Diagnosticarea unui pelvis îngust

În aspectul clinic, diagnosticul unui pelvis îngust ar trebui să constea într-o anamneză atent colectată, un examen general al femeii însărcinate sau al femeii în travaliu și un examen intern. Medicul primește cele mai importante date atunci când colectează anamneza - constatarea vârstei, a bolilor generale și infecțioase anterioare care pot afecta negativ dezvoltarea generală a organismului (infantilism, hipoplazie) și formarea corectă a pelvisului (rahitism, tuberculoză osoasă).

Cele mai semnificative anamneze obstetricale sunt: apariția tardivă a menstruației, perturbarea ritmului acestora, travaliul anterior prelungit cu travaliu slab, nașterea chirurgicală, în special cezariană, perforația uterină și miomectomia conservatoare, operațiile care distrug fătul și nașterea unui făt mare.

În timpul unui examen extern general, se acordă atenție înălțimii - mică - 155-145 cm și mai mică, ca o condiție prealabilă pentru un pelvis în general uniform îngustat; mare - 165 cm și peste - un pelvis în formă de pâlnie; semne de rahitism - rahitism plat, precum și un pelvis plat simplu; șchiopătare, scurtarea piciorului, modificarea formei articulațiilor șoldului (una sau două) - prezența pelviselor oblic îngustate.

Cel mai important aspect pentru clarificarea formei și în special a gradului de îngustare a pelvisului este examinarea vaginală pentru a determina conjugatul diagonal pentru cele mai comune forme de pelvis - în general uniform îngustate și plate: pentru pelvise rare (formă neregulată) - identificarea capacității jumătăților pelvisului, împreună cu măsurarea conjugatului diagonal.

Pentru a evalua gradul de îngustare a pelvisului cifotic, este necesar să se măsoare dimensiunile directe și transversale ale orificiului de ieșire pelvian - acesta din urmă are în mod normal o formă rotundă cu un diametru de dimensiunile indicate de 10,5-11 cm.

Mecanismul sau biomecanismul travaliului în pelvisele înguste, în special cele tipice și cele mai frecvente, a fost bine studiat. Este destul de specific prin natura sa, constând în mișcări adaptive ale capului pentru a depăși obstacole individuale sau îngustarea generală a pelvisului. În plus, se formează o tumoră la naștere și o configurație a capului, ceea ce îi reduce dimensiunea, facilitând trecerea prin pelvisul îngustat pentru acesta. Fără cunoașterea acestor caracteristici, este imposibil să înțelegem cursul sau să desfășurăm travaliul în cazul uneia sau altei forme de pelvis îngust.

Printre indicațiile absolute pentru cezariană, este necesar să se numească pelvisul îngust anatomic de gradul III (conjugat adevărat mai mic de 7 cm), uneori de gradul II în prezența unui făt mare, precum și discrepanța clinică dintre pelvisul femeii și capul fătului.

Indicațiile relative pot include un pelvis îngust anatomic de gradele I și II, cu un conjugat adevărat de 11 până la 7 cm. Atunci când se decide asupra nașterii abdominale, poate fi importantă și combinația dintre un pelvis îngust anatomic și vârsta înaintată a femeii, antecedente de naștere de făt mort, prezentație pelviană, făt mare, inserție incorectă a capului etc.; medicul trebuie să trimită prompt aceste femei din grupurile cu risc crescut către o unitate obstetrică calificată.

Recent, din cauza dezvoltării tot mai frecvente a fetușilor mari, se observă adesea o situație obstetricală nefavorabilă, cu dimensiuni pelvine normale și mai ales cu îngustarea inițială a acestuia. Se creează un tablou de insuficiență clinică relativă, uneori mai pronunțată. Un cap mare rămâne mobil sau slab presat la intrarea în pelvis pentru o perioadă relativ lungă de timp. Acest lucru întinde excesiv segmentul inferior în timpul contracțiilor, împiedicându-l să se contracte corect, ceea ce este considerat în prezent necesar pentru cursul normal al travaliului, ducând la o deschidere lentă a colului uterin. În acest caz, apare adesea un travaliu necoordonat, însoțit de scurgerea prematură a lichidului amniotic și dezvoltarea unei slăbiciuni a travaliului. Absența formării unei tumori la naștere și o configurație suficientă a capului pentru a depăși rezistența cunoscută din partea pelvisului creează premisele dezvoltării unui pelvis clinic îngust. În timp ce anterior marea majoritate a nașterilor, chiar și cu îngustare pelviană de gradul I, se terminau spontan în 80-90%, în prezent, din cauza numărului mare de fetuși mari, trecerea unui cap mare întâmpină obstacole semnificative, greu de depășit, chiar și cu dimensiuni pelvine normale.

Utilizarea antispasticelor, asigurarea la timp a somnului-odihnă cu crearea ulterioară sau preliminară a unui fond de estrogen-glucoză-vitamine-calciu, precum și utilizarea intravaginală a unui gel cu prostaglandine și utilizarea stimulării travaliului, împreună cu prevenirea infecțiilor și măsurile care îmbunătățesc activitatea vitală a fătului intrauterin, permit finalizarea travaliului prin canalul natural de naștere.

Adesea, pentru o deschidere cât mai rapidă a colului uterin și eliminarea contracțiilor dureroase și neproductive, precum și pentru normalizarea travaliului, analgezia epidurală, care trebuie efectuată de un anestezist înalt calificat, are un efect benefic (antispastic și analgezic). Pentru a preveni dezvoltarea fetușilor mari, este necesară reglarea mai activă a excesului de greutate al fetușilor mari prin măsuri dietetice și de altă natură, deoarece accelerarea existentă a fătului intrauterin, cu dimensiunile normale menținute ale pelvisului la femei, creează anumite dificultăți în travaliu.

Există o frecvență și o manifestare ridicată a diferitelor complicații în timpul travaliului cu un pelvis îngust. Se observă complicații generale la toate pelvisele înguste, iar unele dintre ele sunt caracteristice tipurilor (varietăților) individuale de pelvis îngust, asociate cu specificitatea mecanismului travaliului.

O complicație frecventă a pelviselor înguste este scurgerea prematură (atât prematură, cât și precoce) a apelor, observată de 5 ori mai des decât de obicei. Aceasta se explică de obicei prin statul prelungit în picioare al capului, mobil deasupra intrării în pelvis sau la intrarea în pelvisul mic. Acest lucru se observă mai des în pelvisele plate, unde centura de contact a capului cu planul intrării în pelvis nu este suficient formată și mai rar - într-un pelvis în general uniform îngustat. Aceasta explică și prolapsul mai frecvent al unor părți mici ale fătului și prolapsul deosebit de nefavorabil al buclelor cordonului ombilical; o deschidere mai lentă a colului uterin (colapsul marginilor acestuia după scurgerea apelor și absența trecerii capului), ceea ce duce la travaliu prelungit și un interval anhidric lung și oboseală a femeii în travaliu. O complicație și mai nefavorabilă este adăugarea unei infecții (febră în timpul travaliului și endometrită) și asfixierea fătului intrauterin. Dezvoltarea slăbiciunii primare a activității de travaliu este adesea observată, în special la femeile primipare. Acest lucru se datorează necesității unei perioade lungi de timp pentru a depăși obstacolele unui pelvis îngustat. La femeile primipare, această complicație este adesea asociată cu subdezvoltare generală și infantilism, la femeile multipare - cu suprasolicitarea mușchilor uterini, modificată de travaliul prelungit anterior. Se dezvoltă adesea o slăbiciune secundară a activității de muncă.

În cazul unui cap ridicat sau doar apăsat și a unei deschideri incomplete a orificiului cervical, apariția unor încercări intempestive sau false este observată ca o expresie a prezenței unui obstacol în calea avansării capului. Aceasta, conform autorilor francezi, este „strigătul” unui pelvis îngust. Poziționarea prelungită a capului într-un singur plan al pelvisului provoacă contracții dureroase, intense, uneori convulsive, care sunt uneori însoțite de suprasolicitarea segmentului inferior al uterului, cu o poziționare înaltă a crestei marginale (șanțul Schatz-Unterberger). Acesta este, de asemenea, un semnal al unei rupturi amenințătoare sau incipiente a uterului (apariția secrețiilor seroase). Lipsa avansării capului este importantă și pentru compresia țesuturilor moi (ischemia acestora), a vezicii urinare (apariția sângelui în urină), iar în absența atenției cuvenite din partea medicului la aceste simptome amenințătoare, în viitor se pot observa necroza tisulară și formarea fistulelor urogenitale.

Ciupirea buzei anterioare a colului uterin, manifestată prin secreții sângeroase, împingeri dureroase involuntare, necesită retragerea la timp a colului uterin pentru a evita traumatizarea acestuia și a facilita avansarea capului. Trecerea brusc dificilă a capului, în special a unuia mare, printr-un pelvis îngustat, precum și utilizarea operațiilor obstetricale (aplicarea forcepsului, în special abdominal, sau a unui extractor cu vid) pot duce la ruptura simfizei pubiene.

Adesea, un pelvis îngust este cauza pozițiilor incorecte ale fătului și a inserțiilor capului (în principal extensie), trecându-l cu dimensiuni mari, ceea ce creează de obicei dificultăți suplimentare și poate duce la fenomene de pelvis îngust clinic.

Există un număr semnificativ de alte complicații legate de pelvisul îngust, pe care medicul nu ar trebui să le uite. Astfel, numărul cazurilor de ruptură prematură a apelor (mai mult decât fiecare a treia femeie în travaliu), febră în timpul travaliului (fiecare a zecea), asfixiere intrauterină a fătului (aproape jumătate dintre femeile cu pelvis îngust) este deosebit de mare.

Numărul mare de tulburări ale vieții fetale se explică parțial prin faptul că, în condiții moderne, acestea sunt stabilite folosind metode de cercetare hardware (cardiotocografie) fără manifestări clinice evidente ale modificărilor naturii auscultatorii (stetoscop obstetric) a bătăilor inimii fetale sau ale prezenței meconiului în lichidul amniotic.

Măsurarea instrumentală a pelvisului. Cu un pelvimetru, distanța dintre anumite puncte ale scheletului - proeminențele osoase - este măsurată în poziția culcată a femeii. Se măsoară trei dimensiuni transversale:

1. distanța dintre țepi (distantia spinarum) egală cu 25-26 cm;
2. distanta intre faguri (distantia cristarum) egala cu 28-29 cm;
3. distanța dintre trohanterii mari (distantia trochanterica), egală cu 30-31 cm.

În acest caz, capetele compasului sunt plasate pe punctele cele mai proeminente ale spinelor superioare anterioare, pe punctele cele mai proeminente ale oaselor pectineale și pe punctele proeminente ale suprafeței externe a trohanterelor mari.

Când se măsoară dimensiunea directă externă a pelvisului, femeia se află într-o poziție laterală, cu piciorul pe care stă îndoit la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, iar celălalt picior extins. Un picior al pelvimetrului este plasat pe suprafața anterioară a simfizei, lângă marginea sa superioară, iar celălalt - în depresiunea dintre ultima vertebră lombară și o vertebră sacrală - în colțul superior al rombului Michaelis. Aceasta este dimensiunea directă externă, sau conjugata externă, care este în mod normal egală cu 20-21 cm. Poate fi folosită și pentru a evalua dimensiunea conjugatei interne adevărate, pentru care este necesar să se scadă 9,5-10 cm din dimensiunea conjugatei externe. Dimensiunea directă internă este de 11 cm.

Există o altă dimensiune - conjugata laterală. Aceasta este distanța dintre spinele iliace anterosuperioare și posterosuperioare de aceeași parte, ceea ce ne permite să evaluăm dimensiunile interne ale pelvisului; în mod normal este de 14,5-15 cm, iar în cazul pelviselor plate - 13-13,5 cm.

La măsurarea dimensiunii transversale a orificiului de ieșire pelvin, vârfurile compasului se plasează pe marginile interioare ale tuberozităților ischiatice și se adaugă 1-1,5 cm la cifra rezultată de 9,5 cm pentru grosimea țesuturilor moi. La măsurarea dimensiunii directe a orificiului de ieșire pelvin, vârfurile compasului se plasează pe partea superioară a coccisului și pe marginea inferioară a simfizei și se scad 1,5 cm din valoarea rezultată de 12-12,5 cm pentru grosimea sacrului și a părților moi. Grosimea oaselor pelvine poate fi evaluată după indicele Soloviev - aria circumferinței articulației încheieturii mâinii, care pentru o femeie cu constituție normală este de 14,5-15,5 cm.

În continuare, este necesar să se utilizeze tehnicile lui Leopold pentru a determina poziția fătului, tipul, poziția și partea de prezentare a acestuia. Este foarte important să se determine poziția capului în raport cu planul de intrare și cavitatea pelviană, ceea ce este important pentru înțelegerea biomecanicii travaliului.

1. Un cap sus deasupra orificiului pelvian sau „balonarea” capului indică faptul că acesta din urmă se mișcă liber în lateral atunci când este mișcat de mâna obstetricianului.
2. Capul este apăsat la intrarea în pelvis - astfel de deplasări ale capului nu pot fi făcute, mișcarea capului manuală este dificilă. În plus, se face o distincție între inserția capului în pelvis printr-un segment mic, mediu și mare. Expresia: „capul printr-un segment mare la intrarea în pelvis” este înlocuită de unii obstetricieni cu expresia „capul în partea superioară a cavității pelvine”. Capul printr-un segment mic - atunci când doar o parte sau un pol nesemnificativ al capului este situat sub planul intrării în pelvis. Capul printr-un segment mare - este instalat la intrarea în pelvis cu fosa suboccipitală și tuberculii frontali, iar cercul trasat prin limitele anatomice indicate va fi baza segmentului mare. Capul se află în cavitatea pelviană - capul este situat în întregime în cavitatea pelvisului mic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]