Abcesul cerebelos otogenic: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Conform statisticilor sumare din a doua jumătate a secolului XX, 98% din bolile purulente ale cerebelului se datorează abcesului cerebelos otogen.

În patogeneza bolii, se disting următoarele căi de infecție:

1. Calea labirintică (60%) este cea mai frecventă, cauzată de un focar de infecție purulentă în canalul semicircular posterior; mai rar, infecția se răspândește prin apeductul vestibular și prin sacul endolimfatic și chiar mai rar prin canalul semicircular posterior și canalul facial;
2. Calea hematogenă este a doua cea mai frecventă cale de infecție în dezvoltarea abcesului cerebelos otogen; cel mai adesea, infecția se răspândește prin venele aferente sinusurilor sigmoid și petros; calea arterială de infecție este extrem de rară;
3. de-a lungul lungimii (per continuitate); această cale se formează în timpul exacerbării unui proces purulent cronic în urechea medie, dezvoltându-se în celulele procesului mastoid, celule intersinofaciale și retrolabirintice profunde, cu implicarea meningelui fosei craniene posterioare în procesul patologic.

Anatomie patologică. Un abces cerebelos otogen poate fi localizat în interiorul cerebelului fără a-i afecta cortexul; cu o localizare superficială a abcesului, acesta este situat în substanța cenușie și parțial în substanța albă a cerebelului și, de regulă, comunică cu focarul principal de infecție prin intermediul unei „fistule pediculare”. Un abces cerebelos otogen poate fi solitar sau multiplu, variind ca dimensiune de la o alună de pădure la o nucă. Densitatea capsulei sale este determinată de durata bolii - de la slab diferențiat și fragil în cazurile proaspete până la îngroșat brusc și puternic în abcesele vechi.

Simptome ale abcesului cerebelos otogen. Perioada inițială a abcesului cerebelos otogen este mascată de tabloul clinic al bolii de bază și durează aproximativ între sfârșitul primei săptămâni de exacerbare a procesului purulent în urechea medie și poate dura până la 8 săptămâni, manifestându-se doar prin semne generale ale procesului infecțios. În această perioadă, nu este ușor să suspectăm apariția abcesului cerebelos otogen și abia în a doua jumătate a perioadei acest lucru devine posibil printr-o examinare amănunțită a pacientului de către un neurolog experimentat.

Perioada intervalului „ușor” creează iluzia recuperării, poate dura câteva săptămâni. În acest timp, starea pacientului este satisfăcătoare, putând fi observate doar unele tulburări de mișcare pe partea abcesului.

Perioada de vârf este caracterizată prin sindroame toxice generale, hidrocefalice și focale. Cele mai timpurii și mai pronunțate semne sunt cele de creștere a presiunii intracraniene. Cefaleea este localizată în regiunea occipitală, apar adesea vărsături, amețeli și pierderea conștienței; bradicardia și congestia nervului optic se observă în 20-25% din cazuri. Simptomele focale sunt caracterizate prin tulburări de înghițire, dizartrie, apariția reflexelor patologice, hemiplegie, paralizia nervilor cranieni și nistagmus cerebelos spontan. Simptomele cerebeloase sunt adesea însoțite de:

1. semne de tulburare a mersului („mers beat” - clătinare dezordonată cu tendință de cădere pe spate și spre zona afectată);
2. tulburări ale mișcărilor voluntare (tremurături intenționate în timpul testelor de indicare cu degetul, hipermetrie, adiadocokinezie, vorbire scanată etc.);
3. Tulburările vestibulare se pot manifesta ca simptome periferice și centrale.

Simptomele periferice apar atunci când focarul principal al infecției este localizat în labirintul auricular (canalul semicircular posterior), apoi preced abcesul otogen al cerebelului și se manifestă prin nistagmus vertical spontan ascendent în stadiul inițial al labirintitei seroase, cu labirintită purulentă - descendent sau nistagmus spontan diagonal sau orizontal-rotatoriu (circular) spre labirintul sănătos. Când labirintul este oprit, testul caloric (testul caloric bithermic) asupra acestuia nu provoacă nicio modificare a nistagmusului spontan, în timp ce același test, dacă este rece, duce la o scădere a intensității nistagmusului spontan, cu un test termic acesta crește. Aceste modificări ale nistagmusului spontan indică geneza sa periferică, adică labirintică. În același timp, apar tulburări armonice ale coordonării mișcărilor, amețeli sistemice compatibile cu direcția și componentele nistagmusului spontan și reacții vestibulo-vegetative. Tulburările vestibulare centrale (absența labirintitei!) apar odată cu compresia trunchiului cerebral în zona în care se află nucleii vestibulari, adică din cauza creșterii presiunii în fosa craniană posterioară, care poate fi cauzată de ocluzia căilor lichidului cefalorahidian și de presiunea cerebelului asupra rahidei. În acest caz, nistagmusul spontan este de natură centrală și se modifică atunci când labirintul auricular este irigat doar cu stimuli calorici reci sau calde (modificări ale nistagmusului spontan în direcție).

În perioada terminală, simptomele bulbare se intensifică, manifestate prin tulburări ale activității cardiace și respiratorii, disfagie, dizartrie, leziuni ale nervilor grupului caudal și ale nervilor MMU, inclusiv paralizie a nervului facial, hiperestezie facială, dispariția reflexelor corneene și pupilare pe partea afectată. Decesul survine prin paralizia centrilor vasomotori și respiratori, cauzată de edemul cerebral și herniarea medularei oblongate în foramen magnum.

Prognosticul este determinat după aceleași criterii ca și pentru abcesul otogen al regiunii temporoparietale, dar este mai grav datorită faptului că abcesul otogen al cerebelului se formează în apropierea centrilor vitali ai trunchiului cerebral și, dacă nu este recunoscut în timp util, poate provoca ocluzia bruscă a medulei oblongate și moarte subită prin stop respirator și oprire cardiacă.

Diagnosticul abcesului cerebelos otogen este dificil în stadiul inițial, când simptomele cerebeloase nu sunt exprimate, iar starea generală a pacientului și fenomenele inflamatorii locale din osul temporal maschează semnele debutului abcesului cerebelos otogen. De regulă, diagnosticul abcesului cerebelos otogen se stabilește în perioada de vârf a acestuia, pe baza prezenței unei triade - amețeli, nistagmus spontan, strabism, în combinație cu simptome cerebeloase caracteristice.

În prezent, principalele metode instrumentale pentru diagnosticarea abcesului cerebral sunt RMN și CT, care au o rezoluție ridicată în determinarea localizării, dimensiunii și structurii abcesului, cum ar fi densitatea capsulei sale sau conținutul cavității sale. În absența acestor metode, se utilizează examinarea topografică și tomografică cu raze X a craniului și creierului, radiografia oaselor temporale conform lui Schuller, Mayer și Stenvers, precum și unele proiecții axiale care permit evaluarea stării părților bazale ale craniului și creierului. Este posibil să se utilizeze și alte metode pentru examinarea creierului, cum ar fi EEG, diagnosticul cu ultrasunete, reoencefalografia, angiografia, ventriculografia, dar odată cu introducerea în practică a RMN și CT, aceste metode și-au păstrat doar funcții auxiliare.

Diagnosticul diferențial se face între abcesul lobului temporal, labirintită, empiem al sacului endolimfatic (așa-numitul abces retrolabirintic) și hidrocefalie otogenă:

• în cazul labirintitei, nu există semne de creștere a presiunii intracraniene și modificări ale lichidului cefalorahidian, dar există semne clare de afectare periferică a aparatului vestibular (nistagmus spontan, tulburări armonice ale testelor de indicare, lateropulsie etc.) și a cohleei (pierdere pronunțată a auzului perceptiv sau surditate);
• Abcesul retrolabirintic este, în esență, un stadiu intermediar între labirintită și abcesul cerebelos otogen, prin urmare, poate conține semne de labirintită și stadiul inițial al abcesului cerebelos otogen;
• Hidrocefalia otogenă este caracterizată printr-o combinație de inflamație cronică purulentă a urechii medii, de obicei complicată de colesteatom și carii osoase, cu dureri de cap paroxistice sau constante severe, însoțite de congestie pronunțată în fundus; Hidrocefalia otogenă diferă de abcesul cerebelos prin absența unei poziții forțate a capului (aplecarea capului pe spate), simptome meningeale, afectarea stării de conștiență și simptome cerebeloase caracteristice; în cazul hidrocefaliei otogene, se observă o presiune ridicată a lichidului cefalorahidian (până la 600 mm H2O), conținutul de proteine din lichidul cefalorahidian este normal sau ușor redus (0,33-0,44 g/l), numărul de celule este normal.

Tratamentul abcesului cerebelos otogen. Dacă se observă simptome de abces cerebelos otogen, dar nu există dovezi suficient de convingătoare ale prezenței sale obținute prin CT sau RMN, atunci se efectuează mai întâi o osteoartrită extinsă într-o singură etapă cu îndepărtarea întregului os afectat și a celulelor mastoidiene, a celulelor perisinusale și perilabirintice, se deschide fosa craniană posterioară și se expune sinusul sigmoid, se evaluează starea acestuia și starea durei mater. Dacă este detectat în această zonă a fosei craniene posterioare, acesta este îndepărtat și se utilizează o tactică de așteptare timp de 24-48 de ore. În acest timp, rana din ureche este tratată deschis cu terapie masivă cu antibiotice și se iau măsuri pentru stabilizarea presiunii intracraniene și a funcțiilor organelor vitale. Dacă în acest timp nu există nicio ameliorare a stării generale a pacientului și simptomele cerebrale și cerebeloase generale se agravează, atunci se începe căutarea unui abces cerebelos otogen și, dacă este găsit, se îndepărtează. Dacă se găsește un abces prin tomografie computerizată sau RMN, nu se utilizează o abordare de tip „așteptare și observare” și, după o osteoporoză generală a cavității, se începe căutarea abcesului și îndepărtarea acestuia. Cavitatea postoperatorie a abcesului cerebelos otogen și urechea medie sunt spălate constant cu soluții de antibiotice timp de 48 de ore și drenate cu comprese de tifon.

În cazul trombozei sinusului sigmoid, partea sa alterată patologic este îndepărtată și abcesul cerebelos otogen este deschis prin spațiul rămas după îndepărtarea unei părți a sinusului. În cazul afectării labirintului, acesta este îndepărtat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]