Alegerea unui medicament pentru tratarea osteoartritei

Farmacoeconomia este o știință al cărei scop este evaluarea economică a eficacității costurilor și rezultatelor asociate cu utilizarea medicamentelor. În țările Europei de Vest, aceasta se dezvoltă încă din anii '60-'70 ai secolului XX.

Subiectul cercetării în farmacoeconomie este:

1. rezultatele farmacoterapiei, dacă este posibil, efectuând o analiză comparativă a cel puțin două scheme de tratament (tehnologii) diferite,
2. siguranța și eficacitatea noilor medicamente,
3. costurile economice ale efectuării farmacoterapiei și diagnosticării,
4. statistici farmacoepidemiologice care reflectă relația dintre expunerea la un medicament și profilul său beneficiu/risc în timpul tratamentului unei anumite boli la o populație specifică, după ce medicamentul a fost introdus pe piață,
5. date din studii clinice randomizate ale unui medicament la un grup de pacienți (populație),
6. date privind furnizarea de medicamente pacienților, analiza consumului și prognozarea necesarului de medicament,
7. necesarul de medicamente (calculat în termeni absoluți și relativi, precum și în indicatori economici).

Obiectele de studiu ale farmacoeconomiei sunt:

1. costurile (în termeni valorici) pentru o farmacoterapie eficientă utilizând diferite tehnologii, unde una dintre tehnologii este asociată cu farmacoterapia, în timp ce cealaltă poate include măsuri terapeutice suplimentare,
2. eficacitatea farmacoterapiei exprimată în parametri biologici de sănătate (de exemplu, modificări ale nivelului glicemiei la pacienții cu diabet zaharat, nivelurile lipidemiei, prelungirea vieții),
3. eficacitatea schemelor de tratament (determinată prin studii farmacoepidemiologice; în timpul observației, se înregistrează atât indicatorii de eficacitate ai medicamentului, cât și toate efectele secundare observate în populație).

Structura generală a costurilor economice ale bolilor este împărțită în directe, indirecte și suplimentare.

1. Costurile directe includ:
   • Costurile diagnosticării bolii.
   • Costul medicamentului necesar pentru cursul tratamentului.
   • Costul testelor de laborator.
   • Costurile eliminării efectelor secundare ale unui medicament.
   • Cost pe zi de pat.
   • Salariile lucrătorilor medicali.
   • Costuri pentru livrarea medicamentelor, nutriția pacienților.
   • Cheltuieli pentru plata indemnizațiilor de invaliditate (din fondurile de asigurări sociale).
2. Costuri medicale indirecte sau indirecte - legate de prejudiciile economice cauzate de reducerea timpului de muncă al pacientului, decesul prematur al acestuia. Acestea sunt costuri legate de incapacitatea unui cetățean în timpul bolii de a fi util societății, de a participa la procesul de producție.
3. Costurile nemateriale suplimentare asociate bolii sunt cauzate de experiențele psiho-emoționale ale pacientului și de deteriorarea calității vieții acestuia (din aceste motive, sunt dificil de cuantificat).

Costurile economice ale osteoartritei prezintă un interes deosebit datorită poverii medicale, sociale și economice ridicate asupra societății cauzate de această boală (alături de artrita reumatoidă).

Un studiu privind costurile bolilor musculo-scheletice (artrita) în Statele Unite

An	Costuri pentru pacienții cu artrită
	Total, miliarde de dolari	Costuri directe, % din total
1992	64,8	23 de ani
1995	82,4	23,6

Notă: *59% din costurile directe au fost pentru asistența socială a pacienților și vizitele personalului medical; 15,5% din costurile directe au fost pentru tratamentul medicamentos, iar majoritatea acestora s-au datorat utilizării AINS.

În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere intensivă a cercetării farmacoeconomice, asociată cu o serie de motive, printre care: creșterea costurilor asistenței medicale, necesitatea rezolvării problemei tratării unui număr de boli (HIV, cancer), apariția de noi tehnologii, îmbunătățirea calității vieții, creșterea speranței de viață, precum și nevoia urgentă de a analiza raportul cost/eficacitate.

Următoarele metode de analiză farmacoeconomică sunt fundamentale pentru farmacoeconomie:

1. „Analiza cost-eficiență” (ACE) - evaluează modificările oricărui parametru care modifică o stare fiziopatologică, de exemplu: indicatorii tensiunii arteriale, precum și o reducere a costurilor financiare.
2. „Analiza cost-beneficiu” (ACB) este o analiză economică a raportului cost-beneficiu, în care beneficiul obținut din utilizarea unui anumit medicament este exprimat în termeni monetari prin costuri, dacă economiile directe de costuri nu sunt imediat evidente.
3. Analiza cost-utilitate (CUA) este o analiză în care efectele sunt exprimate în termeni de utilitate pentru consumator și se estimează costurile unei creșteri suplimentare a speranței de viață (de exemplu, costul unui an suplimentar de viață) sau al altui indicator de valoare pentru pacient.
4. „Minimizarea costurilor” este o evaluare a reducerii costurilor financiare ale tratamentului.
5. Analiza relației dintre costurile economice ale tratamentului și calitatea vieții pacientului, care se evaluează prin indicatorul numărului suplimentar de ani de calitate standard a vieții (indicele QALY - Quality Adjusted Life Years).

Evaluările farmacoeconomice pot fi utilizate, în special, pentru a lua decizii privind tehnologiile (standardele) specifice de tratament, înregistrarea și achiziționarea unui medicament, stabilirea prețurilor, în evaluarea rezultatelor studiilor clinice etc. Astfel, adesea un tratament complet cu un medicament mai scump costă pacientul semnificativ mai puțin decât atunci când se utilizează un medicament ieftin, datorită manifestării rapide și persistente a efectului terapeutic și reducerii duratei de spitalizare, deoarece costul medicamentelor reprezintă doar 10-20% din costurile totale ale spitalului.

Efectuarea evaluărilor de specialitate ale medicamentelor include evaluarea următorilor parametri:

• Efecte clinice imediate.
• Frecvența complicațiilor.
• Ani de viață salvați.
• Frecvența invalidității conform rapoartelor VTEK privind incapacitatea de muncă.
• Schimbarea calității vieții.
• A salvat ani de viață „de calitate”.
• Satisfacerea așteptărilor sau preferințelor pacientului (40% este considerată normală).
• Indicatori socio-demografici.
• Costuri bugetare.

Rezultatele obținute sunt interpretate în calcule care servesc drept bază pentru elaborarea unei liste de medicamente vitale și a unor ghiduri naționale pentru medici privind utilizarea medicamentelor, elaborarea de protocoale pentru gestionarea pacienților, elaborarea de formulare de medicamente și compilarea listelor de formulare.

Un exemplu de studiu farmacoeconomic este evaluarea economică a meloxicamului versus diclofenac, piroxicam și rofecoxib, efectuată în Regatul Unit, pe baza căreia au fost modelate strategii terapeutice în tratamentul osteoartritei. Analiza cost/eficacitate a două AINS tradiționale și cel mai frecvent prescrise (diclofenac cu eliberare modificată și piroxicam) și a doi noi inhibitori COX-2 (meloxicam și rofecoxib), precum și o evaluare a impactului acestor medicamente asupra bugetului sistemului național de sănătate din Regatul Unit, arată următoarele.

Următoarele premise au servit drept bază pentru realizarea studiului:

• Piața globală a AINS pentru tratamentul osteoartritei și artritei reumatoide este de 12,1 miliarde de dolari;
• Bolile reumatice sunt unul dintre cele mai frecvente motive pentru vizitarea medicilor de familie și afectează una din zece persoane la nivel mondial;
• În 1998, au fost emise 33 de milioane de rețete pentru afecțiuni musculo-scheletice în valoare de 254 de milioane de lire sterline;
• În 1997, costul total al artritei (suma costurilor directe și indirecte) a fost de 733 de milioane de lire sterline;
• Osteoartrita este cea mai importantă cauză de dizabilitate, clasându-se pe locul al doilea după bolile cardiovasculare ca o cauză de dizabilitate severă;
• În Regatul Unit, la 250.000 de persoane, sunt diagnosticate anual între 500 și 600 de cazuri noi de osteoartrită;
• prevalența osteoartritei crește de la 2% la femeile sub 45 de ani la 30% la vârsta de 45-64 de ani și până la 68% peste 65 de ani;
• pentru bărbați aceste cifre sunt de 3,25% și, respectiv, 58%;
• S-a stabilit că aproximativ 50% din totalul AINS prescrise sunt destinate tratării durerii cauzate de osteoartrita, 15% - pentru artrita reumatoidă;
• Meloxicamul a fost lansat pe piața din Regatul Unit în 1996;
• Studiile farmacologice in vitro și experimentale au arătat că meloxicamul este un inhibitor selectiv al COX-2;
• Meloxicamul provoacă mai puține efecte secundare gastrointestinale decât AINS tradiționale, cum ar fi diclofenacul;
• eficacitatea meloxicamului și rofecoxibului este echivalentă cu cea a AINS tradiționale;
• Utilizarea AINS este asociată cu efecte secundare care variază de la dispepsie ușoară până la efecte ulcerogene și complicațiile acestora sub formă de perforație și sângerare, precum și complicații de la nivelul rinichilor, ficatului și sistemului cardiovascular la pacienții cu risc.

Deoarece datele privind cele patru AINS nu au putut fi colectate în aceeași perioadă de timp, au fost examinate două perioade de studiu: 4 săptămâni și 6 luni.

Perioadă de studiu de 4 săptămâni. Datele privind meloxicam, diclofenac și piroxicam (incidența evenimentelor adverse și durata spitalizării pe o perioadă de 4 săptămâni) s-au bazat pe rezultatele a 2 studii clinice mari, dublu-orb, randomizate, cu grupuri paralele, MELISSA și SELECT (meloxicam 7,5 mg a fost comparat cu AINS neselective diclofenac MR - 100 mg și piroxicam - 20 mg). Ambele studii au reflectat analiza prescrierii de AINS. În studiul MELISSA, 4635 de pacienți au primit meloxicam și 4688 de pacienți au primit diclofenac, în studiul SELECT, 4320 de pacienți au primit meloxicam și 4336 de pacienți au primit piroxicam. Pacienții incluși în studii aveau peste 18 ani și erau diagnosticați cu osteoartrită, care afecta în principal articulațiile șoldului, genunchiului, membrului superior și coloanei vertebrale în faza acută.

Perioadă de studiu de 6 luni. Date comparabile pentru rofecoxib au fost colectate pe o perioadă de 6 luni. Datele pentru rofecoxib și diclofenac au fost obținute din Raportul consultativ medical al FDA (Studiul 069, n=2812). Datele la 6 luni pentru meloxicam s-au bazat pe rezultatele a două studii dublu-orb care au utilizat medicamentul la o doză de 7,5 mg (n=169) și la o doză de 15 mg (n=306). Trebuie menționat că raportul FDA a inclus doar date privind evenimentele adverse gastrointestinale, în timp ce cele două studii clinice pentru meloxicam au inclus date privind toate evenimentele adverse.

Date comparative privind frecvența dezvoltării evenimentelor adverse (EA) din tractul digestiv la administrarea de AINS meloxicam și diclofenac - (conform studiului MELISSA)

Indicator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Numărul de pacienți care iau AINS	35 de ani	4688
Numărul de spitalizări din cauza evenimentelor adverse	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Spitalizare medie din cauza evenimentelor adverse	1,7 zile	11,3 zile
Numărul total de zile de spitalizare din cauza evenimentelor adverse	5	121
Numărul total de zile petrecute în unitatea de terapie intensivă din cauza emboliei pulmonare (EP)	0	31 de ani

Un model, numit și „arbore decizional”, a fost utilizat pentru a modela costul tratamentului cu fiecare AINS, luând în considerare următorii factori:

1. Factorii de risc pentru dezvoltarea reacțiilor adverse gastrointestinale includ vârsta, antecedentele de ulcer peptic, utilizarea concomitentă de corticosteroizi și anticoagulante.
2. Aproximativ 25% dintre persoanele care iau AINS au ulcere confirmate endoscopic.
3. Deși efectele secundare grave (ulcer, sângerare, perforație) sunt relativ rare, acestea pot cauza decesul.
4. În fiecare an, în Statele Unite, gastropatia indusă de AINS este cauza a peste 70.000 de spitalizări și a peste 7.000 de decese.

Deși incidența sângerărilor, ulcerațiilor și perforării este scăzută, costurile asociate pot fi semnificative (laparoscopie 848-1200 GBP, endoscopie 139-200 GBP, internare la terapie intensivă 910-2500 GBP).

Costul diferitelor AINS pentru un tratament de 28 de zile

Pregătire	Costul AINS per ciclu de tratament (£)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21,58

Costul tratamentului cu diverse AINS per pacient

Pregătire	Cost per pacient (GBP)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35 de ani
Meloxicam 7,5 mg	30

Notă: Costul a fost calculat în prețurile din 1998.

Rezultatele unui studiu cu durata de 6 luni au arătat că meloxicamul a fost mai ieftin de tratat (146 de lire sterline) decât rofecoxibul (166 de lire sterline), rezultând o economie de 3,33 lire sterline per pacient pe lună. Luând în considerare consumul anual (numărul de rețete emise) de meloxicam, diclofenac și piroxicam, economia totală de costuri cu meloxicam este de peste 25 de milioane de lire sterline pe an.

Consumul anual de diferite AINS (calculat pe baza numărului de rețete eliberate)

Pregătire	Numărul de prescripții de AINS pentru artroză	Cota de piață a AINS în funcție de volumul prescripțiilor, %
Meloxicam	303 900	7.46
Piroxicam	109 800	2,70
Diclofenac	1 184 900	29.09

De mare interes sunt datele sintetizate dintr-o analiză farmacoeconomică comparativă a costurilor tratamentului cu AINS generice și de marcă, efectuată în Elveția.

Un alt studiu a analizat indicatorii farmacoeconomici ai tratamentului cu celecoxib timp de 6 luni la pacienții cu osteoartrită și poliartrită reumatoidă, în comparație cu alte scheme de tratament: AINS de referință, AINS + blocant al pompei de protoni, AINS + antagonist al receptorilor H2 _, AINS + misoprostol, diclofenac/misoprostol. În acest scop, a fost dezvoltat un model analitic - Instrumentul de evaluare a măsurării rezultatelor celecoxibului (COMET), care a permis estimarea impactului relativ al unui număr de indicatori (riscul de complicații din tractul digestiv, efectul dozei asupra costului tratamentului cu celecoxib pe zi, costul tratării complicațiilor, riscul relativ de efecte secundare ale tratamentului cu celecoxib comparativ cu alte AINS) asupra costurilor așteptate ale tratamentului cu celecoxib.

Doze medii ale fiecărui AINS și costurile zilnice totale ale tratamentului cu AINS

Pregătire	Doza medie (mg/zi)	Cost mediu (franci elvețieni) pe zi
AINS generice
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Toate medicamentele generice AINS		1,49
AINS de marcă
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulidă)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Toate AINS-urile de marcă		1,87

Costuri estimate pentru 6 luni de tratament cu celecoxib și alte scheme terapeutice

Model de coacere	Costuri preconizate (franci elvețieni)
	Absolut	Diferența față de celecoxib
Celecoxib	435,06
AINS	509,94	74,88
Diclofenac/misoprostol	521,95	86,89
AINS + misoprostol	1033,63	598,57
AINS+H2 AR	1201,09	766,03
AINS+NPB	1414,72	979,66

Notă: H2 RA - antagoniști ai receptorilor H2, blocanți ai pompei de protoni BPN.

Analiza costurilor așteptate în funcție de riscul de a dezvolta efecte secundare din tractul gastrointestinal a arătat că tratamentul cu celecoxib a fost caracterizat de cele mai mici costuri; costurile maxime așteptate au fost constatate la utilizarea combinațiilor de AINS + misoprostol, AINS + H2 R și AINS + BPN.

Astfel, comparativ cu alte scheme de tratament utilizate în acest studiu, terapia cu celecoxib a demonstrat un raport cost/eficacitate optim.

Între 1992 și 1995, costurile totale (directe și suplimentare) au crescut cu 27,1%. Între 1988 și 1995, costurile totale au crescut cu 70,6%.

Astfel, datele prezentate privind farmacoeconomia, utilizând osteoartroza ca exemplu, indică necesitatea implementării acestei practici în Ucraina. O analiză preliminară a atitudinii reumatologilor față de această problemă indică o evaluare insuficientă a importanței farmacoeconomiei în activitățile lor practice. Conform rezultatelor unui sondaj realizat în timpul cursurilor la școala de reumatologi, 34% dintre medici aud pentru prima dată un raport despre farmacoeconomie, 97% dintre respondenți utilizează abordarea farmacoeconomică atunci când aleg un medicament în raport cu capacitățile financiare ale pacientului și consideră necesară implementarea experienței cunoscute în practica mondială din Ucraina. Cu toate acestea, 53% consideră că farmacoeconomia nu ar trebui luată în considerare în activitățile practice ale unui reumatolog. Formarea ulterioară a viziunii asupra lumii a unui medic în materie de utilizare rațională a unui medicament ar trebui să aibă o abordare sistemică, care să includă atât activități administrative, cât și educaționale, începând cu instituțiile Ministerului Sănătății și Academiei de Științe Medicale din Ucraina și terminând cu medicii practicanți. Desigur, o astfel de activitate ar trebui desfășurată ținând cont de interesele pacienților.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]