Leziuni ale coloanei cervicale

Leziunile coloanei cervicale, în special la adulți, sunt unul dintre cele mai grave tipuri de leziuni. Astfel de leziuni sunt caracterizate prin:

• risc ridicat de a dezvolta complicații neurologice severe, inclusiv tetraplegie;
• frecvență ridicată a leziunilor mortale, decesul survenind adesea în stadiul pre-spitalicesc;
• natura variată a leziunilor osoase, cauzată de structura anatomică unică a coloanei cervicale.

Gravitatea unei leziuni a coloanei cervicale este adesea agravată de îngrijirea medicală inadecvată. Acest lucru se datorează mai multor factori, atât obiectivi, cât și subiectivi:

• medicii, inclusiv traumatologii și neurochirurgii, sunt practic neinformați despre caracteristicile leziunilor coloanei cervicale și metodele de gestionare a acestora;
• În prezent, „piața” ortezelor cervicale nu este suficient ocupată, al căror rol în etapele tratamentului leziunilor coloanei cervicale este greu de supraestimat;
• Există în mod evident o lipsă continuă de instrumente moderne de uz casnic pentru operații cu traumatisme ușoare la nivelul coloanei cervicale, inclusiv mijloace pentru fixarea instrumentală internă a acesteia. Acest lucru nu permite un volum suficient de intervenții chirurgicale complete pe toate părțile vertebrelor cervicale și în zona craniovertebrală.

Toate cele de mai sus au impus familiarizarea cititorului cu cele mai frecvente tipuri de leziuni ale articulației atlantoaxiale și ale vertebrelor cervicale, unele mecanisme tipice de apariție a acestora, precum și principiile de bază ale tratamentului lor.

Luxația anterioară Q, însoțită de ruptura ligamentului transversal și îngustarea bruscă a distanței retrodentare (SAC, vezi abrevierea), este în majoritatea cazurilor o leziune letală din cauza compresiei medularei oblongate distale și a măduvei spinării craniene de către dintele C2. Acest tip de leziune necesită fixarea coloanei cervicale și a capului în poziția de extensie a capului. Metodele conservatoare, de regulă, nu reușesc să obțină o stabilitate adecvată a segmentului Q-C2, ceea ce duce la dezvoltarea instabilității atlantoaxiale cronice, care în acest caz este potențial letală și necesită o fixare chirurgicală precoce sau întârziată.

Subluxația anterioară a dintelui C1 cu fractură a bazei dintelui C2 este o leziune mai favorabilă din punct de vedere al complicațiilor neurologice comparativ cu luxația anterioară a dintelui C1. La copii, un analog al fracturii dintelui C2 este ruptura sincondrozei corporodentare sau epifizioliza dintelui C1. Tratamentul acestei leziuni constă în tracțiune pe ansă Glisson sau în aparatul Halo în poziție de extensie a capului. După eliminarea subluxației, confirmată prin examen radiografic, se efectuează fixare cu gips sau orteză timp de 12-16 săptămâni la adulți sau 6-8 săptămâni la copii, într-un bandaj craniocervical rigid de tip Minerva sau fixare cu hardware Halo-cast. În absența vindecării fracturii pe termen lung, confirmată prin radiografii funcționale în poziție de flexie/extensie, se recomandă stabilizarea chirurgicală a zonei craniovertebrale.

Luxația transdentară posterioară a segmentului C1 este tipică pentru traumatismele însoțite de o extensie bruscă a capului, adesea observată cu o lovitură în zona submandibulară (la adulți). La nou-născuți, această leziune apare odată cu extensia excesivă a capului în timpul nașterii, în special atunci când se utilizează diverse tehnici obstetricale pentru naștere. Reducerea (scăderea) luxației se realizează prin tracțiune axială moderată pe cap, cu mișcare ulterioară de extensie-flexie a capului. Ligamentul transversal nu este lezat în acest tip de leziune, așa că imobilizarea într-un corset precum Minerva sau Halo-cast timp de 6-8 săptămâni este de obicei suficientă. Stabilizarea chirurgicală se efectuează în prezența mobilității patologice a segmentului pe termen lung sau în prezența unui sindrom dureros persistent.

Subluxația rotațională a articulației Q este cel mai frecvent tip de leziune a articulației atlantoaxiale, a cărei manifestare clinică tipică este mobilitatea limitată a coloanei cervicale, însoțită de sindromul durerii. Mecanismul de apariție al acesteia este diferit, cel mai adesea asociat cu o întoarcere bruscă a capului. În cazul anomaliei Kimerly concomitente (vezi termenii), leziunea poate fi însoțită de un accident vascular cerebral acut. Tratamentul constă în eliminarea subluxației cu tracțiune funcțională pe ansă Glisson, urmată de imobilizare în gulerul Shantz timp de 7-10 zile.

Este necesar să se acorde atenție faptului că orice deviere a capului de la planul frontal este însoțită pe radiografiile anteroposterior ale zonei atlantoaxiale de asimetria proiecției spațiilor paradentare, articulațiilor atlantoaxiale laterale, maselor laterale ale atlasului. Acest lucru ne permite să considerăm că pentru confirmarea radiologică a diagnosticului de subluxație rotațională a vertebrei C1, tomografia computerizată este mai obiectivă decât examinarea radiologică tradițională a acestei zone printr-o gură deschisă, care este însoțită de hiperdiagnosticul patologiei specificate.

Particularitatea structurii anatomice a vertebrei C2 necesită atenție la o leziune atât de specifică, cum ar fi fractura procesului său odontoid. Există trei variante tipice ale unei astfel de leziuni: fractura avulsivă transversală sau oblică a apexului odontoid la nivelul ligamentului alar (fractură de tip I), fractura transversală a bazei odontoide (fractură de tip II) și o fractură care trece prin unul sau ambele procese articulare superioare (fractură de tip III). Aceste tipuri de leziuni sunt caracterizate prin grade variabile de instabilitate a segmentului atlantoaxial. O fractură avulsivă a apexului odontoid al vertebrei C2 este rareori însoțită de deplasarea fragmentelor și instabilitatea segmentului d-C2, în timp ce pentru alte tipuri de fracturi, instabilitatea mecanică atlantoaxială și complicațiile neurologice sunt tipice.

Anterior am menționat particularitățile formării sinostozei corporo-dentare, care poate fi confundată cu o leziune traumatică. Vom adăuga că la copii, o variantă anatomică de dezvoltare, desemnată ca os odontoid (vezi termenii), precum și zona de creștere apofizară a nucleului său de osificare, pot fi confundate cu o fractură a vertebrei C2.

Subluxațiile și luxațiile vertebrelor cervicale pot fi observate atât ca leziuni independente, cât și în combinație cu fracturi ale vertebrelor cervicale complicate de ruptura aparatului ligamentos al segmentelor vertebrale-motor. În funcție de gradul de deplasare în articulațiile intervertebrale ale vertebrelor cervicale, se disting subluxațiile simple și superioare, precum și luxațiile legate ale vertebrelor.

Semnele radiologice de dislocare (subluxație) a vertebrelor cervicale, relevate pe o radiografie în proiecția anteroposterioară, sunt:

• deviație în trepte a liniei proceselor spinoase, în timp ce:
• cu deplasare anterioară unilaterală în articulațiile fațetare, procesul spinos deviază spre partea afectată;
• cu deplasare posterioară unilaterală, procesul spinos deviază spre partea sănătoasă (trebuie reținut că absența deformării proceselor spinoase nu exclude posibilitatea unei încălcări a relației în articulații, ceea ce, conform lui V. P. Selivanov și M. N. Nikitin (1971), poate fi explicat prin variabilitatea dezvoltării proceselor spinoase;
• dimensiuni diferite ale proceselor transverse ale vertebrei dislocate la dreapta și la stânga: procesul transvers iese mai mult pe partea rotată înapoi și mai puțin pe partea rotată înainte;
• o creștere de peste 1,5 ori a distanței dintre vârfurile proceselor spinoase la nivelul segmentului afectat;

Semnele de luxații și subluxații ale vertebrelor cervicale, relevate în proiecția laterală, sunt dimensiunea unghiului format de liniile trasate de-a lungul marginilor inferioare ale vertebrelor adiacente, mai mare de 1G și îngustarea locală a canalului spinal.

În funcție de natura luxației vertebrale, există deplasări „de răsturnare” ale vertebrelor cervicale sub un anumit unghi și deplasări „de alunecare” în plan orizontal. Luxațiile de alunecare sunt adesea însoțite de afecțiuni ale coloanei vertebrale, care sunt asociate cu îngustarea canalului rahidian care apare odată cu această leziune.

Unele tipuri de leziuni ale coloanei cervicale, și anume fracturile vertebrelor cervicale, au primit denumiri speciale sub care sunt desemnate în literatura vertebrologică.

Fractura Jefferson este o fractură a arcurilor și/sau a maselor laterale ale atlasului C1. Mecanismul tipic al leziunii este o sarcină axială verticală asupra capului. Caracteristice sunt prezența hematoamelor pre- și paravertebrale extinse, durerile cervicale. Se disting următoarele tipuri de leziuni:

• fractură Jefferson tipică - o fractură multifragmentară explozivă („explozie”) sau fractură Jefferson „adevărată”, cu leziuni ale semiarcurilor anterioare și posterioare ale atlasului. Prezența fracturilor pereche (două în față și două în spate) este tipică. Ligamentele longitudinale anterioare și posterioare rămân de obicei intacte, măduva spinării nu este afectată. Leziunea poate apărea fără ruptura ligamentelor transversale (leziune stabilă) și cu ruptura ligamentelor transversale (leziune potențial instabilă);
• Fractură Jefferson atipică - o fractură a maselor laterale ale atlasului, de obicei bilaterală, dar poate fi și unilaterală. Fractura este stabilă.

Fractura-luxație spânzurătoare (fractura spânzurătoarei) este o spondilolisteză traumatică a C2. Mecanismul tipic al leziunii este
o extensie bruscă a capului sub o sarcină axială. Termenul consacrat istoric de „fractură spânzurătoare” este asociat cu faptul că această leziune a vertebrelor cervicale este tipică pentru cei executați prin spânzurare.

Leziunile coloanei cervicale pot fi observate și în accidentele auto (impact direct al capului pe parbriz). În funcție de gradul de listeză, se disting 3 tipuri de leziuni:

• I - deplasare anterioară mai mică de 3 mm, fără ruptura ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare; leziunea este stabilă;
• II - deplasare anterioară mai mare de 3 mm fără ruptura ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare, leziunea este condiționat stabilă;
• III - leziuni cu ruptură a ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare și a discului intervertebral: însoțită de instabilitate reală a segmentului motor spinal și complicată de leziuni ale măduvei spinării, până la și inclusiv ruptura acesteia.

Fractura excavatorului este o fractură prin avulsie a proceselor spinoase C7, C6, T (vertebrele sunt clasificate în funcție de frecvența leziunilor în cadrul acestei leziuni). Mecanismul tipic al leziunii este o îndoire bruscă a capului și a vertebrelor cervicale superioare, cu mușchii gâtului încordați. Denumirea este asociată cu leziunea suferită de o persoană aflată într-o groapă („excavator”), pe al cărei cap, înclinat înainte, cade o sarcină (pământ prăbușit). Leziunea este însoțită clinic de durere localizată, asociată doar cu leziunea coloanei posterioare a coloanei vertebrale. Leziunea este stabilă mecanic și neurologic.

Leziunea prin scufundare este o fractură explozivă a vertebrelor cervicale sub C2, însoțită de ruptura ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare, a ligamentelor interosose posterioare și a discului intervertebral. Mecanismul tipic al leziunii este încărcarea axială, cu flexie bruscă a capului și gâtului. Leziunea este instabilă din punct de vedere mecanic și neurologic.

Leziunile coloanei cervicale a vertebrelor C3-C7, însoțite de întinderea complexelor de susținere anterioare și posterioare, sunt clasificate drept tipul „C” (cele mai severe) în clasificarea AO/ASIF datorită celui mai nefavorabil prognostic și necesității unui tratament chirurgical mai activ.

Instabilitatea coloanei cervicale. Termenul de instabilitate a devenit deosebit de utilizat în ultimii ani în legătură cu coloana cervicală, fiind asociat cu o atenție sporită acordată patologiei acesteia. Diagnosticul se pune cel mai adesea pe baza datelor radiografice, nefiind luate în considerare nu numai caracteristicile legate de vârstă ale coloanei cervicale (mobilitatea fiziologică a segmentelor motorii spinale cervicale la copii este semnificativ mai mare decât la adulți), ci și caracteristicile constituționale caracteristice unor displazii sistemice, în principal cum ar fi hipermobilitatea segmentelor motorii spinale.

Clasificarea NoAO/ASIF a leziunilor vertebrelor cervicale

Nivelul de daune	Tipul fracturii
	O	ÎN	CU
Fractura Atlasului (C1)	Fractură a unei singure arcade	Fractură prin spargere (fractură Jefferson)	Luxația articulației atlantoaxiale
Fractura C2	Fractură transistmală (fractură de arc vertebral sau fractură a spânzurătorii)	Fractura procesului odontoid	Fractură transistală combinată cu fractură dentară
Fracturi (daune)	Fracturi prin compresie	Leziuni ale complexelor de susținere anterioare și posterioare, cu sau fără rotație	Orice deteriorare a complexelor de susținere anterioare și posterioare la întindere

Pentru a evalua severitatea manifestărilor clinice ale mielopatiei cervicale de diverse etiologii (cauzate de defecte congenitale ale canalului spinal cervical, leziuni traumatice, spondiloză și alte boli degenerative), Asociația Ortopedică Japoneză (JOA, 1994) a propus o scală de evaluare în 17 puncte. Scala pare oarecum exotică (datorită unor caracteristici naționale), dar acest lucru nu îi reduce semnificația și, cu modificările corespunzătoare, poate fi utilizată în orice altă țară. Am folosit principiile stabilite în scala JOA atunci când am creat propria noastră scală pentru evaluarea stării de adaptare a pacienților cu patologie spinală.

Dacă este imposibil să se determine cu precizie parametrul evaluat (o „valoare intermediară”), acestuia i se atribuie cel mai mic scor. Dacă există o asimetrie între scorurile evaluate pe partea dreaptă și pe partea stângă, caracteristicii i se atribuie și cea mai mică valoare.

Scala JOA pentru evaluarea severității manifestărilor clinice ale mielopatiei cervicale

Indicatori evaluați	Criterii de evaluare	Puncte
Funcțiile motorii ale membrelor superioare	Pacient...
	Nu poate mânca singur folosind tacâmuri (lingură, furculiță, bețișoare) și/sau nu poate închide nasturi de nicio dimensiune;	0
	Capabil să hrănească independent folosind o lingură și o furculiță, dar nu poate folosi bețișoare;	1
	Poate, dar rareori folosește bețișoare, poate scrie cu un pix sau își poate încheia manșetele;	2
	Poate și folosește bețișoare pentru a mânca, scrie cu un pix și își încheie manșetele;	3
	Nu are limitări ale funcțiilor membrelor superioare.	4
Funcțiile motorii ale membrelor inferioare	Pacient...
	Nu poate nici sta în picioare, nici merge;	0
	Nu poate sta în picioare sau merge fără un baston sau alt sprijin extern pe sol;	1
	Poate merge singur pe o suprafață orizontală, dar are nevoie de ajutor pentru a urca scările;	2
	Poate merge repede, dar stângaci.	3
	Nu are limitări ale funcțiilor membrelor superioare.	4
Sensibilitate
A. Membrele superioare	Tulburări senzoriale evidente	0
	Tulburări senzoriale minime	1
	Normă	2
B. Membrele inferioare	Tulburări senzoriale evidente	0
	Tulburări senzoriale minime	1
	Normă	2
Corpul S.	Tulburări senzoriale evidente	0
	Tulburări senzoriale minime	1
	Normă	2
Urinare	Retenție urinară și/sau incontinență	0
	Senzație de întârziere și/sau frecvență crescută și/sau golire incompletă și/sau subțiere a fluxului	1
	Încălcarea frecvenței urinare	2
	Normă	3
Numărul maxim de puncte		17 ani

Nivelul radiodiagnostic al diferitelor afecțiuni patologice ale coloanei cervicale, care a crescut în ultimii ani, a dus la o situație în care modificările detectate sunt acceptate a priori drept cauză a unor plângeri, cel mai adesea de natură cerebrală generală. Nu se iau în considerare nici caracteristicile clinice ale simptomelor, nici absența semnelor patologice relevate de alte metode obiective de cercetare - adică tot ceea ce permite punerea sub semnul întrebării a naturii vertebrogene a plângerilor prezentate. Diagnosticul de „leziune a coloanei cervicale” trebuie stabilit doar pe baza unei combinații de simptome clinice, date din metodele de diagnostic radiologic (în principal radiografie și/sau RMN) și un studiu funcțional al fluxului sanguin al principalelor vase ale capului în zona gâtului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]