperatorie a pacientului

Pacientului trebuie să i se asigure o dietă variată, bogată în energie și vitamine; în primele 2 săptămâni după operație, pacientul este hrănit cu alimente lichide printr-un tub plasat pe gura unei căni de băut.

După fiecare masă, cavitatea bucală trebuie irigată cu o soluție de permanganat de potasiu (1:1000) dintr-o cană sau seringă Esmarch. În același timp, trebuie avută grijă ca bandajul să nu se ude sau să nu fie contaminat cu reziduuri alimentare. Prin urmare, înainte de irigare, pacientului i se administrează un șorț special din plastic ușor, care trebuie să se potrivească strâns la baza buzei inferioare. Dacă bandajul se udă, acesta se îndepărtează imediat, iar linia de sutură se lubrifiază cu alcool și se acoperă cu un bandaj steril.

În cazul tracțiunii extraorale a maxilarului inferior folosind o clemă osoasă sau un fir de poliamidă introdus prin zona bărbiei a osului, este necesar să se monitorizeze cu atenție suturile de la baza acestei cleme sau locul de unde iese firul în fiecare zi pentru a preveni pătrunderea infecției în țesuturile moi și os. Pentru a face acest lucru, atât tija (firul) în sine, cât și pielea din jurul acesteia sunt tratate zilnic cu alcool, după care baza tijei și suturile din jurul acesteia sunt acoperite cu o bandă de tifon iodoform, fixată cu bandă adezivă.

Pentru a preveni osteomielita în zona capetelor osteotomizate ale ramurii maxilarului inferior, se prescriu antibiotice cu spectru larg în primele 6-7 zile după operație. Suturile se îndepărtează în a 7-a zi după operație.

După osteotomia unilaterală simplă cu interpunerea unui tampon moale, se efectuează mecanoterapie activă începând cu a 5-a zi, după bilaterală - între zilele 10-12 și la 20 de zile după operație, se utilizează atât mecanoterapie activă, cât și pasivă (hardware). Aceasta este utilizată pentru a obține nu numai deschiderea maximă a gurii la pacienți, ci și închiderea dinților și a buzelor. Dacă în primele 2-3 săptămâni după operație se observă deja o ocluzie deschisă, este necesară instalarea sistematică a unei tracțiuni intermaxilare sau cu bandă bărbie pe timp de noapte (conform metodei AA Limberg), fixată pe calota dentară, precum și a unui distanțier între molarii antagoniști (pe partea operației) timp de 30-40 de zile. Ca urmare a acțiunii distanțierului intermaxilar și a bandei bărbiei (sau a tracțiunii intermaxilere), se creează o pârghie cu două brațe: unghiul și ramura maxilarului inferior sunt coborâte în jos, iar secțiunea bărbiei sale este deplasată în sus.

Pentru a asigura o întindere constantă a maxilarului, se poate utiliza cu succes și metoda lui N.N. Ejkin, care constă în următoarele: între molari se plasează o placă de cauciuc pliată în jumătate, lungă de 5 cm și lățime de 2 cm. Grosimea plăcii trebuie să fie egală cu jumătatea distanței dintre molarii superiori și inferiori, cu maxilarul inferior coborât cât mai mult posibil. Pentru a preveni alunecarea plăcii de pe dinți, aceasta se înfășoară în tifon și apoi se introduce între molari cu partea curbată orientată spre spate. Pacienții poartă o astfel de placă non-stop, scoțând-o doar în timpul meselor și igienei orale. În unele cazuri, pentru a crește gradul de întindere a maxilarului, se introduc plăci pe ambele părți. Pe măsură ce gura se deschide mai mult, plăcile se înlocuiesc cu unele mai groase.

În cazurile în care mecanoterapia activă nu produce un efect vizibil, aceasta trebuie suplimentată cu așa-numitele exerciții pasive. Pentru aceasta, se folosesc dopuri de cauciuc, tuburi de cauciuc pliate în jumătate sau în trei, pene de cauciuc sau de lemn, șuruburi de plastic și expansoare orale speciale.

AV Smirnov a propus un aparat format din două atele sau tăvi ortopedice (de amprentare) umplute cu masă de amprentare. Două arcuri din sârmă de oțel (cu diametrul de aproximativ 2-3 mm) sunt atașate de suprafețele laterale ale atelelor sau tăvilor, datorită cărora aparatul apasă uniform pe arcadele dentare superioare și inferioare, depărtând maxilarele. Tăvile aparatului sunt preumplute cu tăvi pentru a asigura o rigiditate suficientă a fixării sale pe dinți.

Dinamica creșterii gradului de deschidere a gurii trebuie documentată în milimetri, determinată folosind un dispozitiv special de măsurare triunghiular, care trebuie instalat de fiecare dată în fața acelorași dinți antagoniști; datele obținute sunt înregistrate în istoricul medical, iar acasă - într-un caiet.

Rezultate funcționale și cosmetice ale tratamentului anchilozei

Rezultatele tratamentului trebuie luate în considerare numai după o perioadă suficient de lungă, deoarece aproximativ 50% din recidivele anchilozei apar în primul an după operație; restul se dezvoltă mult mai târziu - peste 2 și 3 ani. În unele cazuri, recidivele anchilozei apar la 3 ani după operație și chiar după 5-6 ani sau mai mult.

Conform datelor disponibile, recidiva anchilozei se observă la o medie de 28-33% dintre pacienți. Cu toate acestea, numărul real de recidive ale anchilozei este mult mai mare, deoarece este necesar să se ia în considerare acele cazuri pe care autorii nu au putut să le înregistreze din motive tehnice, precum și cazurile nedetectate de reducere incompletă a maxilarului după intervenția chirurgicală (în care pacientul este mai mult sau mai puțin mulțumit de gradul de deschidere a gurii).

După cum au arătat studiile clinice, frecvența recidivelor anchilozei depinde de tehnica chirurgicală (nivelul osteotomiei, natura materialului interpus, mobilitatea maxilarului inferior obținută în timpul intervenției chirurgicale), complicațiile din timpul și după intervenția chirurgicală (rupturi ale mucoasei orale, escare pe aceasta, sângerări, supurații, hematoame etc.), gestionarea corectă a perioadei postoperatorii cu utilizarea antibioticelor, tracțiunii, mecanoterapiei etc.

Anchiloza recidivează de obicei în cazurile în care maxilarul inferior nu a fost suficient mobilizat în timpul intervenției chirurgicale, adică gura s-a deschis doar 1-2 cm.

Un procent ridicat de recidive a fost observat după utilizarea plasticului ca distanțier interosos (73%), toate straturile de piele sau membrana placentară fiind conservate conform metodei N. S. Kharchenko (66,6%), precum și în cazurile în care interpoziția nu a fost efectuată deloc (50%).

După interpunerea lamboului de piele dezepidermat conform metodei lui Yu. I. Vernadsky, nu au existat rezultate nesatisfăcătoare imediate. Deschiderea gurii obținută în timpul operației și imediat după (timp de 5 ani) a fost menținută sau, ceea ce s-a observat mai des, a crescut treptat cu 0,3-0,5 cm. Din punct de vedere cosmetic, această metodă operatorie s-a dovedit a fi, de asemenea, mai eficientă. De regulă, după operație, pacientul își putea deschide gura cu 3-4 cm.

Un studiu al rezultatelor tratamentului chiar mai îndepărtate (după 8-15 ani) a arătat că unii pacienți (5 din 21) au avut o recidivă a anchilozei, un semn al căreia, însă, în mod convențional, a fost considerat a fi deschiderea gurii mai mică de 1,8 cm. Cauza recidivei în aceste cazuri ar putea fi erori în tehnica artroplastiei, ruptura accidentală a mucoasei orale, infecția plăgii (în timpul coborârii ramurii maxilare) și inflamația asociată, care a limitat mecanoterapia postoperatorie, precum și ruptura țesuturilor și hemoragia inevitabilă în timpul redresării articulației rigide pe partea opusă operației.

După utilizarea membranei xenogene a testiculelor taurului ca mucoasă, o recidivă a anchilozei în perioada postoperatorie târzie se poate datora imposibilității de a stabili un distanțier între maxilare din cauza slăbirii pronunțate a dinților de lapte sau a dezvoltării unui proces flegmonos în zona inflamației.

După artroplastia efectuată cu un distanțier cu membrană sclerocorneeană și un distanțier autogen pentru procesul coronoid, nu s-a observat nicio recurență a anchilozei în următorii 5 ani după operație (pacienții sunt monitorizați).

Efectul cosmetic al operației este determinat de măsura în care a fost posibilă acordarea bărbiei poziției corecte (mijloc), precum și de eliminarea asimetriei faciale în zonele parotide.

Așa cum s-a indicat mai sus, depresiunea din spatele maxilarului inferior, care apare după aducerea ramurii sale înainte, poate fi umplută cu o tulpină Filatov dezepidermizată sau cu o lambă de piele dezepidermizată transplantată liber, complet lipsită de țesut subcutanat; cartilaj alogen sau xenogen etc.

Uneori, pentru a elimina asimetria facială, se recurge la implantarea plastică, transplant liber de țesut subcutanat sau cartilaj pe partea sănătoasă (pentru a elimina aplatizarea secțiunii sale inferioare).

Rezultatele artroplastiei articulației temporomandibulare

Rezultatele artroplastiei depind de complicațiile care apar în timpul și la scurt timp după operație. Utilizarea plăcuțelor de țesut moale nu elimină asimetria facială, în special cu gura deschisă. În acest sens, este necesară utilizarea diferitelor tipuri de proteze și atele (cum ar fi Vankevich, Weber etc.), precum și chirurgia plastică de contur, inclusiv cea bazată pe reconstrucția ramurilor și corpului maxilarului inferior.