Sindromul neuroleptic malign: îngrijirea de urgență, prevenirea

Persoanele care sunt tratate cu medicamente neuroleptice, anticonvulsivante sau antidepresive prezintă un risc ridicat de a dezvolta o afecțiune periculoasă numită sindrom neuroleptic. Sindromul poate apărea în timpul tratamentului - de exemplu, când doza medicamentului este crescută sau când tratamentul este întrerupt brusc - după o anumită perioadă de timp.

Debutul sindromului neuroleptic este dificil de prezis. Tratamentul său necesită intervenție medicală urgentă, deoarece un rezultat fatal al sindromului nu este neobișnuit.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Primele mențiuni ale sindromului neuroleptic datează din anii '60 ai secolului trecut. Astăzi, medicii recunosc acest sindrom ca fiind una dintre cele mai nefavorabile consecințe posibile ale administrării de neuroleptice. Rata mortalității pacienților cu sindrom, conform diverselor surse, poate fi de 3-38%, iar în ultimii ani acest procent a fost redus semnificativ.

Incidența sindromului neuroleptic, conform publicațiilor medicale străine, este de până la 3,23% din numărul total de pacienți care au fost tratați cu neuroleptice. În ultimii ani, incidența sindromului a scăzut semnificativ.

Sindromul neuroleptic este cel mai adesea diagnosticat la pacienții de vârstă mijlocie. Bărbații au o probabilitate mai mare de a dezvolta sindromul, cu aproximativ 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze sindrom neuroleptic

Cel mai adesea, dezvoltarea sindromului neuroleptic se observă la administrarea de doze excesive de medicamente neuroleptice puternice (de exemplu, fluorofenazină) și în special de medicamente cu efect prelungit (prelungit).

Totuși, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna: sindromul neuroleptic se poate dezvolta odată cu utilizarea oricărui medicament neuroleptic, deși ceva mai rar.

Sindromul poate fi detectat după o creștere bruscă a dozei, la administrarea a două sau trei medicamente neuroleptice în același timp sau la combinarea neurolepticelor cu medicamente pe bază de litiu.

Nu au fost înregistrate cazuri ereditare de sindrom neuroleptic, așa că această teorie nu este luată în considerare.

Sindromul apare cel mai adesea la pacienții cu tulburări mintale diagnosticate anterior: schizofrenie, afecțiuni, nevroze, retard mintal etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Factori de risc

Debutul sindromului neuroleptic poate fi accelerat de:

• leziuni cerebrale organice;
• deshidratarea organismului;
• anorexie, epuizare severă a organismului;
• o perioadă prelungită de post sau malnutriție;
• anemie;
• perioada postpartum.

Chiar și leziunile cerebrale aparent minore, suferite cu câțiva ani în urmă, pot afecta sensibilitatea la tratamentul neuroleptic. Din acest motiv, pacienții cu traume perinatale, traume craniocerebrale, boli infecțioase ale creierului, leziuni cerebrale degenerative și consumatorii de alcool pot fi incluși în grupul de risc.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Caracteristicile patogenetice ale sindromului neuroleptic nu au fost pe deplin studiate. Mulți specialiști presupun că sindromul apare ca urmare a blocării structurilor dopaminergice din hipotalamus și ganglionii bazali și nu ca urmare a intoxicației cu neuroleptice.

Unii oameni de știință explică faptul că creșterea temperaturii – principalul simptom al sindromului – apare din cauza rigidității musculare rezultate și a hipermetabolismului intramuscular, care provoacă o producție crescută de căldură.

În prezent, există un consens în rândul oamenilor de știință conform căruia tulburările imune, cu insuficiență autoimună ulterioară în sistemul nervos central și organele viscerale, joacă un rol important în dezvoltarea sindromului neuroleptic. Tulburările homeostatice devin principalele cauze ale tulburărilor circulatorii și ale conștienței severe, care pot duce la decesul pacientului.

În plus, experții au descoperit că mecanismul patogenetic al dezvoltării sindromului este asociat cu hiperactivitatea simpatoadrenală și serotoninergică.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptome sindrom neuroleptic

Sindromul neuroleptic este caracterizat de următoarele simptome, numite „tetradă” (patru semne):

• creșterea temperaturii (peste 37°C);
• slăbiciune musculară generală;
• tulburarea conștienței (posibila dezvoltare a unei stări comatoase);
• tulburări ale funcționării sistemului nervos autonom (transpirații abundente, creșterea ritmului cardiac și a aritmie, creșteri ale tensiunii arteriale, paloarea pielii, creșterea salivației, tulburări respiratorii și urinare).

Mai mult de un sfert dintre pacienți prezintă contracții musculare distonice, iar fiecare al doilea pacient prezintă tremor la nivelul degetelor și/sau membrelor. În plus, pot fi observate simptome precum diaree sau hipokinezie, nistagmus, tulburări de vorbire, muțenie, spasm tonic al mușchilor masticatori, tulburări de înghițire și opistotonus.

Un număr mai mic de pacienți prezintă convulsii mioclonice, hiperkinezie și convulsii epileptice.

Primele semne se pot manifesta uneori sub formă de deshidratare - scăderea turgorului, piele uscată, mucoasă orală uscată.

Tabloul clinic crește, atingând limita în 1-3 zile, dar în unele cazuri procesul are loc mai intens - pe parcursul a câteva ore.

Din cauza slăbiciunii musculare semnificative, inclusiv a slăbiciunii respiratorii, se dezvoltă dispnee. Spasmul muscular scheletic sever poate provoca rabdomioliză, care apare odată cu creșterea nivelului de creatin fosfokinază în sânge. Se observă apoi mioglobinurie, insuficiență renală acută, acidoză metabolică și deficit de oxigen tisular. Complicațiile pot include pneumonie de aspirație, infarct, septicemie, tromboembolism, șoc, edem pulmonar, necroză intestinală și paralizie.

Etape

Sindromul neuroleptic apare în stadii, care pot fi mai mult sau mai puțin pronunțate la diferiți pacienți:

1. Stadiul parkinsonismului neuroleptic se caracterizează prin tremurul membrelor și al capului. Mișcările pacientului sunt constrânse, tonusul muscular crește: mușchii rezistă uniform în toate etapele mișcării pasive.
2. Stadiul distonic acut este una dintre complicațiile extrapiramidale după administrarea de medicamente antipsihotice. Stadiul se manifestă prin mișcări involuntare sub formă de spasme contractile ale grupurilor musculare individuale din tot corpul.
3. Stadiul de acatizie este însoțit de o senzație internă temporară sau continuă de tensiune motorie: pacientul simte nevoia să facă constant unele mișcări sau să își schimbe poziția corpului.
4. Stadiul diskineziei tardive este caracterizat prin hiperkinezie, uneori cu implicarea mușchilor faciali în proces. Se observă activitate motorie involuntară forțată (mai des la pacienții vârstnici).
5. Stadiul sindromului neuroleptic în sine.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulare

• Sindromul neuroleptic malign.

Majoritatea experților sunt de acord că sindromul neuroleptic malign are o etiologie predominant centrală. Aceasta înseamnă că majoritatea tulburărilor apar în subcortexul creierului.

Cu toate acestea, efectul medicamentelor antipsihotice asupra mușchilor scheletici joacă, de asemenea, un rol semnificativ în acest proces, care poate duce la decompunerea miocitelor (așa-numita rabdomioliză) și blocarea receptorilor periferici ai dopaminei.

Neurolepticele potențează blocarea receptorilor centrali ai dopaminei, ceea ce duce la tulburări semnificative ale activității motorii, cu un simptom atât de important precum rigiditatea musculară.

Modificările metabolismului dopaminei, la rândul lor, sunt factorul declanșator al perturbării sistemului nervos autonom și a activității cardiace.

În același timp, aproape toate procesele metabolice sunt perturbate, permeabilitatea membranei hematoencefalice se modifică. Se declanșează reacții de intoxicație, începe edemul cerebral. Ca urmare, apar tulburări psihice și eșecuri la nivel conștient.

• Sindromul neuroleptic extrapiramidal.

Sindromul neuroleptic extrapiramidal este o combinație de simptome neurologice care se manifestă în principal ca tulburări de mișcare datorate utilizării medicamentelor neuroleptice. Acest termen include și tulburările provocate de tratamentul cu alte medicamente care interferează cu procesele de activitate dopaminergică: astfel de medicamente includ antidepresive, medicamente antiaritmice, colinomimetice, medicamente pe bază de litiu, anticonvulsivante și medicamente antiparkinsoniene.

Sindromul poate fi însoțit de toate tulburările extrapiramidale: parkinsonism, tremor al membrelor, distonie, coree, ticuri, convulsii mioclonice etc. Astfel de simptome sunt combinate cu unele tulburări mintale.

• Sindromul deficitului neuroleptic.

Acest sindrom are multe alte denumiri - în special, este adesea numit defect neuroleptic sau sindrom de deficit indus de neuroleptice. Dezvoltarea sindromului este adesea confundată cu schizofrenia, din cauza simptomelor similare:

• apatie;
• letargie generală;
• reproducere lentă a vorbirii;
• slăbiciune;
• sindromul abulic;
• lipsa factorilor motivaționali și proactivi;
• izolare, retragere în sine;
• lipsă de atenție și tulburări de memorie;
• scăderea emoționalității;
• indiferență, lipsă absolută de sânge rece.

Adesea, această afecțiune este complicată de reacții psihotice sub formă de depersonalizare și derealizare. În același timp, sunt prezente tulburări extrapiramidale, stare depresivă (opresiune, dispoziție proastă), iritabilitate, tulburări de somn, fobii.

• Sindromul neuroleptic acut.

Sindromul neuroleptic se bazează pe deficitul acut de dopamină - evoluția unei astfel de afecțiuni este întotdeauna în creștere și rapidă. Tabloul clinic se agravează, atingând limita în 1-3 zile, dar în unele cazuri procesul are loc mai intens - în câteva ore.

De aceea, asistența pentru sindromul neuroleptic ar trebui acordată cât mai devreme și mai rapid posibil - la urma urmei, nu numai sănătatea, ci și viața pacientului depind de aceasta.

Așa-numitul sindrom neuroleptic cronic include o perioadă de diskinezie tardivă, care apare la aproximativ 20% dintre pacienții care urmează în mod regulat un tratament cu neuroleptice, precum și la 5% dintre pacienții care iau aceste medicamente timp de un an. Cu alte cuvinte, evoluția cronică a sindromului include acele tulburări care nu tind să regreseze în termen de șase luni de la terminarea tratamentului cu neuroleptice.

[ 28 ], [ 29 ]

Complicații și consecințe

Semnele tardive ale sindromului neuroleptic se pot manifesta după o perioadă lungă de timp - astfel de manifestări tardive „persistă” de obicei pacientului pentru o perioadă lungă de timp și uneori pe viață.

Astfel de manifestări sunt destul de tipice. Cel mai adesea acestea sunt:

• încetinirea mișcărilor, gesturilor;
• inhibarea reacțiilor naturale;
• mers „robotic”;
• mișcări incerte, instabile;
• încetinirea reacțiilor faciale;
• încetinirea proceselor mentale;
• deteriorarea proceselor cognitive.

Gradul de socializare umană scade brusc. Se observă adesea mișcări obsesive hiperkinetice, ceea ce se explică prin modificări ale tonusului muscular.

În cele mai nefavorabile cazuri, sindromul neuroleptic este complicat de:

• edem cerebral;
• edem pulmonar;
• funcționarea insuficientă a sistemului cardiovascular;
• disfuncție acută a rinichilor și ficatului.

Complicațiile enumerate pot duce la deces.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostice sindrom neuroleptic

Diagnosticul este adesea tardiv, deoarece în multe cazuri nu se ia în considerare posibilitatea dezvoltării sindromului neuroleptic. Diagnosticul corect poate fi pus pe baza semnelor clinice ale bolii, iar testele de laborator suplimentare vor ajuta la stabilirea severității afecțiunii și la monitorizarea dinamicii patologiei.

Analizele de sânge arată o creștere a numărului de leucocite (10-40 t/mcl), în unele cazuri – o deplasare a numărului de leucocite spre stânga, o activitate crescută a creatin fosfokinazei, lactat dehidrogenazei și a altor enzime musculare. Se observă semne de creștere a coagulării sângelui și prezență a azotului în sânge, mai rar – o activitate crescută a enzimelor hepatice, o creștere a conținutului de calciu în sânge, simptome ale tulburărilor metabolismului electrolitic.

Analiza lichidului cefalorahidian nu este informativă.

Analiza urinei relevă mioglobinurie.

Diagnosticul instrumental pentru sindromul neuroleptic nu se efectuează în marea majoritate a cazurilor, deoarece nu are importanță clinică. Doar în situații extrem de dificile, când diagnosticul este dificil din motive externe, precum și când se suspectează leziuni cerebrale, medicul poate recurge la imagistica prin rezonanță magnetică sau la tomografia computerizată.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează:

• cu sindrom extrapiramidal neuroleptic benign (apare fără tulburări de conștiență, fără creștere a temperaturii);
• cu catatonie febrilă (se dezvoltă fără tratament prealabil cu neuroleptice);
• cu meningită, meningoencefalită, hemoragie în spațiul subarahnoidian (se detectează modificări în analiza lichidului cefalorahidian);
• cu insolație (apare fără transpirație crescută și hipertonicitate musculară);
• cu hipertermie malignă (patologia este precedată de anestezie cu o substanță gazoasă sau o injecție de succinilcolină);
• cu o stare febrilă cauzată de infecție sau intoxicație;
• cu delir alcoolic.

Tratament sindrom neuroleptic

Sindromul neuroleptic necesită tratament urgent cu internarea pacientului în unitatea de terapie intensivă a unui spital. Acțiunile terapeutice constau în retragerea urgentă a antipsihoticului sau a altui agent provocator, eliminarea hipovolemiei și a deshidratării, prevenirea insuficienței respiratorii, prevenirea insuficienței renale acute și corectarea imediată a temperaturii corporale.

Pentru a elimina slăbiciunea musculară, se prescriu medicamente pe bază de amantadină, bromocriptină și levodopa.

De asemenea, este potrivit să se utilizeze medicamente benzodiazepinice, în special Relanium.

Dacă un pacient dezvoltă insuficiență renală acută, poate fi indicată hemodializa.

Tratamentul electroconvulsiv este de mare importanță pentru eliminarea sindromului neuroleptic. Procedurile se efectuează printr-o metodă blândă, cu utilizarea simultană de medicamente miorelaxante și sedative. Este posibilă utilizarea anesteziei pe termen scurt.

După ce atacul sindromului este complet oprit și funcțiile organismului sunt complet restabilite, dacă este necesar, tratamentul cu neuroleptice poate fi reluat - cu o revizuire obligatorie a dozei.

Îngrijire de urgenţă

La primele semne ale dezvoltării sindromului neuroleptic, se indică lavajul gastric cât mai curând posibil - cu cât mai repede, cu atât mai bine. Lavajul este utilizat chiar și în cazurile în care medicamentul a fost administrat cu câteva ore în urmă.

La spălarea stomacului, în apă se adaugă sare de masă sau soluție salină. Pacientului i se administrează un laxativ salin și un sorbent.

Oxigenoterapia este obligatorie.

În dezvoltarea unei stări de colaps, se iau măsuri pentru hidratarea organismului: se administrează intravenos fluide și norepinefrină (medicamente precum adrenalina sau efedrina sunt contraindicate în sindromul neuroleptic din cauza riscului de a dezvolta vasodilatație paradoxală). Pentru a susține activitatea cardiacă și a preveni aritmia, se administrează Lidocaină și Difenină, iar Diazepam este indicat pentru convulsii.

Pe lângă terapia intensivă, diureza forțată se efectuează fără utilizarea alcalinizării sângelui.

Medicamente utilizate pentru tratarea sindromului neuroleptic

	Mod de administrare și dozaj	Efecte secundare	Instrucțiuni speciale
Midantan (Amantadină)	Luați 0,1 g pe cale orală de trei ori pe zi sau prin perfuzie intravenoasă într-o cantitate de 0,2 g de până la trei ori pe zi.	Sunt posibile agitație motorie, cefalee, scăderea tensiunii arteriale, aritmie, dispepsie și tulburări urinare.	Tratamentul cu acest medicament nu trebuie întrerupt brusc. Amantadina este incompatibilă cu alcoolul etilic.
Bromocriptină	Luați 2,5-10 mg de trei ori pe zi.	Posibile disfuncții hepatice, dispepsie, amețeli, halucinații, scăderea tensiunii arteriale, erupții cutanate.	Tratamentul se efectuează sub monitorizarea regulată a tensiunii arteriale și a stării generale a pacientului.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Luați ½-1 comprimat de trei ori pe zi.	Uneori se observă diskinezie, blefarospasm, depresie, durere în piept și instabilitate a tensiunii arteriale.	Nu se recomandă oprirea bruscă a administrării medicamentului, deoarece se poate dezvolta o afecțiune similară cu SNM.
Diazepam	Prescris la 10 mg sub formă de injecții intravenoase, după care se trece la administrare orală în cantitate de 5-10 mg de trei ori pe zi.	Printre posibilele reacții adverse se numără somnolență, uscăciunea gurii, incontinența urinară și scăderea tensiunii arteriale.	Doza de medicament se reduce treptat. Diazepamul nu poate fi combinat cu etanol.

Profilaxie

Este foarte important să se prevină dezvoltarea sindromului neuroleptic, deoarece tratamentul acestei patologii este destul de complex. Se recomandă recurgerea la prescrierea de medicamente antipsihotice doar atunci când este cu adevărat justificată. De exemplu, persoanele care suferă de tulburări afective sau personalitate dublă ar trebui să ia neuroleptice doar în cazuri extreme și pentru o perioadă scurtă de timp. De asemenea, persoanele cu retard mintal sau patologii organice, precum și persoanele în vârstă, nu ar trebui tratate cu astfel de medicamente pentru o perioadă lungă de timp.

Înainte de orice caz de administrare a neurolepticelor, pacientul trebuie examinat cu atenție - cel puțin o dată la șase luni, pe întreaga perioadă a terapiei. Dacă tratamentul trebuie să fie a priori pe termen lung (cel puțin un an), atunci este necesar să se efectueze reduceri de probă ale dozelor de neuroleptice sau chiar retragerea treptată a acestora.

Dacă pacientul prezintă simptome suspecte care indică probabila dezvoltare rapidă a sindromului neuroleptic, este necesar să se informeze familia acestuia despre posibilele consecințe. Acest lucru va permite luarea unei decizii cu privire la oportunitatea continuării tratamentului.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognoză

Sindromul neuroleptic se termină cu decesul pacientului în aproximativ 15% din cazuri. Decesul este cel mai adesea cauzat de tromboza arterei pulmonare, insuficiența cardiacă acută, funcția renală insuficientă, pneumonia de aspirație complicată și sindromul de detresă respiratorie.

Ratele mortalității s-au redus în ultimii ani datorită diagnosticării precoce a sindromului și îmbunătățirilor tratamentului de urgență și terapie intensivă.

Dacă un pacient cu sindrom neuroleptic rămâne în viață, simptomele dispar treptat pe parcursul a 7-14 zile. Tulburările cognitive, tulburările de echilibru și coordonare a mișcărilor, parkinsonismul persistă încă 1-2 luni sau mai mult. O perioadă de reabilitare mai severă se observă după tratamentul cu medicamente neuroleptice care tind să se acumuleze, precum și la pacienții care au fost diagnosticați anterior cu schizofrenie.

[ 47 ]