Tuberculoza articulară la copii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile tuberculoase ale scheletului la copii și adolescenți se caracterizează prin distrugerea extinsă a oaselor și articulațiilor, ceea ce duce la dizabilitate precoce și constant progresivă în absența unui tratament adecvat. La majoritatea copiilor sub 7 ani, datele anamnestice indică apariția primelor semne ale bolii în primii 3 ani de viață, dar diagnosticul a fost stabilit la această vârstă doar în jumătate din cazuri.

Patogeneza leziunilor osoase și articulare este de obicei asociată cu răspândirea limfohematogenă a micobacteriilor la diverse organe în timpul infecției primare. Patogeneza complicațiilor osoase ale vaccinării BCG este similară, atunci când, ca urmare a diseminării naturale a micobacteriilor din tulpina BCG de la locul administrării lor parenterale, fie se formează focare tuberculoase izolate în oase (osteomielită BCG), fie se dezvoltă leziuni specifice multiple în diferite organe și sisteme (sepsis BCG).

Simptome și diagnosticul tuberculozei articulare la copii

Diagnosticul tuberculozei osteoarticulare la copii se efectuează în paralel în două direcții:

• determinarea activității și prevalenței infecției tuberculoase;
• determinarea prevalenței leziunilor locale și a complicațiilor acestora.

Activitatea și prevalența infecției tuberculoase la un copil cu tuberculoză osteoarticulară sunt evaluate în instituții specializate antituberculoase: se stabilește faptul infecției cu TMB, forma clinică a tuberculozei intratoracice, gradul de sensibilitate la tuberculină și se identifică alte leziuni ale organelor.

Diagnosticul leziunilor locale ale oaselor și articulațiilor se efectuează pe baza metodelor de examinare clinică și radiologică.

• Se evaluează clinic aspectul regiunii scheletice afectate, prezența abceselor, fistulelor, amploarea deformărilor, contracturilor, gradul de limitare a funcțiilor organelor și simptomele neurologice patologice.
• Metoda de bază de evaluare a radiațiilor este radiografia standard a secțiunii scheletice afectate în două proiecții. Pentru clarificarea diagnosticului, se utilizează metode speciale - tomografie cu raze X, CT, RMN. Fiecare dintre metodele specificate este utilizată conform indicațiilor, în funcție de localizarea procesului și de sarcinile de diagnostic stabilite.

În prezența abceselor, fistulelor, materialului provenit din operații efectuate anterior sau biopsii, se efectuează un examen bacteriologic, citologic și/sau histologic.

În tabloul clinic al osteitei tuberculoase, principalele plângeri sunt durerea tranzitorie moderat exprimată la nivelul membrului sau articulației, edemul moderat, șchiopătarea (în caz de afectare a oaselor membrelor inferioare), însoțită ulterior de mobilitate limitată a membrului afectat, artrită reactivă. Starea generală a copiilor nu este de obicei afectată, simptomele de intoxicație fiind detectate fie în focare osoase multiple, fie în prezența unui proces tuberculos intratoracic activ. Examinarea radiografică relevă cavități distructive extinse, de obicei localizate în epimetafizele oaselor tubulare lungi, comunicând între ele printr-un defect al cartilajului de creștere și adesea însoțite de o reacție periostală. În ostita oaselor tubulare mici, diafiza acestora este de obicei afectată, ceea ce se manifestă radiologic prin umflarea și distrugerea masivă a acesteia (spina ventosa tuberculosa). Modificările radiografice detectate în ostita tuberculoasă determină adesea diagnosticul eronat al osteomielitei cronice sau al tumorii și duc la intervenții chirurgicale inadecvate, ceea ce duce la formarea de fistule. Diagnosticul corect se pune fie pe baza unei combinații de date clinice, radiografice, de laborator și teste de tuberculină, fie pe baza rezultatelor examenului histologic al materialului chirurgical.

Diagnosticul diferențial al tuberculozei articulare la copii

Diagnosticul diferențial pentru diverse leziuni ale oaselor și articulațiilor are propriile caracteristici.

Diagnosticul diferențial al ostitei tuberculoase se efectuează cu formele focale de osteomielită hematogenă cronică, tumorile osoase (osteoame osteoide, condroblastoame, tumori cu celule gigante), forma monostotică de displazie fibroasă, defectul cortical fibros.

• Osteomielita hematogenă cronică focală se găsește de obicei la copiii de vârstă școlară; debutul bolii este însoțit de o reacție termică, modificări ale testelor de laborator (leucocitoză, creșterea VSH). La copiii mici, osteomielita cronică apare extrem de rar.
• Similitudinea tabloului clinic al unor tumori osoase cu osteita tuberculoasă se datorează sindromului durerii și sinovitei reactive. Tumorile sunt mai frecvente la copiii de vârstă școlară și se caracterizează prin durere persistentă. Condroblastoamele se caracterizează prin localizarea epifizară a tumorii, focarul de distrugere are contururi neclare și incluziuni dense. Osteomul osteoid pe radiografii și tomografii computerizate arată ca un focar localizat de rarefiere de până la 1-2 cm în diametru pe fondul osteosclerozei și hiperostozei. Tumorile cu celule gigante se caracterizează prin adolescență, localizarea metafizară a focarului, structura sa policiclică și umflarea osoasă.
• Procesele displazice osoase (forma monostotică a displaziei fibroase, defect fibrocortical) sunt de obicei însoțite de acuze subiective minime și sunt adesea descoperite întâmplător în timpul examinării radiografice.
• Diagnosticul diferențial al artritei reumatoide și sinovitei viloase cu sinovită tuberculoasă primară se efectuează pe baza examinării bacteriologice, biochimice și citologice a lichidului sinovial, precum și a examinării histologice a unei biopsii a membranei sinoviale. În cazul afectării articulației șoldului, se efectuează și diagnostic diferențial cu boala Perthes.

Diagnosticul diferențial al tuberculozei spinale la copii se efectuează cu leziuni inflamatorii nespecifice, malformații congenitale ale vertebrelor, procese degenerative și tumorale. Acestea se caracterizează printr-un nivel scăzut de alergie specifică conform testelor tuberculinice, diagnosticelor serologice și imunologice.

• Osteomielita hematogenă cronică a coloanei vertebrale este diagnosticată de obicei în adolescență, cu antecedente de debut acut al bolii, cu sindrom dureros sever și reacție termică. Studiile de laborator relevă leucocitoză moderată, VSH crescută și disproteinemie. Radiografia relevă o distrugere de contact mai puțin profundă a corpurilor vertebrelor II-III cu osteoscleroză a corpurilor afectate decât în tuberculoză.
• În procesele inflamatorii nespecifice de la nivelul coloanei vertebrale, RMN-ul evidențiază predominant modificări ale discului intervertebral (deformarea și dispariția nucleului pulpos, edem sau degenerarea discului) cu o creștere a semnalului de la corpurile vertebrelor de contact.
• Printre defectele de dezvoltare, spondilita tuberculoasă este de obicei diferențiată de cifoza congenitală de tip I, cauzată de tulburări de formare a corpurilor vertebrale. Anomaliile se caracterizează prin absența semnelor anamnestice, clinice și de laborator de inflamație, iar examenul radiologic relevă o încălcare a formei vertebrelor, menținându-le în același timp contururile clare, structura și absența unei reacții a țesuturilor moi.
• Printre bolile degenerative ale coloanei vertebrale la copii, spondilita tuberculoasă este cel mai adesea diferențiată de osteochondroza juvenilă, de obicei detectată în adolescență. Procesele degenerative se caracterizează prin absența semnelor anamnestice, clinice și de laborator de inflamație. Pe radiografii, de regulă, pe o lungime semnificativă a coloanei vertebrale, se evidențiază slăbirea plăcilor terminale ale corpurilor vertebrale, modificări ale configurației acestora, ganglionii cartilaginoși și ganglionii Schmorl.
• Printre bolile tumorale și asemănătoare tumorii, spondilita tuberculoasă se diferențiază cel mai adesea de leziunile spinale în histiocitoza cu celule Langerhans, hemangiom, osteom osteoid, tumori cu celule gigante. Suspiciunea unui proces tumoral necesită întotdeauna confirmare citologică sau histologică.