Ce sunt anomaliile de muncă?

Anomaliile activității de muncă reprezintă o problemă presantă în obstetrica științifică și practică modernă. Importanța acestei probleme se datorează în primul rând faptului că această patologie este una dintre principalele cauze ale complicațiilor grave atât la mamă, cât și la copil. Este important de menționat că toate sistemele biologice sunt caracterizate nu numai de continuitatea genetică a componentelor lor și de certitudinea structurii, ci și de o anumită stabilitate - capacitatea de a menține și restabili această structură atunci când este perturbată, adică capacitatea de reglare.

Toate procesele de reglare sunt realizate datorită forțelor care acționează în cadrul unui sistem dat. Prin urmare, reglarea biologică este întotdeauna autoreglare.

Sistemele biologice - o celulă, un organism multicelular, o populație, o rasă, o specie, o subspecie - formează o singură serie de unități interconectate, subordonate ierarhic.

Din punctul de vedere al teoriei reglării sistemelor biologice, se consideră că organismele vii (fiind sisteme deschise) nu ar putea supraviețui într-un mediu în schimbare dacă ar fi controlate doar prin mecanisme homeostatice. Există un nivel superior de reglare asociat cu motivațiile, manifestările comportamentale, acest nivel organismic de reglare putând modula semnificativ sistemele subordonate ierarhic și nivelul de ajustare al sistemelor reglate.

Legitimitatea unor astfel de procese se aplică și actului travaliului - un proces fiziologic complex, cu mai multe legături, care apare și se termină ca urmare a interacțiunii mai multor sisteme ale corpului. Cu toate acestea, o serie de autori neagă rolul sistemului nervos central în reglarea actului travaliului. H. Knaus (1968), într-un articol despre cauzele debutului travaliului, rezumând cei cincizeci de ani de muncă științifică privind studiul cauzelor travaliului, oferind propria teorie a hipertrofiei mușchilor uterini și a caracteristicilor sale electrofiziologice, indică în concluzie că „debutul travaliului la om are loc numai în uter și nu are influențe hormonale externe”.

În zilele noastre, o serie de clinicieni și fiziologi subliniază ideea că printre organele musculare netede, uterul ocupă un loc excepțional datorită funcției sale speciale, diferențelor de structură și răspunsului la diverși factori de mediu. Pentru a înțelege caracteristicile activității contractile a uterului, este necesar să cunoaștem structura, mecanismul de excitație și contracție al celulelor individuale, procesele de autoreglare celulară. Întrucât numărul factorilor care acționează asupra miometrului este mare, este necesar în primul rând să găsim principiile generale care stau la baza activității celulelor miometrului.

Activitatea uterină spontană prezintă interes. Apariția activității electrice spontane a uterului se poate datora prezenței unor grupuri de celule active, așa-numiții stimulatori cardiaci de natură miogenică (celule stimulatoare cardiace), excitația lor fiind transmisă de-a lungul căilor intercelulare. Potrivit celebrului cercetător Marshall, potențialele stimulatoare cardiace se găsesc în toate părțile miometrului și, prin urmare, zonele de generare spontană a potențialului nu sunt localizate în anumite părți ale uterului, ci se pot deplasa în interiorul țesutului.

Alvarez și Caldeyro-Barcia au stabilit două tipuri de abrevieri:

• Tipul I - „contracții ritmice de intensitate redusă” de la 1 la 3 contracții pe minut la toate femeile însărcinate, începând din săptămâna a 9-a de sarcină până la data nașterii;
• Tipul II - „contracții aritmice de intensitate mare” - acestea sunt resimțite atât prin palpare, cât și de către însăși femeia însăși sub forma compactării (tensiuniei) uterului; apar sporadic, fără un ritm specific până în ultimele 2 săptămâni înainte de debutul travaliului (până în săptămâna a 38-a de sarcină).

Conform unor autori, în celulele musculare ale miometrului unui organism sănătos se manifestă un sistem autoexcitator din momentul maturității sexuale, determinat de raportul dintre hormonii sexuali și substanțele biologic active responsabile de organizarea echilibrului ionic al potențialului de repaus relativ și al potențialelor de acțiune. Modelele de manifestare a proprietăților electrofiziologice sunt determinate în aparatul genetic al celulei și sunt standard pentru anumite stări ale organismului. Autorii au demonstrat în studii experimentale că, chiar și în condiții de saturație a organismului cu progesteron, este posibilă dezvoltarea contracțiilor și desfășurarea travaliului normal.

Este important de subliniat faptul că discrepanța dintre valorile potențialului membranei celulelor colului uterin și ale corpului uterin poate explica comportamentul diferit al acestor secțiuni în timpul travaliului; în mecanismul de reglare a activității de muncă, coordonarea funcțiilor diferitelor secțiuni ale uterului, mecanismul membranei celulare joacă un rol important.

În explicarea factorilor care contribuie la declanșarea travaliului, autorii sugerează că analiza fiziologică a activității contractile a uterului în timpul travaliului oferă motive să credem că contracția celulelor musculare ale miometrului în timpul travaliului nu este un fenomen nou pentru acest organ, ci caracterizează restaurarea proprietăților naturale ale acestor structuri care au fost temporar suprimate de factorii sarcinii. Dezinhibarea funcției contractile a celulelor miometrului implică o îndepărtare treptată, pas cu pas, a factorilor inhibitori și restaurarea funcției naturale a acestui organ.

O trăsătură caracteristică a travaliului fiziologic este creșterea dinamicii contracțiilor uterine și deschiderea colului uterin cu o autoreglare spontană foarte evidentă a acestui proces. Travaliul, adică procesul de contracții spontane ale mușchiului uterin cu un sistem de autoreglare a acestei funcții, are loc în condițiile în care organul este pregătit pentru dezvoltarea acestui proces.

Unii autori care au recunoscut rolul sistemului nervos în actul travaliului au explicat debutul travaliului prin faptul că partea de prezentare irită ganglionul cervical și astfel provoacă contracții. Descendent, partea de prezentare irită noi elemente nervoase, ceea ce face ca contracțiile să se intensifice și mai mult. Cu cât sunt activate mai multe elemente nervoase noi, cu atât iritația lor este mai puternică și cu atât contracțiile devin mai puternice. Când capul se află la baza pelvisului, contracțiile ating cea mai mare intensitate, deoarece în acest moment toate elementele nervoase ale pelvisului se află într-o stare de excitație. Aceste conexiuni dinamice complexe sunt exprimate în lucrările cercetătorilor moderni. N. S. Baksheev indică, de asemenea, că întinderea mecanică a țesuturilor colului uterin și vaginului intensifică contracția. De asemenea, se indică faptul că tensiunea vezicii urinare fetale în zona canalului cervical și trecerea părții de prezentare prin aceste secțiuni ale organelor genitale stimulează contracția miometrului.

Mecanismul de stimulare poate include un efect asupra hipotalamusului prin intermediul mecanoreceptorilor uterini de-a lungul căilor măduvei spinării, în special, activarea neuronilor din nucleii paraventriculari care controlează eliberarea de oxitocină din glanda pituitară posterioară. Lichidul amniotic, împreună cu membranele ovulului, influențează semnificativ cursul corect al perioadei de dilatare. Acțiunea sa este dublă: dinamică și pur mecanică.

Acțiunea dinamică, conform lui A. Ya. Krassovsky, se exprimă prin faptul că vezica fetală, în contact cu segmentul inferior al uterului, crește semnificativ contracțiile uterine prin reflex, facilitând astfel deschiderea orificiului uterin. Acțiunea mecanică constă în faptul că, odată cu debutul contracțiilor travaliului, partea sa inferioară, prin intermediul lichidului amniotic, exercită mai întâi presiune asupra segmentului inferior al uterului, iar după întindere intră în orificiul uterin și, trecând ca o pană, facilitează deschiderea acestuia. Odată cu revărsarea apei, contracțiile uterine se intensifică de obicei și se observă o accelerare a cursului normal al travaliului. Autorul a subliniat că revărsarea prematură a lichidului amniotic, deși intensifică contracțiile uterine, în același timp contracțiile capătă un caracter neregulat.

O serie de studii recente detaliate au discutat efectele adverse ale rupturii timpurii a sacului amniotic asupra accelerării travaliului. Potrivit lui Caldeyro-Barcia, amniotomia timpurie este foarte frecventă în Europa și America Latină. Dintre cele 26.000 de nașteri cu debut spontan al contracțiilor, amniotomia timpurie a fost efectuată în 20%. Potrivit lui Niswander și Schwarz, ruptura membranei are un efect advers asupra travaliului și asupra stării fătului și a nou-născutului. Se crede că ruptura artificială a membranelor într-un stadiu incipient al travaliului nu este justificată științific.

Până în prezent nu există date convingătoare privind responsabilitatea cortexului cerebral sau a structurilor subcorticale ale centrilor autonomi pentru mecanismul declanșator al travaliului. Autorii consideră că actul travaliului este determinat și condiționat ereditar de aparatul genetic al organismului feminin și al fătului și, în mod normal, se manifestă întotdeauna printr-un anumit set de reacții ale uterului și sistemelor funcționale ale femeii în travaliu. În acest caz, contracția totală a tuturor celulelor musculare netede sau a majorității acestora (contracțiile travaliului) are loc atunci când raportul dintre estrogeni și progesteron atinge un nivel optim, asigurând automatismul autoexcitării, sincronicitatea contracțiilor celulare și un grad ridicat de coordonare a reacțiilor la substanțe cu acțiune uterotonică.

Atunci când studiem fiziologia și tabloul clinic al reglării hormonale a uterului, toate procesele biologice din uter sunt împărțite în 2 tipuri de funcții care depind una de cealaltă:

• „sistem de lucru” - responsabil pentru aranjamentul cantitativ și calitativ al capacității contractile a miofibrilelor și proteinelor (structuri) - un domeniu de care se ocupă în principal biochimiștii;
• Cercul funcțional al „sistemului de excitație” este un mediator - un distribuitor sau consumator în raport cu activitatea contractilă a proteinelor.

H. Jung a demonstrat principiul dual tonic și fazic al contracției uterine în studii experimentale efectuate in situ și in vitro pe șobolani Wistar albi, precum și pe pisici și iepuri, precum și pe fâșii de miometru uterin uman obținute de la femei însărcinate. După cum se știe, în timpul sarcinii se observă o creștere a masei uterine de la 50 g la 1000 g. Creșterea volumului și masei uterine se datorează în principal hipertrofiei și hiperplaziei acestuia. Cu toate acestea, doar H. Knaus a ridicat întrebarea că o creștere mare a puterii musculare în timpul sarcinii, care poate fi obținută printr-o creștere de 15-20 de ori a fiecărei celule musculare individuale, poate fi considerată drept cauza declanșării travaliului. În studiile electrofiziologice efectuate de Csapo, Larks, Jung și alți autori, atenția principală a fost, de asemenea, îndreptată doar către funcția membranei celulare, ignorând hipertrofia mușchilor uterini care progresează în timpul sarcinii. Potrivit lui N. Knaus, această hipertrofie evidentă a mușchilor uterini este cauzată doar de estrogenii placentari, nu de progesteron. Mai mult, autorul demonstrează acest lucru în mai multe lucrări de patruzeci de ani, deoarece hipertrofia semnificativă din punct de vedere funcțional crește până la respingerea placentei. Acest fapt, în opinia autorului, poate fi explicat astfel: în primul rând, urmărirea precisă a creșterii masei uterului gestant până la sfârșitul sarcinii prezintă o serie de dificultăți, deoarece este greu de cântărit uterul gestant lună de lună și, în plus, creșterea uterului gestant este influențată de dimensiunea fătului și a placentei sale. Cu toate acestea, există o metodă experimental satisfăcătoare pentru rezolvarea acestei probleme - utilizarea unui uter steril cu sarcină unilaterală la un iepure (într-un corn). În aceste condiții, cornul gol folosit pentru controlul masei rămâne neschimbat în contrast cu masa și dimensiunea fătului din cornul gestant. Prin stimularea estrogenului introdus în sânge, cornul gol crește în același mod în care uterul uman crește sub influența hormonală a ovulului din tubă. Prin eliminarea influenței locale a ovulului asupra uterului în timpul sarcinii, se poate stabili la un corn de iepure că cornul gol începe să crească din ziua a 8-a până în a 10-a de sarcină și că creșterea masei sale este întârziată până la debutul travaliului. Datorită acestor metode metodice ideale, autorul a putut demonstra cu exactitate că hipertrofia mușchilor uterini în timpul sarcinii progresează atâta timp cât există o creștere stimulativă datorită efectului estrogenului, iar odată cu respingerea placentei, hipertrofia uterului încetează. Hipertrofia crește până la debutul travaliului, ceea ce este o consecință ușor de înțeles a eliberării crescânde de estrogeni prin placentă înainte de debutul travaliului, fapt dovedit prin numeroase studii sistematice. Cu toate acestea, Knaus subliniază ideea că estrogenii, în acțiunea lor asupra uterului,sau mai precis miometrul său, sunt un hormon de creștere și nu un mijloc de stimulare a travaliului, deci nu ne putem aștepta ca, cu ajutorul lor în uter in vivo sau in vitro, să se poată obține o creștere directă a motilității sale după utilizarea lor, ceea ce este complet în concordanță cu observațiile clinice.

Se crede că rata puterii de excitație, care la rândul ei determină forța funcției musculare, depinde de secțiunea transversală și lungimea fibrei musculare, prin urmare, de suprafața superioară a celulei, ceea ce afectează starea de excitație a potențialului membranei; în același timp, rezistența la conductivitate a membranei, care reflectă și starea de excitație a potențialului membranei, rezistența la conductivitate și rezistența membranei, precum și penetrarea sodiului în celulă. Dintre acești factori, care afectează semnificativ gradul de contractilitate al mușchiului uterin (puterea acestuia), se cunoaște cu precizie mărimea creșterii numărului de celule miometrului de 15-20 de ori, însă mulți factori și parametri ai modificării lor sunt încă necunoscuți, care afectează și viteza de conducere a excitației în mușchiul uterin pe măsură ce sarcina progresează, datorită creșterii hipertrofiei uterine și explică fiziologic tranziția continuă a contracțiilor constante existente în timpul sarcinii la travaliu regulat.

Astfel, prin recunoașterea semnificației funcționale a hipertrofiei uterine puternice în timpul sarcinii și cu indicația, condiționată de rezultatele accelerării de 1000 de ori în conducerea excitației elementelor contractile, problema declanșării travaliului, conform lui Knaus, este rezolvată pentru om. Ca dovadă clinică, autorul citează metoda declanșării travaliului conform lui Drew-Smythe (1931), când cu ajutorul unui conductor în formă de S de 35 cm lungime se realizează îndepărtarea aproape completă a lichidului amniotic, datorită căreia se observă o scurtare a fibrei miometrului și, prin urmare, o creștere a secțiunii transversale a celulei. Întrucât viteza conducerii excitației depinde de diametrul fibrei, este destul de ușor de explicat electrofiziologic efectul clinic asupra apariției contracțiilor uterine în clinică.

Mecanismul membranar mecanoreceptor autoreglator este important în activitatea celulelor miometrului. Celulele miometrului combină proprietățile sistemelor contractile și receptorilor.

Structura morfologică a uterului este astfel încât volumul principal din miometru este ocupat de țesut conjunctiv, iar celulele musculare netede sunt incluse în acesta în straturi mici. Prin urmare, chiar și cu întinderea puternică a uterului, care are loc la sfârșitul sarcinii, rețeaua de țesut conjunctiv protejează aparent celulele musculare netede de supraîntindere, datorită căreia acestea își păstrează proprietățile mecanoreceptoare. Principala semnificație funcțională a mecanismului mecanoreceptor, după cum pare autorilor, este crearea condițiilor optime pentru generarea potențialelor de acțiune, deoarece întinderea moderată aplicată celulelor musculare netede provoacă depolarizarea membranei acestora, generarea de potențiale de acțiune și contracție. O altă modalitate de acțiune a întinderii prelungite nu poate fi exclusă. Deformarea membranei celulare poate duce la o creștere a permeabilității ionilor, poate activa transferul de ioni de-a lungul structurilor intracelulare și poate afecta direct proteinele contractile ale celulelor.

Din aceste date este evident că cerința de a asigura o fiabilitate ridicată și automatism al funcției a condus la crearea în procesul de evoluție a unor mecanisme specifice de autoreglare care disting comportamentul celulelor miometriale de toate celelalte celule musculare netede și de inimă.