Tumori ale celulelor germinale

Tumorile celulelor germinale sunt neoplasme care se dezvoltă din celulele germinale primare ale embrionului uman, din care se formează în mod normal spermatozoizii și ovulele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Tumorile celulelor germinale sunt considerate rare: acestea reprezintă 3% din totalul tumorilor maligne înregistrate în copilărie. În același timp, în primul an de viață, teratomele și teratoblastoamele reprezintă 20% din totalul neoplasmelor înregistrate. Frecvența lor este de 1 caz la 26.000-34.000 de nașteri. Al doilea vârf de incidență se observă la adolescenții cu vârsta cuprinsă între 15 și 19 ani.

Ca urmare a migrării celulelor germinale, tumorile celulelor germinale se dezvoltă nu numai în gonade, ci și în alte organe și țesuturi ale fătului și copilului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Frecvența tumorilor cu celule germinale de diferite localizări

• Regiunea sacrococcigiană - 42
• Mediastin - 7
• Spațiul retroperitoneal - 4
• Testicul - 9
• Ovar - 24
• Zona glandei pineale - 6
• Alte zone - 6

Acest articol discută doar tumorile extracraniene ale celulelor germinale.

Histogeneza tumorilor cu celule germinale

Tumorile celulelor germinale se dezvoltă din celule germinale pluripotente. Acestea apar în endodermul sacului vitelin și migrează în mod normal de acolo de-a lungul intestinului posterior spre creasta urogenitală de pe peretele abdominal posterior, unde devin parte a gonadelor în curs de dezvoltare. În funcție de locul în care se opresc pe calea de migrare, celulele germinale embrionare pot da naștere creșterii tumorale într-o zonă sau alta de-a lungul liniei mediane a corpului. Prin urmare, tumorile celulelor germinale se găsesc în diferite părți ale corpului; pot avea localizări gonadale și extragonadale.

Datorită faptului că în timpul embriogenezei celulele germinale din partea caudală a crestei urogenitale persistă mai mult timp în comparație cu capul, teratomele și teratoblastoamele se găsesc mai des în regiunea pelviană, regiunea sacrococcigiană, spațiul retroperitoneal decât în mediastin, în regiunea gâtului și regiunea intracraniană.

Tumorile cu celule germinale provin dintr-o celulă germinală plurilotentă și, prin urmare, pot consta din derivați din toate cele trei straturi germinale. Drept urmare, acestea pot conține țesuturi care nu sunt tipice pentru locul anatomic în care apare tumora.

Tipul de tumoră care se dezvoltă depinde de ruta de migrare și de gradul de maturitate al celulelor ectopice.

Clasificare histologică

Histologic, tumorile cu celule germinale sunt împărțite în germinoame și tumori non-germinale. Acestea din urmă includ teratomele, tumorile sacului vitelin, cancerul embrionar, coriocarcinomul și tumorile cu celule germinale mixte.

• Germinoamele sunt tumori ale celulelor germinale care apar în zone extragonadale (regiunea pineală, mediastinul anterior, spațiul retroperitoneal). Un neoplasm identic histologic cu un germinom, dar care se dezvoltă în testicul, se numește seminom, iar în ovare, disgerminom.

Tumorile celulelor germinale se împart în cele care secretă (alfa-fetoproteină, gonadotropină beta-corionică) și cele care nu secretă.

• Teratoamele sunt tumori embrionare care conțin țesuturi din toate cele trei straturi germinale: ectoderm, endoderm și mezoderm. Ele apar în regiunea sacrococcigiană, mediastin, ovare și se împart în teratom matur (varianta benignă), teratom imatur (varianta intermediară) și tumori maligne - teratoblastoame. Conform structurii lor, teratomele se împart în chistice și solide.
• Neoplasmele sacului vitelin (sinusul endodermal) sunt tumori ale celulelor germinale extragonadale care apar la copiii mici în regiunea sacrococcigiană și la copiii mai mari în ovare. Două tipuri legate de vârstă sunt tipice pentru localizarea în testicule - la copiii mai mici și la adolescenți. Este posibil să existe focare de tumoră a sacului vitelin în teratoblastoame. Tumorile sacului vitelin sunt clasificate ca fiind extrem de maligne.
• Cancerul embrionar (carcinomul embrionar) poate fi întâlnit atât în formă pură, cât și ca o componentă a teratoblastomului. Este localizat în testicule și ovare. Apare mai des în adolescență.

Cum se manifestă tumorile cu celule germinale?

Tumorile celulelor germinale se manifestă în moduri diferite. Simptomele lor depind de localizarea neoplasmului.

• Regiunea lombo-sacrală - Deformarea și mărirea acestei regiuni din cauza neoplasmului.
• Mediastin - Detresă respiratorie atunci când tumora atinge dimensiuni mari.
• Spațiul retroperitoneal - Simptome caracteristice acestei localizări.
• Testicul - Mărirea testiculului datorită unei formațiuni dense, tuberoase.
• Ovar - Tumoră palpabilă a cavității abdominale și a pelvisului; dacă tulpina tumorii este răsucită - durere abdominală.
• Regiunea glandei pineale - Simptome cerebrale focale și generale.

Teratoamele sacrococcigiene sunt de obicei detectate la naștere și sunt diagnosticate fără prea multe dificultăți. Manifestarea tumorilor germinale ale testiculelor are două vârfuri de incidență: până la 4 ani (majoritatea cazurilor) și în perioada de peste 14-15 ani. În același timp, biologia în copilăria timpurie și adolescență este diferită: la grupa de vârstă mai mică se întâlnesc neoplasme ale sacului vitelin și teratoame mature, în timp ce la adolescenți - teratoblastom și seminom. Spre deosebire de localizarea bine vizualizată în testicul, alte tumori germinale extracraniene (mediastinale, cavitatea abdominală, pelvisul mic) la copii apar de obicei în stadiul III-IV al procesului. Manifestarea disgerminomului ovarian apare în perioadele prepubertală și pubertală (8-12 ani). Tumorile germinale ale mediastinului sunt detectate în copilăria timpurie și la adolescenți. În același timp, la vârsta de la 6 luni la 4 ani, acestea sunt reprezentate de teratoblastoame, tumori ale sacului vitelin și cancer embrionar. În adolescență, tipul de tumoră cu celule germinale al mediastinului predomină printre tumorile cu celule germinale.

Simptomele leziunilor metastatice depind de localizarea și gradul de dezvoltare al procesului metastatic și nu prezintă semne specifice în comparație cu alte neoplasme maligne. Un complex de simptome tumorale se poate dezvolta în cazul teratoblastomului în cazul neoplasmelor masive dezintegrante.

Clasificare (stadializare clinică)

Grupul de studiu POG/CCSG utilizează sisteme separate de stadializare postoperatorie pentru neoplasmele cu celule germinale testiculare, ovariene și extragonadale.

I. Tumorile celulelor germinale ale testiculului.

• Stadiul I - tumora este limitată la testicul, complet îndepărtată prin orhofuniculectomie inghinală înaltă sau transscrotală. Nu există semne clinice, radiologice sau histologice de răspândire tumorală dincolo de organ. Conținutul markerilor tumorali, studiat ținând cont de timpul de înjumătățire (alfa-fetoproteină - 5 zile, beta-hCG - 16 ore), nu este crescut. La pacienții cu valori inițiale normale sau necunoscute ale markerilor tumorali, ganglionii limfatici retroperitoneali nu sunt afectați.
• Stadiul II - se efectuează orhiectomie transscrotală. Microscopic se determină prezența unui neoplasm în scrot sau sus în cordonul spermatic (la mai puțin de 5 cm de capătul său proximal). Ganglionii limfatici retroperitoneali sunt afectați de tumoră (dimensiuni mai mici de 2 cm) și/sau conținutul markerilor tumorali este crescut (ținând cont de timpul de înjumătățire).
• Stadiul III - tumora afectează ganglionii limfatici retroperitoneali (dimensiune mai mare de 2 cm), dar nu există leziuni tumorale la nivelul organelor abdominale și nu există răspândire a tumorii dincolo de cavitatea abdominală.
• Stadiul IV - metastaze la distanță, inclusiv la nivelul ficatului.

II. Tumorile celulelor germinale ale ovarelor.

• Stadiul I - tumora este limitată la ovar (ovare), lichidul de lavaj din peritoneu nu conține celule maligne. Nu există semne clinice, radiologice sau histologice de răspândire a tumorii dincolo de ovare (prezența gliomatozei peritoneale nu este considerată o bază pentru schimbarea stadiului I la unul superior). Conținutul de markeri tumorali nu este crescut, având în vedere timpul de înjumătățire al acestora.
• Stadiul II - se detectează microscopic leziunile tumorale ale ganglionilor limfatici (dimensiuni mai mici de 2 cm), fluidele de lavaj din peritoneu nu conțin celule maligne (prezența gliomatozei peritoneale nu este considerată o bază pentru schimbarea stadiului II la unul superior). Conținutul de markeri tumorali nu este crescut, având în vedere timpul de înjumătățire al acestora.
• Stadiul III - ganglionii limfatici sunt afectați de o tumoră (dimensiune mai mare de 2 cm). După intervenția chirurgicală, rămâne o tumoră masivă sau se efectuează doar o biopsie. Leziuni tumorale la organele adiacente (de exemplu, epiploon, intestin, vezică urinară), lichidul de lavaj din peritoneu conține celule maligne. Conținutul markerilor tumorali poate fi normal sau crescut.
• Stadiul IV - metastaze la distanță, inclusiv la nivelul ficatului.

III. Tumori ale celulelor germinale extragonadale.

• Stadiul I - îndepărtarea completă a neoplasmului în oricare dintre locațiile sale; dacă este localizat în regiunea sacrococcigiană, coccisul este îndepărtat, histologic, rezecția se face în țesuturile sănătoase. Conținutul markerilor tumorali este normal sau crescut (dar scade ținând cont de timpul lor de înjumătățire). Ganglionii limfatici regionali nu sunt afectați.
• Stadiul II - celulele maligne sunt identificate microscopic de-a lungul liniei de rezecție, ganglionii limfatici nu sunt afectați, conținutul markerilor tumorali este normal sau crescut.
• Stadiul III - după operație, rămâne un neoplasm masiv sau se efectuează doar o biopsie. Ganglionii limfatici retroperitoneali pot fi sau nu afectați de tumoră. Nivelurile markerilor tumorali sunt normale sau crescute.
• Stadiul IV - metastaze la distanță, inclusiv la nivelul ficatului.

[ 17 ], [ 18 ]

Cum sunt recunoscute tumorile cu celule germinale?

Diagnosticul leziunii primare în tumorile cu celule germinale include ecografie, radiografie, CT și/sau RMN, angioscaning Doppler cu ultrasunete. Diagnosticul posibilelor metastaze include radiografie toracică, ecografie a cavității abdominale și a zonelor regionale, examinare mielografică. Pentru a exclude un neoplasm de natură neurogenă, în cazul localizării neoplasmului în mediastin, spațiul retroperitoneal, regiunea presacrală, trebuie studiată excreția de catecolamine și metaboliții acestora.

Tumorile cu celule germinale din regiunea sacrococcigiană necesită identificarea (dacă există) a componentei presacrale a neoplasmului. Aceasta necesită un tuș rectal și o evaluare atentă a datelor ecografice și tomografice sau RMN.

Tumorile celulelor germinale se disting prin faptul că este posibilă evaluarea gradului de malignitate înainte de a obține o concluzie histologică folosind reacția Abelev-Tatarinov - un studiu al concentrației de proteină alfa-fetoproteină în serul sanguin. Această proteină este sintetizată în mod normal de celulele sacului vitelin, ficatului și (în cantități mici) tractului gastrointestinal al fătului. Rolul biologic al alfa-fetoproteinei este acela că, pătrunzând prin placentă în sângele unei femei însărcinate, inhibă reacția imunologică de respingere a fătului de către organismul mamei. Proteina alfa-fetoproteină începe să fie sintetizată în stadiile incipiente ale dezvoltării intrauterine. Conținutul său atinge maximul la termenul de sarcină de 12-14 luni, scăzând la nivelul unui adult până la vârsta de 6-12 luni de viață postnatală. Tumorile maligne ale celulelor germinale sunt capabile să sintetizeze alfa-fetoproteină, prin urmare, studiul reacției Abelev-Tatarinov ne permite să evaluăm gradul de malignitate al neoplasmului. La un copil sub 3 ani, cu o afecțiune severă care face ca orice intervenție chirurgicală să fie nedorită, chiar și în volumul biopsiei, un titru ridicat de alfa-fetoproteină poate servi drept bază pentru inițierea tratamentului antitumoral fără verificarea morfologică a diagnosticului. La determinarea dinamicii conținutului de alfa-fetoproteină din serul sanguin, trebuie luat în considerare timpul de înjumătățire al acestei proteine și dependența acestui indicator de vârstă.

În diagnosticul teratoblastomului și al altor tumori ale celulelor germinale, alți markeri tumorali joacă, de asemenea, un rol important - antigenul embrionar canceros (CEA), gonadotropina corionică beta-umană (beta-hCG) și fosfatul alcalin placentar. O creștere a acestui din urmă indicator este asociată cu prezența sincitiotrofoblastelor în țesutul neoplasmului. Timpul de înjumătățire al beta-hCG este de 16 ore (la copiii sub un an - 24-36 de ore).

Într-o proporție mai mică de cazuri, teratoblastomul poate progresa fără o creștere a alfa-fetoproteinei și a altor markeri tumorali. Pe de altă parte, o creștere a alfa-fetoproteinei nu indică neapărat prezența unei tumori cu celule germinale. Acest indicator crește și în cazul tumorilor hepatice maligne.

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu suspiciune de tumori ale celulelor germinale

Teste de diagnostic obligatorii

• Examen fizic complet cu evaluarea stării locale
• Test clinic de sânge
• Analiza clinică a urinei
• Biochimia sângelui (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatinină, uree, lactat dehidrogenază, fosfatază alcalină, metabolismul fosfor-calciu)
• Coagulogramă
• Ecografia zonei afectate
• Ecografia organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal
• CT (RMN) al zonei afectate
• Radiografie a organelor toracice în cinci proiecții (dreaptă, două laterale, două oblice)
• Cercetarea markerilor tumorali
• Studiul excreției de catecolamine
• Puncție de măduvă osoasă din două puncte
• ECG
• EchoCG
• Audiogramă
• La copiii cu vârsta peste 3 ani și cu valori normale și discutabile ale alfa-fetoproteinei sau beta-hCG
• Etapa finală este o biopsie a neoplasmului (sau îndepărtarea completă) pentru a verifica diagnosticul citologic. Este recomandabil să se facă amprente din biopsie pentru examinare citologică.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Teste diagnostice suplimentare

• Dacă se suspectează metastaze la plămâni - CT al organelor toracice
• Dacă se suspectează metastaze la nivelul creierului - EchoEG și CT cerebral
• Angioscanare duplex cu ultrasunete color a zonei afectate

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Cum sunt tratate tumorile cu celule germinale?

Tratamentul tumorilor germinale benigne este chirurgical, în timp ce tumorile maligne sunt tratate într-o manieră combinată și complexă. Se utilizează radioterapia și chimioterapia cu platină, ifosfamidă și etopozidă. În cazul disgerminoamelor, chimioradioterapia este prescrisă inițial pentru tumorile inoperabile și după intervenția chirurgicală - în stadiile postoperatorii II-IV. În cazul altor variante histologice ale tumorilor germinale maligne (de exemplu, tumora sacului vitelin, coriocarcinomul, cancerul embrionar), tratamentul în toate stadiile constă în intervenție chirurgicală și chimioterapie postoperatorie.

Dacă se detectează un neoplasm rezecabil, prima etapă a tratamentului este chirurgia radicală. În cazul unei tumori primare inoperabile, biopsia ar trebui să fie suficientă. Chirurgia radicală se efectuează după chimioterapia neoadjuvantă și după ce tumora prezintă semne de rezecabilitate pe fondul acesteia. În cazurile de detectare a neoplasmului la copii sub 3 ani și în care intervenția chirurgicală este indezirabilă chiar și în ceea ce privește volumul biopsiei, din cauza gravității stării pacientului, un titru ridicat de alfa-fetoproteină sau B-hCG servește drept bază pentru refuzul intervenției chirurgicale de diagnostic și inițierea chimioterapiei fără confirmarea morfologică a diagnosticului.

Tumora teratoidă congenitală a regiunii sacrococcigiene trebuie îndepărtată cât mai curând posibil. Trebuie avut în vedere faptul că acest neoplasm poate avea două componente: sacrococcigiană, îndepărtată prin abord perineal, și presacrală, îndepărtată prin abord laparotomic. Astfel, în astfel de cazuri, este necesară o operație printr-un abord abdominoperineal combinat. O componentă presacrală nedetectată și neîndepărtată devine o sursă de creștere recurentă, în timp ce în cazul unei variante inițial benigne a neoplasmului, este posibilă malignitatea acestuia cu dezvoltarea unei recidive maligne. Înainte de operație, pentru a evita lezarea rectului, se introduce un tub în acesta pentru a-i controla poziția. Este imperativă rezecția coccisului, iar în cazul leziunilor extinse - a sacrului. În timpul operației, trebuie luat în considerare tipul tumorii (chistică, solidă). În primul caz, este necesar să se evite deschiderea cavităților chistice.

Dacă după îndepărtarea tumorii sacrococcigiene se obțin date morfologice privind natura benignă a procesului, tumora este evaluată ca un teratom matur, iar tratamentul este întrerupt. Tabloul de malignitate din preparatele histologice devine baza diagnosticului de teratoblastom, care necesită chimioradioterapie. În cazul teratomelor imature, pacienții sunt lăsați sub observație după intervenția chirurgicală, chimioterapia fiind efectuată numai dacă se diagnostichează o recidivă a neoplasmului.

Tumorile ovariene cu celule germinale, ca și alte neoplasme ale spațiului retroperitoneal, sunt îndepărtate prin abord laparotomic. Se efectuează salpingo-ooforectomie împreună cu tumora. În cazul afectării ovariene unilaterale, odată cu îndepărtarea acesteia, trebuie efectuată o biopsie a ovarului opus. De asemenea, la îndepărtarea unei tumori ovariene, este necesară rezecția epiploonului mare (acesta din urmă, datorită mecanismului metastazelor de contact, poate fi afectat de metastaze) și efectuarea unei biopsii a ganglionilor limfatici retroperitoneali. Prezența lichidului ascitic este o indicație pentru examinarea citologică a acestuia. Lezarea tumorală bilaterală este o indicație pentru îndepărtarea ambelor ovare.

O caracteristică a teratomelor ovariene este posibilitatea însămânțării peritoneului cu celule tumorale (așa-numita gliomatoză peritoneală). Gliomatoza peritoneală poate fi o leziune microscopică sau macroscopică. În cazurile de gliomatoză peritoneală, este recomandabil să se prescrie chimioterapie postoperatorie.

Tumorile celulelor germinale ale mediastinului

Dacă tumora este localizată în mediastin, se efectuează toracotomie. În unele cazuri, în funcție de localizare, este posibilă sternotomia.

Tumorile celulelor germinale ale testiculului

În cazul afectării tumorale a testiculului, se efectuează orhofuniculectomia din abordul inghinal cu ligatura înaltă a cordonului spermatic. Se efectuează îndepărtarea sau biopsia ganglionilor limfatici retroperitoneali (din abordul laparotomic) ca o operație de a doua vedere, după chimioterapia programată, conform indicațiilor.

Dacă metastazele pulmonare prezente înainte de începerea tratamentului persistă pe radiografii și tomografii computerizate și sunt considerate rezecabile, este necesară îndepărtarea lor chirurgicală.

Care este prognosticul pentru tumorile cu celule germinale?

Tumorile maligne extracraniene cu celule germinale au avut un prognostic extrem de nefavorabil înainte de chimioterapia eficientă. Prin utilizarea chimioterapiei, s-a obținut o rată de supraviețuire la 5 ani de 60-90%. Prognosticul depinde de varianta histologică, vârstă, localizare și prevalența neoplasmului, precum și de nivelul inițial al markerilor tumorali. În cazul teratomelor regiunii sacrococcigiene, prognosticul este mai bun la pacienții cu vârsta de până la 2 luni. În cazul teratomelor mediastinului, prognosticul este mai bun la pacienții cu vârsta de până la 15 ani. Tumorile cu celule germinale histologice favorabile (terminoame, teratom fără focare de țesut tumoral cu variante histologice nefavorabile) au un prognostic mai bun în comparație cu cele nefavorabile (carcinomul embrionar, tumora sacului vitelin, coriocarcinomul). Prognosticul este mai slab la un nivel mai ridicat al markerilor tumorali înainte de începerea tratamentului, comparativ cu pacienții cu un nivel mai scăzut.

Tumori non-germinocitare ale gonadelor

Tumorile non-germinogene ale gonadelor sunt rare în copilărie, dar apar și la copii. Acest tip de patologie necesită diagnostic diferențial cu neoplasme precum tumorile germinogene, precum și un tratament adecvat.

Sertoliomul (sustenocitom, androblastom) este de obicei benign. Se detectează la orice vârstă, dar este mai frecvent la băieți. Clinic, sertoliomul se manifestă printr-o formațiune tumorală a testiculului. Neoplasmul este format din sustenocite care formează structuri tubulare.

Leidigomul (tumoară cu celule interstițiale) își are originea în glandulocite. De obicei, este benign. Apare la băieți cu vârste cuprinse între 4 și 9 ani. Ca urmare a hipersecreției de testosteron și a altor hormoni, la băieții afectați începe dezvoltarea sexuală prematură. Histologic, neoplasmul este imposibil de distins de țesutul ectopic al cortexului suprarenal. În ambele cazuri, se efectuează orchofuniculectomia inghinală (ca opțiune - orhiectomia prin abord scrotal).

Chisturile ovariene benigne reprezintă 50% din totalul tumorilor ovariene. Chisturile pot fi detectate prin ecografie accidentală, precum și prin laparotomie efectuată pentru „abdomen acut” cu torsiune sau răsucire a chistului. Astfel de paciente trebuie să fie supuse testării markerilor tumorali înainte și după intervenția chirurgicală.

Alte tumori ovariene sunt extrem de rare. Tumorile cu celule granuloase (tecoamele) sunt neoplasme benigne de origine stromală. Tumora se manifestă ca o dezvoltare sexuală prematură. Chistadenocarcinomul se distinge de alte tumori doar histologic. În cazuri izolate, a fost descrisă manifestarea primară a limfomului ovarian malign non-Hodgkin.

Gonadoblastoamele sunt detectate la pacienții cu disgenezie gonadică (hermafroditism adevărat). Fenotipul feminin cu semne de virilizare este prezent la 80% dintre pacienți. Restul de 25% dintre pacienți au fenotip masculin cu semne de criptorhidie, hipospadias și/sau prezența organelor genitale feminine interne (uter, trompe uterine sau rudimentele acestora). Examinarea histologică relevă o combinație de celule germinale și elemente de celule granuloase imature, celule Sertoli sau Leydig. Aceste neoplasme trebuie îndepărtate chirurgical împreună cu gonadele din accidentele vasculare cerebrale, din cauza riscului ridicat de malignizare a acestora din urmă. Examinarea cariotipului citogenetic este efectuată pentru a stabili sexul real al pacientului.