Tularemia

Tularemia (latină: tularemia; boală asemănătoare ciumei, febră iepurelui, ciumă minoră, boala șoarecilor, febra musculițelor cerbilor, limfadenită epidemică) este o boală infecțioasă focală bacteriană naturală zoonotică acută, cu o varietate de mecanisme de transmitere a agenților patogeni.

Tularemia este o boală febrilă cauzată de Francisella tularensis, care seamănă cu febra tifoidă. Simptomele tularemiei includ leziuni ulcerative primare, limfadenopatie regională, simptome progresive ale bolii sistemice și, în unele cazuri, pneumonie atipică. Diagnosticul tularemiei se bazează în principal pe date epidemiologice și tabloul clinic. Tratamentul tularemiei se face cu streptomicină, gentamicină, cloramfenicol și doxiciclină.

Codul ICD-10

• A21.0. Tularemie ulceroglandulară.
• A21.1. Tularemie oculoglandulară.
• A21.2. Tularemie pulmonară.
• A21.3. Tularemie gastrointestinală.
• A21.8. Alte forme de tularemie.
• A21.9. Tularemie, nespecificată.

Ce cauzează tularemia?

Tularemia este cauzată de Francisella tularensis, un bacil aerob mic, pleomorf, imobil, neformator de spori, care poate fi dobândit prin ingestie, inoculare, inhalare sau contaminare. Francisella tularensis poate penetra pielea aparent intactă, dar de fapt intră prin microleziuni. Tipul A al agentului patogen, care este foarte virulent pentru oameni, se găsește la iepuri și rozătoare. Tipul B al agentului patogen provoacă de obicei o infecție oculoglandulară ușoară. Acest tip se găsește la animalele acvatice și de apă. Răspândirea între animale se face de obicei prin căpușe și canibalism. Vânătorii, măcelarii, fermierii și cei care manipulează lână sunt cel mai frecvent infectați. În lunile de iarnă, majoritatea cazurilor se datorează contactului cu iepuri sălbatici infectați (în special în timpul jupuirii). În lunile de vară, infecția este de obicei precedată de tăierea animalelor sau păsărilor infectate sau de contactul cu căpușe infectate. Rareori, boala poate apărea prin consumul de carne infectată insuficient gătită, consumul de apă contaminată sau cosirea câmpurilor în zonele în care agentul patogen este endemic. În vestul Statelor Unite, sursele alternative de infecție includ mușcăturile de purici de cal sau de elan și contactul direct cu gazdele acestor paraziți. Transmiterea de la om la om nu a fost stabilită. Lucrătorii de laborator prezintă un risc ridicat de infecție, deoarece boala poate fi transmisă în timpul manipulării normale a specimenelor infectate. Tularemia este considerată un posibil agent al bioterorismului.

În cazurile de infecție diseminată, se găsesc leziuni necrotice caracteristice în diferite stadii de evoluție, răspândite pe tot corpul. Aceste leziuni pot avea dimensiuni de la 1 mm la 8 cm, au o culoare galben pal și se determină vizual ca leziuni primare pe degete, ochi și gură. Ele pot fi adesea găsite în ganglionii limfatici, splină, ficat, rinichi și plămâni. Odată cu dezvoltarea pneumoniei, se găsesc focare necrotice în plămâni. Deși se poate dezvolta intoxicație sistemică acută, în această boală nu au fost identificate toxine.

Care sunt simptomele tularemiei?

Tularemia debutează brusc. Se dezvoltă în 1-10 zile (de obicei 2-4 zile) după contact. Simptome nespecifice ale tularemiei apar: dureri de cap, frisoane, greață, vărsături, febră de 39,5-40°C și prostrație acută. Apar slăbiciune extremă, frisoane repetate cu transpirații abundente. În 24-48 de ore, apare o papulă inflamatorie la locul infecției (deget, mână, ochi, palat al cavității bucale). O papulă inflamatorie nu apare în cazul tularemiei glandulare și tifoide. Papula se transformă rapid într-o pustulă și se ulcerează, rezultând formarea unui crater ulcerativ curat cu exudat puțin, subțire și incolor. Ulcerele sunt de obicei simple pe mâini și multiple pe ochi și în gură. De obicei, este afectat un singur ochi. Ganglionii limfatici regionali se măresc și pot deveni supurați cu drenaj abundent. O afecțiune asemănătoare febrei tifoide se dezvoltă până în a 5-a zi de boală, iar pacientul poate dezvolta pneumonie atipică, uneori însoțită de delir. Deși semnele de consolidare sunt de obicei prezente, diminuarea zgomotelor respiratorii și respirația șuierătoare ocazională pot fi singurele constatări fizice în pneumonia tularemică. Se dezvoltă o tuse seacă, neproductivă, asociată cu o durere retrosternală arzătoare. O erupție cutanată nespecifică asemănătoare rozeolei poate apărea în orice stadiu al bolii. Pot apărea splenomegalie și perisplenită. Dacă nu este tratată, temperatura corpului rămâne ridicată timp de 3 până la 4 săptămâni și scade treptat. Mediastinita, abcesul pulmonar și meningita sunt complicații rare ale tularemiei.

Cu tratament, rata mortalității este aproape 0. Fără tratament, rata mortalității este de 6%. Decesul în tularemie este de obicei rezultatul unei infecții suprapuse, pneumoniei, meningitei sau peritonitei. În cazurile de tratament inadecvat, pot apărea recidive ale bolii.

Tipuri de tularemie

1. Ulceroglandular (87%) - Leziunile primare sunt localizate pe mâini și degete.
2. Febră tifoidă (8%) - o boală sistemică caracterizată prin dureri abdominale și febră.
3. Oculoglandulară (3%) - Inflamația ganglionilor limfatici de pe o parte, cel mai probabil cauzată de inocularea agentului patogen în ochi, din degetele sau mâna infectate.
4. Glandulară (2%) - Limfadenită regională în absența unei leziuni primare. Adesea adenopatie cervicală, sugerând o infecție orală.

Diagnosticul tularemiei

Diagnosticul de tularemie trebuie suspectat la pacienții cu antecedente de expunere la iepuri sau rozătoare sălbatice sau mușcături de căpușe. Debutul acut al simptomelor și leziunea primară caracteristică sunt considerații importante. Pacienților trebuie să li se recolteze hemoculturi și probe diagnostice (de exemplu, spută, lichid lezional) și titruri de anticorpi obținute la intervale de 2 săptămâni în perioadele acute și de convalescență. O creștere de 4 ori sau un titru mai mare de 1/128 sunt diagnostice. Serul de la pacienții cu bruceloză poate reacționa încrucișat cu antigenele Francisella tularensis, dar titrurile sunt de obicei mult mai mici. Colorația fluorescentă cu anticorpi este utilizată în unele laboratoare. Leucocitoza este frecventă, dar numărul de leucocite poate fi normal, cu o creștere doar a proporției de neutrofile polimorfonucleare.

Deoarece Francisella tularensis este extrem de infecțioasă, specimenele și mediile de cultură suspectate de tularemie trebuie examinate cu extremă precauție și, dacă este posibil, trebuie efectuate într-un laborator de clasa B sau C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cum se tratează tularemia?

Tularemia se tratează cu streptomicină 0,5 g intramuscular la fiecare 12 ore (în caz de bioterorism - 1 g la fiecare 12 ore) până la normalizarea temperaturii. Apoi, 0,5 g o dată pe zi timp de 5 zile. La copii, doza este de 10-15 mg/kg intramuscular la fiecare 12 ore timp de 10 zile. Gentamicina în doză de 1-2 mg/kg intramuscular sau intravenos de 3 ori pe zi este, de asemenea, eficientă. Cloramfenicolul (nu există formă orală în SUA) sau doxiciclina 100 mg oral la fiecare 12 ore pot fi prescrise până la normalizarea temperaturii, dar pot apărea recidive ale bolii cu aceste medicamente, iar aceste medicamente nu previn întotdeauna supurația ganglionilor limfatici.

Pansamentele saline umede sunt bune pentru tratarea leziunilor cutanate primare și pot, de asemenea, ameliora severitatea limfangitei și limfadenitei. Drenajul chirurgical al abceselor mari este rar utilizat în cazurile în care tratamentul antibiotic al tularemiei este întârziat. În tularemia oculară, compresele saline calde și ochelarii de soare pot oferi o oarecare ușurare. În cazurile acute, homatropina 2%, 1-2 picături la fiecare 4 ore, poate ameliora simptomele tularemiei. Cefaleea severă răspunde de obicei la opioidele orale (de exemplu, oxicodonă sau hidroxicodonă cu acetaminofen).

Cum se previne tularemia?

Tularemia se previne prin purtarea de îmbrăcăminte rezistentă la căpușe și a unor repelente de insecte. La întoarcerea din zonele endemice trebuie efectuată o inspecție amănunțită pentru depistarea căpușelor. Căpușele trebuie îndepărtate prompt. La manipularea iepurilor și rozătoarelor, în special în zonele endemice, trebuie folosită îmbrăcăminte de protecție, cum ar fi mănuși de cauciuc și măști de față, deoarece Francisella tularensis poate fi prezentă în fecalele animalelor și ale căpușelor, precum și în blana animalelor. Păsările de curte sălbatice trebuie gătite complet înainte de consum. Apa care poate fi contaminată trebuie decontaminată înainte de consum. Se utilizează vaccinarea împotriva tularemiei.

Care este prognosticul pentru tularemie?

Tularemia are un prognostic favorabil în formele comune ale bolii, dar un prognostic grav în formele pulmonare și generalizate. Mortalitatea nu depășește 0,5-1% (conform autorilor americani, 5-10%).

În perioada de recuperare, sunt tipice starea subfebrilă prelungită și sindromul astenic; pot persista fenomene reziduale (ganglioni limfatici măriți, modificări ale plămânilor). La un număr de pacienți, capacitatea de muncă se restabilește lent, ceea ce necesită un examen medical și de travaliu.