Obstrucția intestinală la un copil: semne, tratament

Obstrucția intestinală la nou-născuți este o patologie chirurgicală acută, care, dacă nu este tratată în timp util, are multe complicații. Există diferite tipuri ale acestei boli, dar simptomele lor sunt similare, ceea ce permite suspectarea problemei în avans chiar și în stadiul inițial. Prin urmare, părinții ar trebui să fie familiarizați cu simptomele și manifestările patologiei pentru a putea solicita ajutor la timp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Statisticile privind prevalența arată că obstrucția intestinală este o boală frecventă - aproximativ 10% din bolile abdominale acute sunt cauzate de această patologie. În 0,1 - 1,6% din cazuri, aceasta complică cursul perioadei postoperatorii la copiii bolnavi care au suferit operații la organele abdominale în perioada neonatală. Patologia este oarecum mai frecventă la băieți. Mortalitatea în această patologie variază de la 5 la 30% și depinde puternic de gestația și vârsta nou-născutului. În cazul obstrucției intestinale acute în perioada postoperatorie timpurie, aceasta ajunge la 16,2 - 60,3% și depinde de diagnosticul la timp și de momentul tratamentului chirurgical.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze obstrucție intestinală la nou-născuți

Obstrucția intestinală este un sindrom care complică evoluția multor boli și afecțiuni. Legătura fiziopatologică este perturbarea mișcării chimului de-a lungul tractului digestiv, care, la rândul său, perturbă complet sau parțial funcția motorie a intestinului. Pot exista multe motive pentru aceasta, dar perturbarea funcției intestinale normale este unul dintre cei mai importanți factori.

Pentru a înțelege toate motivele dezvoltării obstrucției, este necesar să cunoaștem câteva tipuri ale acestei patologii. Există strangulare, obstrucție obstructivă, spastică și paralitică. În consecință, se disting diferite motive.

Obstrucția obstructivă apare ca urmare a koprostazei sau a tumorilor intestinale, care este mult mai puțin frecventă la nou-născuți. Cauza koprostazei este boala Hirschsprung congenitală, stenoza colonului, care este însoțită de atonie intestinală. Aceasta complică contracția și motilitatea intestinului încă de la nașterea bebelușului. Acest lucru duce la faptul că acești copii suferă de constipație, iar din fecale se formează koproliți (pietre mici în fecale). Astfel de koproliți pot obstrucționa complet lumenul tubului intestinal și pot provoca obstrucție intestinală.

Obstrucția intestinală prin strangulare se dezvoltă pe fondul diverticulului Meckel, al herniilor interne, în special al herniilor diafragmatice clinic semnificative. Astfel de patologii duc adesea la creșterea motilității intestinale și, în special la nou-născuți, mezenterul intestinal este foarte mobil. Acest lucru duce ușor la comprimarea peretelui intestinal și la apariția unui tip de strangulare externă.

Cele mai frecvente cauze ale obstrucției intestinale la nou-născuți sunt bolile altor organe. Acestea stau la baza așa-numitei obstrucții paralitice. Motivele pentru aceasta pot fi următoarele:

• medicamente, în special narcotice, care afectează peretele muscular al intestinului;
• infecția abdominală slăbește nu numai motilitatea, ci și alte funcții ale intestinului;
• ischemie mezenterică pe fondul patologiilor congenitale ale vaselor aortei descendente sau ale arterelor mezenterice;
• complicații ale intervențiilor chirurgicale abdominale;
• boli ale rinichilor și organelor toracice;
• tulburări metabolice (hipokaliemie);
• enterocolită necrotică la nou-născuți;

Adesea, o astfel de obstrucție apare pe fondul traumatismelor la naștere, imaturității funcționale a tractului digestiv, pneumoniei, sepsisului, peritonitei. Aceste patologii provoacă o reacție a organelor interne sub forma centralizării circulației sanguine, ceea ce provoacă ischemie a peretelui intestinal. Peristaltismul este, de asemenea, perturbat pe fondul intoxicației, în special la nou-născuți, pe fondul imaturității mecanismelor de coordonare a acestei funcții. Aceasta duce la pareze intestinale și la dezvoltarea ulterioară a obstrucției.

Intususcepția este evidențiată separat, deoarece acest tip de obstrucție prezintă elemente de obstrucție și strangulare. Intususcepția este un tip special de obstrucție dobândită la copiii mici, a cărei esență constă în faptul că segmentul proximal al intestinului este încastrat în cel distal. Ulterior, alimentarea cu sânge a intestinului este perturbată, ceea ce duce la necroza acestuia.

Invaginația intestinală poate fi cauzată de limfadenopatie datorată unei boli bacteriene sau parazitare. Mecanismul invaginației intestinale la sugari se explică prin decoordonarea peristaltismului, care este cauzată de dezvoltarea inegală a mușchilor longitudinali și circulari ai intestinului.

Se face o distincție între invaginația intestinală subțire, tipul ileocecal (90%) și foarte rară invaginație intestinală gros-gros (1-3%). În zona în care a apărut invaginația, se formează o formațiune tumorală, care constă din trei straturi ale peretelui intestinal: cel exterior, în care este încastrată invaginația, cel mijlociu și cel interior. Între acești pereți ai invaginației, mezenterul intestinului este ciupit. Evoluția clinică a bolii depinde de gradul de ciupire - în cazul ciupirii ușoare, predomină simptomele procesului de obstrucție, boala evoluează ușor și nu apare necroza intestinală. În cazurile de ciupire severă, predomină semnele de strangulare a obstrucției intestinale, apar rapid scaune cu sânge și necroza invaginației. Invaginația ileocecală evoluează mai ușor decât invaginația intestinală subțire. După faza de congestie venoasă, de regulă, umflarea crește rapid, apare sângerarea stagnantă și apare revărsat sanguin în cavitatea abdominală. Din cauza întreruperii progresive a alimentării cu sânge, apare necroza invaginației intestinale.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Factori de risc

Luând în considerare toate cauzele obstrucției, putem identifica factorii de risc pentru această patologie:

• greutate mică la naștere și imaturitate intestinală asociată;
• leziuni la naștere;
• anomalii de dezvoltare intestinală;
• boli infecțioase severe ale intestinelor și ale altor organe, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Patogeneza modificărilor obstrucției nu depinde de tipul acesteia, ci de oprirea locală a mișcării alimentelor prin intestine. Aceasta provoacă modificări suplimentare care stau la baza dezvoltării simptomelor.

În zona sursei patologice din intestin, integritatea și permeabilitatea vaselor de sânge și a peritoneului în sine, care asigură ultrafiltrarea plasmei și a fluidului tisular, sunt perturbate. Aceasta duce la faptul că proteinele plasmatice care conțin componente inactive ale sistemului de coagulare a sângelui depășesc patul vascular și peritoneul în cavitatea abdominală. Aceste substanțe sunt activate la contactul cu peritoneul și țesuturile deteriorate ale organelor abdominale, având loc o reacție de coagulare în cascadă, care se termină cu depunerea de fibrină pe suprafața organelor abdominale. Acest lucru este facilitat de factorii de coagulare tisulară conținuți în celulele țesuturilor organelor abdominale și mezoteliul peritoneal. Fibrina depusă pe suprafața organelor abdominale are proprietăți adezive și fixează organele adiacente. Aceasta duce la faptul că în locul în care s-a oprit alimentarea, se produce o aderență și mai mare a straturilor intestinale, precum și a mezenterului. Acest lucru perturbă complet mișcarea chimului și este principalul mecanism al patogenezei obstrucției intestinale la un nou-născut.

[ 21 ], [ 22 ]

Simptome obstrucție intestinală la nou-născuți

Simptomele obstrucției intestinale la nou-născuți nu depind de tip, deoarece caracteristicile patogenetice ale evoluției patologiei nu prezintă diferențe speciale. Etapele de dezvoltare a tulburărilor în obstrucția intestinală merg secvențial de la afectarea circulației sanguine într-o anumită secțiune a intestinului până la necroza acestuia. Având în vedere că peretele intestinal la nou-născuți este foarte subțire, perioada de dezvoltare a simptomelor este redusă. Când apare necroza intestinală, întregul proces se termină în peritonită.

Primele semne de obstrucție intestinală acută încep brusc și se caracterizează printr-un polimorfism mare al manifestărilor clinice. Procesul duce rapid la intoxicație severă, modificări ale homeostaziei, provoacă diverse complicații ale procesului patologic și agravează starea pacientului.

Tabloul clinic clasic al obstrucției intestinale la un nou-născut este caracterizat printr-un debut brusc pe fondul unei stări de sănătate completă. Durerea în intestine se dezvoltă treptat, caracterizată prin atacuri de anxietate la nou-născuți, cu adăugarea treptată a toxicozei.

Vărsăturile sunt unul dintre simptomele obligatorii ale acestei boli la nou-născuți. În cazul obstrucției intestinale mari, vărsăturile apar în prima zi de viață după naștere. În funcție de nivelul de afectare, natura vărsăturilor poate varia.

Astfel, în condiții de obstrucție completă, voma va arăta ca laptele coagulat fără bilă. Dacă procesul este localizat puțin mai jos, la nivelul părților distale ale intestinului subțire, atunci voma va fi lapte digerat.

Natura scaunului nou-născutului se schimbă și ea. În cazul obstrucției mari, va trece meconiu aproape normal, normal ca cantitate și culoare. Dacă procesul de obstrucție este puțin mai mic, atunci meconiul este practic necolorat. De asemenea, pot exista scurgeri sângeroase din rect sau dungi de sânge în scaunul copilului.

Starea generală a nou-născuților de la debutul bolii este satisfăcătoare, dar se vindecă rapid

Fenomenele de exicoză și hipotrofie progresează pe fondul vărsăturilor și diareei repetate. Apar uscăciune a pielii, ochi înfundați, fontanele, scăderea turgorului tisular. Ulterior, se observă umflarea epigastrului, care scade după vărsături.

Tabloul clinic al obstrucției intestinale paralitice este caracterizat prin distensie abdominală severă, intoxicație, retenție de scaun și gaze. Deoarece focarul paralitic este mai larg decât în alte tipuri de obstrucție, distensia abdominală a copilului este foarte pronunțată. Acest lucru poate perturba procesul respirator, ceea ce, la rândul său, poate fi o condiție prealabilă pentru dezvoltarea hipoxiei și a pneumoniei hipostatice.

Temperatura corpului nu crește des; fenomenele de intoxicație sunt adesea însoțite de deshidratare și tulburări electrolitice.

Obstrucția intestinală congenitală la un nou-născut are aceleași simptome, dar acestea apar imediat după nașterea copilului. Vărsături, afectarea trecerii meconialului, balonare - toate aceste simptome încep să apară în câteva ore după naștere.

Obstrucția intestinală parțială la nou-născut este caracterizată prin tulburări în care cavitatea intestinală este blocată doar pe jumătate. Prin urmare, simptomele nu se dezvoltă atât de acut și trebuie diferențiate cu atenție de tulburările funcționale la nou-născuți.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicații și consecințe

Consecințele și complicațiile obstrucției intestinale pot fi foarte grave. Având în vedere necroza intestinală în absența unui tratament la timp, una dintre cele mai frecvente consecințe este peritonita. Consecințe mai îndepărtate se pot dezvolta dacă s-a efectuat un tratament chirurgical. În acest caz, se formează adesea aderențe dense, care pot duce la obstrucții repetate în viitor. Tulburările funcționale persistente ale intestinului la copii în viitor sunt una dintre consecințele frecvente ale obstrucției intestinale. Dacă nou-născuții cu obstrucție au și alte patologii concomitente, crește riscul de mortalitate, inclusiv complicații fatale.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice obstrucție intestinală la nou-născuți

Diagnosticul obstrucției intestinale la nou-născuți trebuie să se bazeze în mod necesar pe o examinare amănunțită a bebelușului. La urma urmei, vărsăturile și tulburările de scaun sunt simptome nespecifice care sunt caracteristice nu numai obstrucției intestinale.

Este imperativ să se examineze abdomenul unui nou-născut dacă se suspectează vreo patologie intestinală.

În caz de invaginație intestinală, există și alte simptome locale pe fondul manifestărilor intestinale. Se palpează o formațiune tumorală de consistență pastoasă, care își poate schimba poziția la apăsare. În caz de obstrucție paralitică, abdomenul arată puternic umflat, moale la palpare. La percuție se detectează timpanită mare, iar la auscultație nu se aud zgomote peristaltice. Procesul normal de motilitate este perturbat, prin urmare nu se detectează zgomote.

Testele necesare pentru diagnosticarea obstrucției nu sunt specifice, așa că în stadiile inițiale acestea se limitează doar la teste generale.

Diagnosticul instrumental este metoda principală și prioritară pentru confirmarea diagnosticului de obstrucție. Examinarea cu raze X ne permite să determinăm nivelul obstrucției și gradul acesteia, deoarece gazele și alimentele se acumulează deasupra obstrucției, iar dedesubt nu există semne de motilitate normală. Examinarea cu raze X ajută la verificarea modificărilor caracteristice obstrucției intestinale înalte: acumularea pronunțată de aer în părțile superioare ale intestinului și determinarea nivelului de lichid sub aceste gaze. Ansele intestinale sunt dispuse astfel încât formează „arcade” care arată ca niște ghirlande umplute pe jumătate cu aer și pe jumătate cu lichid. Un intestin normal are o distribuție și o amplasare clară a anselor.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu anomaliile intestinale congenitale, atrezia esofagiană, stenoza pilorică. Toate aceste patologii sunt simptomatic foarte similare, dar un examen amănunțit poate stabili diagnosticul.

Tratament obstrucție intestinală la nou-născuți

Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, tratamentul spitalicesc al copilului este obligatoriu. Prin urmare, dacă apar vărsături repetate sau tulburări ale scaunului, este necesară spitalizarea nou-născutului dacă acesta a fost anterior acasă. Dacă nou-născutul începe să aibă astfel de probleme imediat după naștere, este necesar să se consulte un chirurg.

În primele 1,5-2 ore după internarea copilului, se efectuează o terapie conservatoare complexă. Un astfel de tratament are valoare diagnostică diferențială și, prin natura sa, poate fi o pregătire preoperatorie.

Terapia are ca scop prevenirea complicațiilor asociate cu șocul dureros, corectarea homeostaziei și, în același timp, reprezintă o încercare de a elimina obstrucția intestinală folosind metode non-chirurgicale.

1. Măsurile care vizează combaterea șocului abdominal dureros includ: neuroleptanalgezia (droperidol, fentanil), blocarea novocainei paranefrice și administrarea de antispastice (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). La copii, utilizarea unor medicamente poate fi limitată în perioada neonatală, așa că tratamentul se efectuează cu consultarea obligatorie a unui anestezist pediatru. Ameliorarea durerii se efectuează după stabilirea diagnosticului.
2. Eliminarea hipovolemiei cu corectarea metabolismului electroliților, carbohidraților și proteinelor se realizează prin introducerea de substituenți de sânge cu sare, soluție de glucoză 5-10%, gelatină, albumină și plasmă sanguină. Toate calculele se fac ținând cont de nevoile organismului nou-născutului în ceea ce privește lichidele și, în plus, se iau în considerare și nevoile de nutrienți.
3. Corectarea parametrilor hemodinamici, a microcirculației și a terapiei de detoxifiere se efectuează prin perfuzie intravenoasă de reopoliglucină, reogluman sau neohemodeză.
4. Decompresia tractului gastrointestinal se efectuează folosind o sondă nazogastrică. Un copil cu diagnostic confirmat de obstrucție intestinală trebuie transferat la nutriție parenterală totală. Hrănirea copilului este interzisă, iar toate substanțele se calculează în funcție de greutatea corporală. În momentul tratamentului, nutriția enterală este complet interzisă; din momentul recuperării, alăptarea se introduce treptat.
5. În tratamentul obstrucției paralitice, este necesară tratarea bolii subiacente care a cauzat pareza. În plus, stimularea medicamentoasă a peristaltismului intestinal se efectuează cu proserină și soluții perfuzabile.

Când există o obstrucție, în această secțiune a intestinului apare în mod necesar o necroză treptată cu absorbția produselor de descompunere și intoxicație. Aceasta este întotdeauna o condiție prealabilă pentru proliferarea bacteriilor, prin urmare, indiferent de metoda de tratament, terapia antibacteriană se utilizează pentru obstrucția intestinală. Doar obstrucția spastică și paralitică se tratează prin metode conservatoare timp de câteva ore. Toate celelalte tipuri de obstrucție trebuie tratate fără întârziere prin intervenție chirurgicală. În acest caz, terapia antibacteriană inițială, prin perfuzie, se efectuează timp de două până la trei ore, ceea ce reprezintă pregătirea preoperatorie.

1. Sulbactomax este un antibiotic combinat care conține cefalosporină de generația a treia, ceftriaxonă, și sulbactam. Această compoziție face ca antibioticul să devină mai stabil și să nu fie distrus de bacterii. Acest medicament este utilizat pentru tratament în combinație cu alte medicamente. Metoda de administrare este intravenoasă pentru o acțiune mai rapidă. Doza medicamentului este de 100 de miligrame pe kilogram de greutate corporală. Reacțiile adverse includ reacții alergice, disfuncție renală și efecte asupra ficatului.
2. Kanamicina este un antibiotic din grupa macrolidelor, care este utilizat la nou-născuți în tratamentul obstrucției intestinale atât preoperator, cât și postoperator, pentru a preveni complicațiile. Doza medicamentului este de 15 miligrame pe kilogram de greutate corporală pe zi în primele trei zile, apoi doza poate fi redusă la 10 miligrame. Mod de administrare - intravenos sau intramuscular, împărțit în 2 doze. Reacțiile adverse pot fi sub formă de pierdere ireversibilă a auzului, precum și efecte toxice asupra rinichilor.

Când starea copilului se stabilizează, se efectuează intervenția chirurgicală obligatorie. Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale este obligatoriu pentru tipurile obstructive și de strangulare. Deoarece aceste tipuri prezintă o obstrucție mecanică, este imposibil să se restabilească funcția intestinală normală doar cu medicamente.

După o scurtă pregătire preoperatorie a copilului, se administrează anestezie. În astfel de cazuri, pentru nou-născut se utilizează anestezie generală.

Scopul principal al intervenției chirurgicale este de a elimina obstrucția, de a restabili funcția intestinală normală, de a elimina necroza intestinală și de a igieniza cavitatea abdominală.

Tehnica chirurgicală este următoarea. Incizia se face de-a lungul liniei mediane a abdomenului, de-a lungul testiculelor, oprind sângerarea. După incizia peritoneului, se inspectează cavitatea și se identifică obstrucția. De regulă, leziunea este imediat vizibilă prin schimbarea culorii intestinului. Intestinul afectat este examinat pe întreaga sa lungime și la o distanță de câteva zeci de centimetri de această leziune. Dacă perforația nu a avut loc încă, este posibil ca intestinul să nu fie grav afectat, caz în care obstrucția este pur și simplu îndepărtată. Aceasta poate fi o volvulus, o obstrucție cauzată de calculi fecali. Dacă a avut loc necroza unei secțiuni a intestinului, atunci rezecția acestei secțiuni este obligatorie. Activitatea vitală a unei astfel de secțiuni afectate a intestinului poate fi determinată de culoarea sa, reacția la iritație. După rezecție, se suturează secțiuni ale intestinului sănătos. După aceasta, cavitatea abdominală este igienizată cu soluții antiseptice, iar dacă a existat necroză intestinală, se instalează drenuri.

Perioada postoperatorie precoce se efectuează cu suport medicamentos cu antibiotice și soluții perfuzabile.

Invaginația intestinală este un tip special de obstrucție, iar tratamentul acesteia este ușor diferit. Dacă invaginația intestinală a fost diagnosticată în primele 24 de zile de la debutul acesteia, atunci este posibil un tratament conservator. În acest scop, se utilizează insuflația cu aer prin rect sub presiune. Un astfel de flux de aer permite îndreptarea invaginației fără intervenție chirurgicală.

Metodele tradiționale de tratare a obstrucției intestinale nu sunt utilizate la nou-născuți.

Profilaxie

Prevenirea obstrucției constă în monitorizarea grupului de risc pentru dezvoltarea acestei patologii, precum și în îngrijirea atentă a copiilor prematuri nu numai de către personal, ci și de către părinți. La urma urmei, părinții sunt primii care observă orice modificări și simptome la copil.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoză

Prognosticul pentru supraviețuire este favorabil în peste 80% din cazuri, cu condiția ca diagnosticul să fie pus în timp util, fără apariția complicațiilor.

Obstrucția intestinală la nou-născuți este o patologie a mișcării deficitare a alimentelor prin intestine, care este asociată cu un obstacol real, localizat extern sau intern. Simptomele apar de obicei acut imediat după prima leziune intestinală. Prin urmare, este important ca părinții să cunoască principalele manifestări ale patologiei și, în caz de pericol, să solicite ajutor la timp.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]