Cicatrici hipertrofice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cicatricile hipertrofice sunt adesea combinate într-un grup de cicatrici patologice cu cicatrici cheloide, datorită faptului că ambele tipuri sunt caracterizate prin formarea excesivă de țesut fibros și apar ca urmare a inflamației prelungite, hipoxiei, infecției secundare și a scăderii reacțiilor imunologice locale. Endocrinopatia este uneori întâlnită în anamneza acestor pacienți.

Cu toate acestea, spre deosebire de cicatricile keloide, creșterea cicatricilor hipertrofice începe imediat după vindecare și se caracterizează prin formarea de „țesut plus” pe o suprafață egală cu suprafața plăgii. Senzațiile subiective sunt absente. Dinamica schimbării culorii cicatricii de la roz la albicioasă are loc în același interval de timp ca și cicatricile normotrofice. Reacția inflamatorie prelungită, microcirculația afectată și hipoxia, procesele reparatorii întârziate contribuie la acumularea de produse de descompunere în rană, provocând activarea fibroblastelor, activitatea lor sintetică și proliferativă.

Drept urmare, la locul defectului cutanat are loc o acumulare excesivă de colagen. Formarea colagenului prevalează asupra descompunerii acestuia datorită sintezei crescute a proteinelor de colagen, rezultând fibroză și cicatrici care dobândesc un relief care se ridică deasupra suprafeței pielii. Se știe că cicatricile hipertrofice conțin mai puține celule fibroblastice decât cicatricile cheloide și nu există forme gigantice, imature, „zone de creștere”. S-a dovedit că sinteza colagenului în cheloide are loc de aproximativ 8 ori mai activ decât în cicatricile hipertrofice, ceea ce explică conținutul cantitativ mai mic de fibre de colagen în cicatricile hipertrofice și, în consecință, masa cicatricei. Compoziția calitativă a colagenului prezintă, de asemenea, diferențe. Astfel, în cicatricile hipertrofice tinere, s-a constatat o creștere a colagenului de tipurile I și III, precum și o creștere a dimerilor (lanțuri beta).

Caracteristici clinice comparative ale cicatricilor cheloide și hipertrofice

Tipul de cicatrici	Cicatrici cheloide	Cicatrici hipertrofice
Tablou clinic	Culoare roșu-albăstruie (+ țesut). Creștere în toate direcțiile, mâncărime, parestezii. Scăderea strălucirii culorii și a volumului cicatricei are loc foarte lent, pe parcursul mai multor ani. Uneori, cicatricea nu se modifică deloc odată cu vârsta.	Ridicată deasupra nivelului pielii - (+ țesut). Senzațiile subiective sunt absente. Culoarea se schimbă în timp, ca în cazul cicatricilor normale.
Datele apariției	După 2-3 săptămâni, uneori după câteva luni și ani de la accidentare.	Imediat după epitelizarea plăgii.
Motivul apariției	Predispoziție genetică și etnică, endocrinopatii, modificări imunologice, capacitate adaptativă afectată a organismului, stres cronic, infecție secundară. Inflamație cronică, hipoxie, microcirculație afectată.	Reactivitate locală scăzută, infecție secundară, perturbarea microcirculației și, ca o consecință - inflamație cronică, hipoxie. Endocrinopatia este posibilă.

Structura cicatricilor cheloide și hipertrofice

Imagine histologică a unui cheloid în creștere

Epiderma este subțiată, constă din 3-4 straturi de celule, printre care predomină celulele cu o formă atipică pentru diferite straturi ale epidermei. Există distrofie vacuolară a keratinocitelor, netezirea modelului papilar, hipoplazie a stratului spinos, vacuolizare perifocală slabă a celulelor spinoase individuale, o creștere a celulelor bazale care conțin melanină, cariopicnoză. Stratul cornos este neschimbat sau subțiat. Se observă o creștere a numărului de granule de melanină în melanocite și keratinocite bazale.

Cicatricile cheloide sunt împărțite în trei zone: subepidermică, zona de creștere și zona profundă.

În secțiunile superioare, subepidermale, se observă - netezirea proceselor epidermale și a papilelor dermice, fenomene de inflamație nespecifică, umflarea mucoidă a fibrelor de colagen. În stratul subepidermal - focare de țesut conjunctiv tânăr cu așa-numitele „zone de creștere” situate la o adâncime de aproximativ 0,3-0,5 cm. Zona de creștere este formată din focare reprezentate de o acumulare concentrică de fibroblaste, în centrul cărora se află un segment de capilar regresiv. Se crede că pericitul capilar este o celulă stem pentru fibroblaste. Prin urmare, grupurile de celule din zonele de creștere sunt pericite care se transformă în fibroblaste. Fibrele de colagen din zonele de creștere sunt sub formă de fascicule laxe neorientate cu fibrile de colagen imature, cu diametrul de 250-450 Å (angstromi), în stadiul de umflare mucoidă. Se observă o oarecare „întindere” și orientare haotică datorită creșterii turgescenței tisulare din cauza edemului. Alături de cele groase, se găsesc și „fibre de comunicare” subțiri. Cicatricile cheloide conțin un număr mare de fibroblaste (gigante) tinere și patologice, funcțional active, slab diferențiate, cu dimensiuni cuprinse între 10x45 și 12x65 μm, cu metabolism crescut (70-120 în câmpul vizual). Mulți autori observă un număr redus de vase în cicatricile cheloide în comparație cu cele fiziologice și hipertrofice. Aceasta poate fi o scădere relativă a suprafeței totale a patului vascular în raport cu suprafața țesutului cicatricial. Cu toate acestea, este evident că există semnificativ mai multe vase în cicatricile cheloide în creștere decât în cele vechi.

În secțiunile mediane ale cicatricei se observă o imagine morfologică variată, cauzată de o combinație de regiuni extinse de țesut cu fibre de colagen groase, orientate aleatoriu, cu focare de țesut conjunctiv tânăr localizate în grosimea cicatricei și locuri de modificări distrofice și reacții inflamatorii. Principala proteină structurală a cheloidului este colagenul. Fasciculele de colagen sunt caracterizate prin împachetare laxă și dezorientare. Grosimea fibrelor de colagen este de la 8 la 50 μm. Cele mai masive fascicule de fibre de colagen se află în zona mediană a cheloidului. Între fibrele de colagen există diverse populații de fibroblaste - de la imature și gigantice la fibrocite cu o formă alungită tipică și dimensiuni normale. Există depunere hialină în părțile medii și superioare ale dermului. Infiltrate limfocitare-histiocitare focale rare în jurul vaselor rețelei superficiale și profunde. Există un număr mic de fibre și vase elastice (1-3 capilare în 1-3 câmpuri vizuale la o mărire de x504).

În substanța interstițială există edem, predomină acidul hialuronic și fracțiunile sulfatate ale glicozaminoglicanilor, ceea ce este considerat unul dintre semnele unei stări imature a țesutului conjunctiv.

În straturile medii și profunde ale cicatricei, numărul de elemente celulare și substanță interstițială este redus. Se observă o creștere a numărului de forme mature morfologic de fibrile de colagen. Cele mai masive fascicule de colagen se află în zona mediană a cheloidului. Odată cu înaintarea în vârstă a cicatricei, se observă fibroza și scleroza colagenului din partea inferioară a dermului și hipodermului.

Vase: Există două tipuri de capilare într-o cicatrice keloidă - distributive și funcționale. În cele distributive - stază, congestie, care provoacă cianoza cicatricilor keloide. Se observă diapedeză a eritrocitelor, ceea ce indică hipoxie tisulară. În stratul subepidermal al vaselor - 3-5 în câmpul vizual, în zonele de creștere - 1 vas la 1-3 câmpuri vizuale. Capilarele funcționale sau de alimentare au un lumen de cel mult 10 microni, unele sunt într-o stare redusă.

Populația celulară de cheloizi este reprezentată de rare infiltrate limfocitare-histiocitare în jurul vaselor și o abundență de celule fibroblastice. Fibroblaste - 38-78 de celule în câmpul vizual la mărire x 504. Fibroblastele gigantice atipice sunt un semn patognomonic al cheloidului. Fibroblastele tinere constituie marea majoritate a populației. Se atrage atenția asupra tendinței celulelor tinere la simplastogeneză și la formarea focarelor de creștere, care sunt focare de țesut conjunctiv imatur localizat perivascular. În afara focarelor de creștere, fibroblastele se află printre fibrele de colagen.

Absența plasmocitelor și un număr mic de celule limfoide în diferite stadii de formare a cicatricilor cheloide sunt semne tipice.

Citoplasma pironinofilă a fibroblastelor indică o activitate biosintetică ridicată a acestora. Fibrocitele se găsesc în straturile medii și profunde ale cicatricei, a căror prezență reflectă progresul procesului de maturare a țesuturilor.

Există, de asemenea, mastocite și poliblaste.

Derivații epidermici (glandele sebacee, sudoripare, foliculii de păr) sunt absenți în cicatricile keloide.

Împărțirea cicatricilor cheloide în tinere (până la 5 ani de existență) și bătrâne (după 5 ani) este destul de arbitrară, deoarece am observat cheloide active la vârsta de 6-10 ani. Cu toate acestea, are loc și procesul de îmbătrânire (maturare) a cicatricilor cheloide, care se stabilizează, iar cicatricea cheloidă „veche” își modifică tabloul clinic și morfologic. Tabloul morfologic al cicatricilor cheloide de diferite vârste este prezentat în tabel.

Morfologia cicatricilor cheloide

Vârsta cicatricii	Cheloid în creștere (tineri - până la 5 ani)	Cheloid vechi (după 5 ani)
Stratul subepidermal	Epidermă subțire, papile netezite. Macrofage, fibroblaste gigantice tinere, atipice, fascicule subțiri de fibre de colagen. Vase 3-4 în câmpul vizual.	Epidermă cu papile netezite. Se acumulează celule pigmentare cu granule de lipofuscină. Fibrele de colagen sunt dispuse în fascicule paralele cu epiderma, cu un număr mic de fibroblaste, macrofage vasculare, între ele.
„Zona de creștere” este reprezentată de focare de creștere și fascicule laxe, imature, de fibre de colagen.	De 5-10 ori mai late. „Focarele de creștere” sunt formate din grupuri de fibroblaste și sunt înconjurate de un strat de fibre de reticulină și colagen. Există 1-3 vase în 1-3 câmpuri vizuale. Substanța intercelulară este reprezentată în principal de acid hialuronic și fracțiuni de glicozaminoglicani. Nu există celule plasmatice, limfoide, ci puține mastocite.	În câmpul vizual există 3-5 vase, numărul de fibroblaste scade. Fibrele de colagen devin mai dense, cantitatea de mucopolisaharide acide scade. Apar celulele plasmatice și limfoide, numărul de mastocite crește.

Imagine histologică a unei cicatrici hipertrofice tinere

Epiderma, în funcție de forma și dimensiunea cicatricei, poate fi îngroșată sau normală. Limita dintre epidermă și partea superioară a cicatricei este adesea o acantoză pronunțată. Cu toate acestea, poate fi netezită, fără papile pronunțate.

Caracteristici histologice comparative ale cicatricilor cheloide și hipertrofice (conform datelor din literatură)

Imagine histologică	Cicatrici cheloide	Cicatrici hipertrofice
„Pete de creștere”	Există o cantitate mare în stratul mijlociu al cicatricei.	Absent.
Epidermă	Subțierea, netezirea papilelor epidermice	Toate straturile sunt îngroșate, acantoză, adesea mitoză în stratul spinos.
Elemente celulare	Nu există limfocite, plasmocite, puține mastocite și grupuri de poliblaste.	Infiltrație perivasculară limfoplasmocitară extinsă.
Fibroblaste	78-120 la vedere, multe soiuri reprezentate.	57-70 la vedere.
Fibroblaste gigantice	Multe, cu dimensiuni cuprinse între 10x45 și 12x65 microni.	Nici unul.
Miofibroblaste	Nici unul	Prevala
Fibre de colagen	Grosime de la 250 la 450 Å în stratul superior, mai adânc - de la 50 µm sub formă de fascicule laxe, neorientate, cu umflături mucoase, care înconjoară focarele de creștere.	De la 12 la 120 microni. Colectate în mănunchiuri, se află ondulate și paralele cu suprafața cicatricii.
Glicozaminoglicani	În cantități mari, predomină acidul hialuronic, fracțiuni sulfatate de glicozaminoglicani	În cantități moderate, predomină sulfații de condrontină
Fibre elastice	Este prezent doar în straturile profunde ale cicatricii.	Acestea sunt situate paralel cu fasciculele de fibre de colagen
Derivate epidermice (foliculi de păr, glande sebacee, glande sudoripare)	Nici unul.	Numărul este ușor redus în comparație cu cicatricile normale.
Nave	1-3 în 1-3 câmpuri vizuale în „zona de creștere”, în stratul subepidermal 3-4 în 1 câmp vizual.	2-4 în 1 câmp vizual.

În secțiunile superioare, subepidermale ale cicatricilor hipertrofice tinere, se observă netezirea proceselor epidermale și a papilelor dermice. Fibre subțiri de colagen, dispuse lax, în substanța intercelulară, vase, elemente celulare (limfocite, mastocite, plasmocite, macrofage, fibroblaste). Există mai multe fibroblaste decât în cicatricile normale, dar de aproximativ 1,5 ori mai puține decât în cicatricile cheloide. Fibrele de colagen din secțiunile superioare sunt subțiri, au o orientare laxă și sunt situate în substanța intercelulară, unde predomină sulfații de condroitină. În secțiunile inferioare, acestea sunt colectate în fascicule, orientate orizontal, diametrul lor fiind mai gros. În secțiunile inferioare ale cicatricei, densitatea fasciculelor este mai mare, iar substanța intercelulară este mai puțină. Există o cantitate nesemnificativă de fibre elastice.

În secțiunile din mijloc ale cicatricei, țesutul cicatricial este format din fibre de colagen orientate orizontal, vase, substanță interstițială și elemente celulare, al căror număr este redus în comparație cu secțiunile superioare ale cicatricei.

În funcție de vechimea cicatricei, raportul dintre elementele celulare, vase, substanța interstițială și masa fibrelor de colagen se modifică spre predominanța structurilor fibroase, și anume fibrele de colagen.

În cicatricile hipertrofice există de 2-3 ori mai multe celule fibroblastice decât într-o cicatrice normală (57-70 pe câmp vizual), neexistând forme gigantice, imature. În mod normal, există 15-20 de fibroblaste pe câmp vizual. Unii autori observă prezența unor fibroblaste mari, ramificate, bogate în filamente actinice în cicatricile hipertrofice, care se numesc miofibroblaste. Se crede că, datorită acestor filamente actinice, fibroblastele au o contractilitate ridicată. De asemenea, s-a sugerat că legătura filamentelor actinice ale miofibroblastelor cu fibronectina extracelulară situată pe fibrele de colagen limitează creșterea cicatricilor hipertrofice. Unii consideră această teorie exagerată, deoarece fibroblastele sunt celule în mișcare activă datorită capacității lor de a forma procese lungi. Filamentele actinice, după toate probabilitățile, sunt aparatul contractil care ajută celulele să se miște. Mai mult, în studiile de microscopie electronică le-am găsit în fibroblastele cicatricilor cheloide și în fibroblastele normale ale dermului.

Vase: În stratul subepidermal al cicatricei hipertrofice există 3-5 vase pe câmp vizual.

În secțiunile din mijloc - 2-4 în câmpul vizual.

Derivate epidermice. În cicatricile hipertrofice, alături de cele deformate, există foliculi de păr normali, glande sudoripare și sebacee, dar în cantități mai mici decât în cicatricile obișnuite.

Fibre elastice: situate paralel cu fasciculele de fibre de colagen.

Glicozaminoglicanii: predomină sulfații de condroitină.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]