Valva mitrală

Valva mitrală este o structură anatomică și funcțională a inimii, în formă de pâlnie, constând dintr-un inel fibros, cuspide cu coarde, mușchi papilari, conectate funcțional cu părțile adiacente ale atriului și ventriculului stâng.

Inelul fibros al valvei mitrale este format din triunghiurile fibroase stâng și drept și din firele (ramurile) fibroase care se extind din acestea. Ramurile mediale (anterioare), conectate între ele, formează așa-numitul contact mitral-aortic sau cortina subaortică, separând orificiile de intrare și ieșire ale ventriculului stâng. Firurile laterale (posterioare) ale ambelor triunghiuri fibroase formează „semicercul” posterior al inelului fibros stâng, adesea subțiat și slab definit de treimea sa posterioară. Inelul fibros pe care îl are valva mitrală face parte din structura fibroasă a inimii.

Principalele cuspide care formează valva mitrală sunt cea anterioară (aortică sau septală) și cea posterioară (murală). Linia de inserție a cuspidei anterioare ocupă mai puțin de jumătate din circumferința inelului fibros. Cea mai mare parte a circumferinței sale este ocupată de cuspida posterioară. Cuspida anterioară, de formă pătrată sau triunghiulară, are o suprafață mai mare decât cuspida posterioară. Cuspida anterioară, lată și mobilă, joacă rolul principal în funcția de închidere a valvei mitrale, în timp ce cuspida posterioară joacă o funcție predominant de susținere. Numărul de cuspide variază: două cuspide la 62% dintre persoane, trei la 19%, patru la 11% și cinci la 8%. Zonele în care cuspidele se conectează între ele se numesc comisuri. Există comisuri anterolaterale și posteromediale. Comisurile sunt de obicei situate la o distanță de 3-8 mm de inelul fibros care formează valva mitrală. Reperul topografic intraatrial pentru triunghiul fibros drept este comisura posterointernă a valvei mitrale, iar invers, pentru a determina comisura alterată patologic, se ghidează după depresiunea de pe peretele atriului stâng din această zonă. Comisura anterolaterală a valvei mitrale corespunde zonei triunghiului fibros stâng, unde artera circumflexă trece destul de aproape. Corzile leagă cuspidele de mușchii papilari, iar numărul de corzi poate ajunge la câteva zeci. De la 5 la 20 de corzi se extind de la mușchii papilari anteriori, de la 5 la 30 de la mușchii papilari posteriori. Există corzi de ordinul I (marginal), II (de susținere, sau ventricular) și III (inelar, sau bazal), atașate, respectiv, la marginea liberă, suprafața ventriculară și baza cuspidelor. Corzile marginale se pot împărți în mai multe ramuri terminale. În plus, se disting acordurile comisurale (în formă de evantai), care sunt acorduri marginale mici (până la 5-7) și se extind dintr-o acordă comisurală centrală. Acordurile în formă de evantai sunt atașate de marginea liberă a segmentului comisural al fiecărei valve. Se disting, de asemenea, acordurile paracomisurale și paramediane, care sunt atașate la un unghi față de jumătatea corespunzătoare a valvei anterioare. Cele mai puternice acorduri de ordinul 2 sunt de obicei atașate la granița dintre zona centrală rugoasă și cea fără acorduri a valvei anterioare. Pe valva posterioară, pe lângă acordurile de ordinul 1 și 2, există acorduri bazale și musculare care se extind direct din peretele ventriculului stâng.

Corzile tendinoase ale ambelor cuspide provin din două grupe de mușchi papilari - anterior (anterolateral) și posterior (posteromedial). Numărul de mușchi papilari din ventriculul stâng variază de la 2 la 6. În acest caz, corzile provin din fiecare grup de mușchi atât spre cuspidele anterioare, cât și spre cele posterioare. Ambii mușchi sunt situați perpendicular pe planul unei astfel de formațiuni precum valva mitrală și încep în apropierea graniței dintre treimea apicală și cea mijlocie a peretelui liber al ventriculului stâng. Mușchiul papilar anterior provine din peretele anterior al ventriculului, iar mușchiul posterior - din peretele său posterior, în apropierea joncțiunii cu septul interventricular. Mușchii papilari drept și stâng sunt alimentați cu sânge în principal de ramurile septale ale arterelor coronare drepte și, respectiv, stângi.

Valva mitrală se închide și se deschide cu o mișcare activă la care participă simultan majoritatea componentelor aparatului mitral. Închiderea valvei mitrale începe în diastolă (faza de închidere diastolică timpurie a cuspizilor) în timpul umplerii rapide a ventriculului.

Vârtejurile formate în spatele cuspizilor valvelor asigură convergența acestora în diastolă. Contracția atriilor sporește efectul de acoperire a cuspizilor datorită tensiunii acestora de către fasciculele musculare atriale.

La începutul sistolei, cuspidele care formează valva mitrală se închid cu marginile lor libere datorită contracției ventriculului stâng și apariției unui gradient invers asupra valvei. Cuspida posterioară se deplasează înainte spre cuspida septală ca urmare a îngustării deschiderii (cu 20-40%) de-a lungul părții murale a inelului fibros. Mai mult de jumătate din îngustarea inelului fibros are loc în timpul sistolei atriale, iar îngustarea rămasă se datorează contracției segmentelor bazale ale miocardului ventricular stâng. În acest caz, dimensiunile anteroposterior (cu 6%) și mediolateral (cu 13%) ale orificiului mitral scad, zona de coaptare a cuspidelor crește, iar fiabilitatea închiderii valvei crește. Dimensiunea segmentului anterior al inelului fibros care formează valva mitrală rămâne aproape neschimbată în timpul ciclului cardiac. Dilatarea camerelor stângi ale inimii, scăderea contractilității miocardului acestora, tulburările de ritm și conducere pot afecta contracția inelului fibros. În timpul fazei incipiente de ejecție, pe măsură ce presiunea ventriculară stângă crește rapid, contracția izometrică a mușchilor papilari menține închiderea valvelor. În timpul fazei târzii de ejecție, scurtarea mușchilor papilari (cu o medie de 34%) ajută la prevenirea prolapsului valvelor în atriul stâng, pe măsură ce distanța dintre valva mitrală și apexul inimii scade.

În faza de expulzie, corzile de susținere și inelul fibros stabilizează valva mitrală într-un singur plan, iar stresul principal cade pe zona rugoasă de coaptare a cuspidelor. Cu toate acestea, presiunea asupra zonei de coaptare a ambelor cuspide închise este echilibrată, ceea ce asigură probabil formarea unui stres moderat de-a lungul marginii rugoase. Cuspida anterioară, care formează valva mitrală, se învecinează cu rădăcina aortică la un unghi de 90°, ceea ce asigură poziția sa în sistol paralel cu fluxul sanguin, reducând astfel stresul asupra acesteia.

Valva mitrală se deschide nu numai sub influența mecanismelor hemodinamice, ci și cu participarea activă a tuturor structurilor aparatului mitral. Valva se deschide în faza de relaxare izovolumică a ventriculului stâng datorită creșterii distanței dintre vârful și baza acestuia (cu o modificare a formei ventriculului stâng), precum și datorită contracției continue a mușchilor papilari. Acest lucru contribuie la divergența precoce a cuspidelor. În diastolă, trecerea nestingherită a sângelui din atriu în ventricul este facilitată de expansiunea excentrică a părții posterioare a inelului fibros și deplasarea corespunzătoare a cuspidei murale.