Aderențe intestinale

Medicii consideră că aderențele intestinale sunt rezultatul unui proces fiziopatologic care se dezvoltă în cavitatea abdominală și poate fi fie asimptomatic, fie se poate manifesta printr-o serie de semne.

Astăzi, aderențele intestinale după intervențiile chirurgicale (aderențele peritoneale postoperatorii) rămân o problemă clinică serioasă atât pentru chirurgi, cât și pentru pacienți.

Epidemiologie

• aderențele intestinale după intervenții chirurgicale la nivelul organelor abdominale (în special la nivelul intestinului subțire și gros) apar la 80-85% dintre pacienți;
• după laparotomii repetate, aderențele apar la 93-96% dintre pacienți;
• aderențele intestinale după apendicită se observă la un an după apendicectomie la 23% dintre pacienții operați, iar după trei ani – la 57%;
• aderențele intestinului și uterului, precum și aderențele intestinului și ovarului apar în 70% din cazurile de tratament chirurgical al patologiilor ginecologice;
• În 10-20% din cazuri, aderențele sunt detectate accidental la pacienții care nu au suferit intervenții chirurgicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze aderențe intestinale

Termenul „aderențe” se referă la procesul de formare a țesutului cicatricial între ansele intestinale, precum și între secțiuni individuale ale intestinului și mucoasa interioară a peretelui abdominal (mucoasa peritoneală). Acestea sunt aderențe ale intestinului subțire și aderențe ale intestinului gros.

Pot fi afectate și alte organe abdominale și pelvine: ficatul, vezica biliară, uterul (aderențe ale intestinului și uterului), trompele uterine, ovarele (aderențe ale intestinului și ovarului), vezica urinară.

Principalele cauze ale aderențelor intestinale după intervenții chirurgicale – inclusiv aderențele intestinale după apendicită (apendicectomie) și după cezariană (metodă chirurgicală de naștere) – sunt legate de faptul că în timpul intervențiilor chirurgicale abdominale prin laparotomie:

• integritatea țesuturilor peritoneului și a organelor interne este perturbată;
• membranele mucoase ale organelor interne pierd umiditate (s-a dovedit că uscarea țesuturilor în timpul intervențiilor chirurgicale crește formarea aderențelor);
• țesuturile interne intră în contact cu substanțe străine (instrumente, tampoane, materiale de sutură etc.);
• sângele sau cheagurile de sânge rămân pe țesuturile din interiorul cavității abdominale.

Mult mai rar, acestea sunt o consecință a leziunilor abdominale închise și a proceselor inflamatorii, adică nu sunt asociate cu intervenții chirurgicale abdominale. Astfel, aderențele intestinale cronice se pot forma în timpul inflamațiilor pe termen lung în partea mezenterică a intestinului subțire (enterită), cecum și colon sigmoid al intestinului gros, precum și în timpul infecțiilor ginecologice și al deteriorării țesuturilor prin radiații în timpul radioterapiei tumorilor maligne din cavitatea abdominală.

Aderențele intestinale la copii la o vârstă fragedă pot apărea din cauza anomaliilor congenitale ale structurii intestinale: atrezie a intestinului subțire, dolicosigma (alungirea colonului sigmoid), coloptoză (poziția incorectă a colonului), segmente embrionare ale intestinului gros, invaginație intestinală. De asemenea, aderențele intestinale la copii se formează, ca și la adulți, după intervenții chirurgicale abdominale la nivelul abdomenului sau pelvisului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factori de risc

Aproape toți cei care suferă o laparotomie prezintă un risc ridicat de a dezvolta aderențe; iar factorii de risc pentru aderențele intestinale includ probleme cu sistemul fibrinolitic al organismului (opusul funcțional al sistemului de coagulare a sângelui). Problemele legate de fibrinoliză pot fi monitorizate prin examinarea nivelurilor de inhibitor al activatorului plasminogenului din sânge, activator tisular al plasminogenului și produși de descompunere a fibrinei din lichidul peritoneal.

Conform chirurgilor, aderențele intestinale cronice fără intervenție chirurgicală anterioară apar adesea în timpul proceselor inflamatorii pe fondul obezității abdominale, adică a excesului de țesut adipos în zona omentului mare (o pliu situat în spatele stratului visceral al peritoneului și care acoperă ansele intestinale). Deoarece țesutul conjunctiv lax al omentului este deosebit de susceptibil la formarea aderențelor sub presiunea depozitelor de grăsime din zona abdominală.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Studiile mecanismelor celulare și umorale de formare a aderențelor au arătat că patogeneza lor constă în perturbarea echilibrului local dintre sinteza fibrinei și descompunerea acesteia (fibrinoliză). În timpul operațiilor de stripping sau al inflamațiilor, apare deteriorarea stratului mezotelial al țesuturilor organelor și vaselor de sânge, provocând o reacție inflamatorie naturală protectoare cu activarea simultană a mediatorilor inflamației, cascada coagulării și depunerea de fibrină, baza insolubilă pentru formarea cheagurilor de sânge, pe zona afectată.

Drept urmare, permeabilitatea vaselor de sânge crește, iar țesuturile deteriorate secretă un exudat seros-hemoragic care susține procesul de vindecare. Acesta conține leucocite, trombocite, interleukine, macrofage, proteine plasmatice sanguine (fibrinogen), acid hialuronic și proteoglicani. În condiții normale, fibrina este lizată de activatorii tisulari ai plasminogenului, dar în timpul operațiilor, activitatea fibrinolitică scade, iar excesul de fibrinogen se transformă în matrici extrem de adezive de gel de fibrină care acoperă țesuturile. Fibroblastele încep să crească și să fixeze împreună structurile anatomic izolate ale cavității abdominale, transformându-se practic în cicatrici interne - aderențe intestinale sub formă de conexiuni fibroase.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptome aderențe intestinale

Care sunt simptomele aderențelor intestinale? Majoritatea aderențelor abdominale rămân neobservate, dar dacă se manifestă patologia existentă, primele semne ale acesteia sunt o senzație de durere.

Trebuie menționat că durerile periodice cu aderențe intestinale sunt localizate în cavitatea abdominală sau în pelvis, în funcție de locul formării conexiunilor fibroase dintre ansele intestinale și structurile anatomice înconjurătoare.

Spasmele dureroase sau durerile persistente pot deveni mai intense la un moment dat după masă și în timpul activității fizice. După cum subliniază medicii, durerile cauzate de aderențele intestinale imită adesea durerile cauzate de apendicită, endometrioză sau diverticulită.

Simptomele aderențelor intestinale includ, de asemenea: o senzație de disconfort în cavitatea abdominală din cauza formării crescute a gazelor intestinale (flatulență) și a presiunii interne asupra peretelui abdominal (în regiunea ombilicală sau puțin mai jos), bubuituri puternice în abdomen și balonare.

Constipația apare în mod regulat cu aderențe intestinale, care este asociată cu mișcarea dificilă a conținutului intestinal din cauza tulburărilor de peristaltism. Greața și chiar vărsăturile pot apărea după masă. Dacă există aderențe intestinale cronice, atunci, pe lângă simptomele enumerate, se observă pierdere în greutate.

În ciuda creșterii treptate a nivelului de fibrinogen la femeile însărcinate până la sfârșitul sarcinii, în timpul sarcinii nu se formează noi aderențe intestinale. Cu toate acestea, „cicatricile interne” existente se pot face evidente și pot crea probleme suplimentare: de la dureri abdominale ușoare (la 30-45 de minute după masă) până la dureri intense de tip înțepător și tracțiune.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicații și consecințe

Care este pericolul aderențelor intestinale? Aderențele intestinului subțire în cavitatea abdominală provoacă adesea consecințe atât de negative asupra funcționării sistemului digestiv încât singura soluție la problemă poate fi o operație repetată.

Conform ginecologilor, aderențele intestinelor și uterului pot duce la dismenoree secundară, iar aderențele intestinelor și ovarelor sau ansele intestinale cu trompele uterine pot duce la incapacitatea de a rămâne însărcinată.

Prezența aderențelor intestinale complică semnificativ orice intervenție chirurgicală în cavitatea abdominală, crescând riscul de sângerare și perforație intestinală.

Însă cele mai periculoase complicații ale aderenței fibroase peritoneale sunt obstrucția intestinală cu aderențe, care reprezintă peste 40% din totalul cazurilor de obstrucție și 60-70% din obstrucțiile intestinului subțire. Cauza obstrucției intestinale la femeile însărcinate în 55% din cazuri o reprezintă și aderențele intestinale după intervențiile chirurgicale efectuate înainte de sarcină.

Aderențele intestinale pot îndoi, întinde și roti părți individuale ale intestinelor, astfel încât lumenul lor este redus sau complet blocat. Aceasta provoacă dezvoltarea obstrucției intestinale, atunci când conținutul tractului gastrointestinal - parțial sau complet - încetează să se deplaseze prin secțiunile corespunzătoare ale intestinului. Obstrucția intestinală completă este o afecțiune acută, care pune viața în pericol, și care necesită îngrijiri medicale imediate, inclusiv intervenție chirurgicală.

Obstrucția intestinală cu aderențe (sau obstrucție intestinală) provoacă dureri abdominale severe și spasme, vărsături, constipație și retenție de gaze intestinale, edem abdominal; în obstrucția acută se observă, de asemenea, paloarea pielii, transpirații reci, scăderea bruscă a tensiunii arteriale și tahicardie. Alimentarea locală cu sânge din cauza răsucirii anselor intestinale se oprește, ceea ce poate duce la necroză tisulară și la dezvoltarea peritonitei.

Sugarii cu obstrucție intestinală au accese de plâns, își întinde picioarele și întregul corp, urinează mai rar, pielea de deasupra fontanelei este trasă spre interior, iar voma este verde.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostice aderențe intestinale

Astăzi, doar diagnosticul instrumental permite identificarea și stabilirea localizării aderenței fibroase peritoneale.

În această patologie, laparoscopia diagnostică este considerată cea mai informativă și obiectivă metodă.

Gastroenterologii utilizează și: irigografia (radiografie a intestinului cu introducerea de bariu, care poate dezvălui angulații anormale ale anselor intestinale); colonoscopia (examen endoscopic al rectului); electrogastroenterografia; ecografia (US) și tomografia computerizată (CT) a intestinului și a organelor abdominale.

Medicul dumneavoastră poate solicita o hemoleucogramă completă pentru a exclude dezvoltarea inflamației.

[ 30 ]

Diagnostic diferentiat

Deoarece durerile abdominale, constipația și alte simptome sunt nespecifice, este necesar diagnosticul diferențial cu ecografia și tomografia computerizată, care permite excluderea altor cauze de obstrucție, cum ar fi tumorile sau stricturile intestinale.

Tratament aderențe intestinale

Trebuie menționat imediat că în practica clinică modernă, inclusiv în cazurile externe, tratamentul aderențelor intestinale - cu simptome pronunțate și problemele pe care le provoacă - se efectuează chirurgical: metoda medicamentoasă nu poate încă „rupe” fibrele fibroase care leagă structurile intestinale. Mai ales dacă aderențele s-au format cu mult timp în urmă, iar firele de fibrină au devenit dense și puternice.

Tratamentul chirurgical pentru aderențele extinse se efectuează prin laparotomie, adică cu o incizie destul de mare în peritoneu, după care aderențele intestinale sunt disecate în câmp chirurgical deschis. Există însă o probabilitate mare (30-40%) ca după această operație să apară noi aderențe.

În prezența aderențelor singulare, disecția acestora se efectuează laparoscopic (cu introducerea unui dispozitiv endoscopic special în cavitatea abdominală prin incizii mici). Și, deși chirurgia laparoscopică este cu siguranță cea mai bună opțiune, traumatismul tisular în timpul disecției cordonului fibros este, de asemenea, plin de o recidivă a procesului de aderență.

Se practică și tratamentul minim invaziv al aderențelor intestinale cu laser – cu o zonă mică de conexiune fibroasă și localizarea clară a acesteia.

Tratamentul aderențelor intestinale fără intervenție chirurgicală

Medicii interni tratează aderențele intestinale fără intervenție chirurgicală folosind anumite medicamente care ar trebui să prevină transformarea fibrinogenului în fibrină sau să activeze sistemul fibrinolitic al organismului.

Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt:

• Heparină anticoagulantă - se administrează imediat după intervenția chirurgicală în țesutul adipos subcutanat (5000 UI de două ori pe zi); contraindicată în caz de sângerare și sângerare crescută, probleme renale sau hepatice, leucemie și anemie.
• Hidrocortizonul corticosteroid (2,5%) se injectează în mușchiul abdominal sau în cavitatea abdominală după intervenția chirurgicală (100-500 mg) de 4 ori pe zi; deși intervențiile chirurgicale recente sunt enumerate printre contraindicațiile medicamentului (cu excepția hipertensiunii arteriale severe, nefritei, osteoporozei, ulcerului gastric și diabetului zaharat). Reacțiile adverse ale hidrocortizonului includ inflamația pancreasului, scăderea imunității, precum și șocul anafilactic și stopul cardiac.
• Preparatul enzimatic Hialuronidază (Lidază), conform instrucțiunilor, se utilizează atunci când este necesar să se elimine contractura articulară, să se îndepărteze hematoamele și să se înmoaie cicatricile de pe piele.
• Urokinaza (fibrinolitică), utilizată prin perfuzii intravenoase pentru tromboflebită, embolie pulmonară și alte tromboembolii arteriovenoase. Doza standard este de 1000-2000 UI/kg/oră. Contraindicațiile includ sângerarea și riscul de sângerare, rănile deschise și intervențiile chirurgicale recente sunt enumerate printre contraindicațiile relative.
• Medicamentul Fibrinolizină are aceleași indicații și contraindicații ca și Urokinaza, deoarece ambele medicamente acționează, respectiv, asupra sistemului de coagulare a sângelui și fibrinolizei. Fibrinolizina se administrează de obicei în timpul intervențiilor chirurgicale în cavitatea abdominală (adesea în combinație cu heparină).

În plus, pentru dureri severe, se utilizează analgezice pentru aderențe intestinale precum Paracetamol, Spazmalgon, No-shpa (1-2 comprimate de până la trei ori pe zi). De asemenea, sunt prescrise vitamine, de regulă, acestea fiind tocoferolul și acidul folic.

În mod tradițional, tratamentul aderențelor intestinale fără intervenție chirurgicală include tratamentul fizioterapeutic - sub formă de electroforeză cu diverse medicamente, aplicații de parafină în zona abdominală etc. Cu toate acestea, oportunitatea procedurilor fizioterapeutice ridică mari îndoieli în rândul multor specialiști, deoarece acestea nu duc la eliminarea aderențelor formate. Din același motiv, nu ar trebui să masați intestinele pentru aderențele care au apărut cu mult înainte de apariția simptomelor patologiei.

Medicina tradițională și homeopatia

Printre metodele alternative, cea mai acceptabilă din punct de vedere medical este tratamentul popular cu lipitori, a căror salivă conține anticoagulantul hirudină.

Desigur, sfatul de a folosi ulei de măsline pentru aderențele colonului este, de asemenea, util, deoarece acizii omega nesaturați din acest ulei au un efect benefic asupra membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal. În plus, uleiul de măsline (care poate fi înlocuit cu aproape orice altul) previne formarea așa-numiților calculi fecal, care complică semnificativ procesul de defecare în cazul aderențelor colonului.

Însă vindecătorii tradiționali recomandă utilizarea uleiului de ricin extern - sub formă de comprese calde pe stomac. Aceștia spun că acest ulei este deosebit de util pentru femeile cu aderențe intestinale și uterine, precum și cu aderențe intestinale și ovariene. Obținut din semințe de ricin (Ricinus L.), uleiul de ricin conține acid ricinoleic, care este ușor absorbit în organism prin piele, stimulează drenajul limfatic și îmbunătățește eliminarea produselor metabolice tisulare.

Ca remediu simptomatic multifuncțional, se recomandă administrarea unei tincturi de alcool din scoarță de ienupăr. Pentru prepararea acesteia, se toarnă 50 g de scoarță uscată cu 150 ml de vodcă și se lasă la infuzat timp de 20 de zile. Tinctura se administrează câte 25-30 de picături de două ori pe zi (înainte de mese).

Puteți încerca un tratament pe bază de plante, de exemplu, pentru ameliorarea spasmelor intestinale, utilizați un decoct de flori de mușețel, rădăcină de calamus zdrobită și frunze de mentă (într-un raport de 2:1:1) - o lingură de amestec la 200 ml de apă. Luați câteva înghițituri de trei ori pe zi.

Se recomandă prepararea și administrarea a jumătate de pahar de două ori pe zi (cu o jumătate de oră înainte de mese) a unui decoct din flori de trifoi roșu de pajiște, sunătoare, rădăcini de bujor și scoarță de crețușcă (crețușcă sau pinten). Decocturile se prepară în proporție de o lingură de materie primă la 250 ml de apă. De asemenea, se poate prepara o infuzie apoasă de șofrănaș (Carthamus tinctorius).

Homeopatia poate oferi următoarele preparate pentru tratamentul aderențelor intestinale: Aconitum napellus C6 (în granule), picături pe bază de semințe de Staphysagria, Arnica montana (granule C3, C6), picături cu extract de margaretă Bellis perennis. Dozajul este stabilit de către un medic homeopat în mod individual.

Cum se utilizează muștarul pentru aderențele intestinale? În compoziția remediului homeopat lichid Thiosin Aminum, care este fabricat din ulei de semințe de muștar, conține un complex întreg de substanțe biologic active, inclusiv acizi grași polinesaturați, vitaminele A, D, B3, B4, B6, E etc.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dietă pentru aderențe intestinale

Problemele digestive și dieta pentru aderențele intestinale sunt una dintre cele mai mari dificultăți cu această patologie, deoarece în unele cazuri alimentele pur și simplu nu sunt digerate normal. Prin urmare, se recomandă consumul doar de alimente moi moderat calde. În același timp, trebuie să mâncați mai des, dar în porții mici. Supraalimentarea este strict contraindicată!

[ 35 ]

Ce alimente nu ar trebui consumate dacă aveți aderențe intestinale?

Alimentele cu un conținut ridicat de fibre și fibre vegetale ar trebui excluse din dietă, astfel încât să nu suprasolicite intestinele și să nu crească formarea gazelor intestinale (și, odată cu ele, a durerii). Așadar, consumul de pâine se reduce la 150 g pe zi, se pot consuma doar legume și fructe proaspete, iar terciurile pentru aderențe intestinale, în special în perioadele de manifestare intensă a simptomelor, vor trebui fierte foarte tare și semilichide. Citește mai mult - Dietă pentru flatulență

Nutriționiștii consideră laptele integral, toate alimentele grase, picante, conservate și prăjite drept produse nedorite. Ar trebui să beți suficientă apă (necarbogazoasă), chefirul proaspăt și ceaiul verde sunt foarte utile - pentru aderențele intestinului gros.

Deși o astfel de dietă pentru aderențele intestinale nu satisface nevoile organismului de nutrienți, ea poate reduce durerile abdominale în timp ce tratamentul este în curs.

Ce poți mânca cu aderențe intestinale? Recomandări dietetice

Include supe cu bulion cu conținut scăzut de grăsimi și supe cremă, pește și pui slab (fiert sau la abur), ouă fierte moi și omlete, toate produsele lactate fermentate (inclusiv brânză și brânză de vaci).

Restricțiile și recomandările privind produsele pot varia în funcție de natura complicațiilor intestinale, așa că chiar și un meniu aproximativ pentru aderențele intestinale trebuie întocmit ținând cont de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient.

Gimnastică pentru aderențe intestinale

Exercițiile terapeutice pentru aderențele intestinale sunt concepute pentru a oferi atât un nivel suficient (dar nu excesiv) de activitate fizică, cât și un impact dinamic țintit asupra zonei cu probleme - cavitatea abdominală.

Cele mai utile exerciții pentru aderențele intestinale ar trebui să activeze alimentarea locală cu sânge a țesuturilor intestinale, să întărească peretele abdominal și să crească elasticitatea fibrelor musculare interne.

Toate exercițiile trebuie efectuate lent, de 8-10 ori fiecare, și de preferință întins pe spate pe o suprafață dură.

1. Îndoirea simultană a picioarelor la genunchi urmată de îndreptarea la poziția inițială.
2. După ce am îndoit picioarele, plasând ambele mâini la spate, ridicăm omoplații (presa abdominală este încordată); apoi luăm poziția de pornire (picioarele drepte, brațele de-a lungul corpului).
3. Cu genunchii îndoiți, ridicați partea inferioară a spatelui și pelvisul de pe podea și mențineți această poziție numărând 1-2-3 (sprijin pe picioare și omoplați, cu brațele întinse de-a lungul corpului).
4. Îndoirea simultană a picioarelor la genunchi, urmată de înclinarea lor mai întâi spre dreapta și apoi spre stânga (fără a ridica spatele și partea inferioară a spatelui de pe podea).
5. Faimoasa „bicicletă” se execută cu amplitudine maximă a tibiei spre peretele abdominal și piept.
6. Îndoiți alternativ picioarele (ridicându-le de pe podea) și atingeți genunchiul cu cotul opus, cu o ușoară rotire a corpului spre piciorul îndoit la genunchi.

Yoga pentru aderențe intestinale constă în principal în binecunoscuta „respirație abdominală”. Este mai bine să faci exercițiul în picioare. Mai întâi, trebuie să așezi palma dreaptă pe zona pieptului, iar palma stângă pe stomac, sub buric. Inspiră adânc pe nas, umplând mai întâi partea inferioară a plămânilor cu aer (peretele abdominal ar trebui să se ridice și să se încordeze, iar acest lucru este vizibil în palma stângă, care se ridică și ea). Este foarte important ca palma așezată pe piept să rămână nemișcată în timpul inhalării.

După ce ați umplut stomacul cu aer la maximum, ar trebui să îl expirați foarte încet pe nas și să îl „stoarceți” literalmente din voi înșivă, trăgând peretele abdominal cât mai adânc posibil spre interior (spre spate). În timpul acestei respirații, are loc un automasaj natural al structurilor intestinale situate direct în spatele peritoneului. Dar un astfel de exercițiu este contraindicat în cazul tulburărilor de ritm cardiac.

Profilaxie

Aderențele intestinale sunt dificil de prevenit, însă tehnologiile chirurgicale moderne permit reducerea riscului apariției lor folosind materiale unice - pelicule biodegradabile (nu necesită îndepărtare) care protejează țesutul abdominal de aderențele fibroase peritoneale.

Astăzi, în timpul operațiilor efectuate prin laparotomie (cu incizii mari la nivelul bisturiului și o zonă chirurgicală extinsă), aderențele intestinale pot fi prevenite folosind barierele adezive Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoză

Chirurgii de renume consideră că știința modernă este capabilă să învingă aderențele intestinale după intervenția chirurgicală, iar în viitorul apropiat prognosticul pentru pacienți va fi doar favorabil și aceștia nu vor suferi de consecințele și complicațiile aderențelor intestinale.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]