Leziuni prin inhalare

Leziunile prin inhalare reprezintă leziunile tractului respirator, plămânilor și organismului în ansamblu, cauzate de inhalarea produselor de ardere în timpul unui incendiu.

Traumatismele prin inhalare pot fi izolate sau combinate cu arsuri ale pielii, agravând semnificativ evoluția bolii arsurilor și înrăutățind prognosticul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Agenți nocivi, patogeneza insuficienței respiratorii în traumatismele prin inhalare

Agenții nocivi ai fumului pot fi împărțiți în trei grupe:

1. Aerul este încălzit de flacără.
2. Componente chimice ale fumului care afectează tractul respirator și parenchimul pulmonar.
3. Produși de ardere cu efect toxic sistemic.

Din cauza închiderii reflexe a glotei, deteriorarea termică a tractului respirator apare de obicei deasupra laringelui. Cu toate acestea, dacă victima își pierde cunoștința, este posibil efectul termic al aerului cald asupra secțiunilor inferioare.

Printre componentele chimice ale fumului care irită membrana mucoasă a tractului respirator, cele mai importante sunt acroleina, acidul clorhidric, diizocianatul de toluen și dioxidul de azot. Sub influența acestor substanțe, apar iritații, necroze și respingerea membranei mucoase a tractului respirator. Răspunsul inflamator în urma deteriorării membranei mucoase duce la edemul pereților tractului respirator, pierderea fibrinei și a leucocitelor polimorfonucleare în lumenul bronhiilor. Aceste procese provoacă obstrucția tractului respirator. Adâncimea de penetrare a produselor toxice iritante în tractul respirator depinde de solubilitatea lor în apă. Când produsele toxice pătrund în alveole, surfactantul și epiteliul alveolar sunt distruse, cu dezvoltarea edemului alveolar și a insuficienței pulmonare parenchimatoase.

Printre substanțele care nu au un efect semnificativ asupra tractului respirator și a parenchimului pulmonar, dar au un efect toxic sistemic, cele mai periculoase sunt monoxidul de carbon (CO), care este un produs al arderii incomplete a carbonului, și vaporii de acid cianhidric (НСN), formați în timpul arderii poliuretanului. Monoxidul de carbon provoacă hipoxie hemică, formând un compus stabil cu hemoglobina - carboxihemoglobina. În plus, monoxidul de carbon are un efect toxic direct asupra sistemului nervos central, provocând encefalopatie severă. Afectarea SNC cauzată de intoxicația cu monoxid de carbon se poate dezvolta întârziat, la câteva zile după intoxicație. Mecanismele efectului neurotoxic al monoxidului de carbon nu sunt pe deplin înțelese.

Acidul cianhidric, care pătrunde prin inhalare sub formă de vapori, blochează enzima mitocondrială citocrom oxidază, provocând hipoxie tisulară severă, însoțită de acidoză metabolică.

Mecanismul de dezvoltare a insuficienței respiratorii acute în traumatismele prin inhalare include:

• obstrucția căilor respiratorii din cauza umflăturilor inflamatorii ale pereților bronșici, blocarea lumenului căilor respiratorii de către mase necrotice, conglomerate leucocitare și fibrină,
• leziuni acute ale parenchimului pulmonar din cauza deteriorării toxice a alveolelor și distrugerii surfactantului,
• insuficiență respiratorie centrală și hipoxie tisulară din cauza intoxicației sistemice cu monoxid de carbon și vapori de acid cianhidric.

Victima poate prezenta unul dintre mecanismele de dezvoltare a ARF, determinând tabloul clinic corespunzător, sau pot fi prezente simultan 2-3 mecanisme.

Simptome clinice, criterii de diagnostic

Semnele traumatismului prin inhalare sunt tusea seacă, durerea în gât și multiple sunete șuierătoare uscate în timpul auscultării. Cu toate acestea, aceste simptome sunt nespecifice și nu permit un diagnostic fiabil și o evaluare a gravității traumatismului prin inhalare. Alterarea stării de conștiență a victimei indică otrăvire cu monoxid de carbon și vapori de acid cianhidric.

Testarea sângelui victimei pentru nivelurile de carboxihemoglobină poate oferi o idee despre gravitatea intoxicației cu monoxid de carbon:

• 10-20% - intoxicație ușoară,
• 20-50% - intoxicație moderată,
• mai mult de 50% - intoxicație severă.

Cu toate acestea, detectarea unor concentrații scăzute de carboxihemoglobină în sânge nu exclude intoxicația cu monoxid de carbon, deoarece a trecut o perioadă semnificativă de timp din momentul accidentării până la studiu, precum și inhalarea de oxigen 100% în etapa precedentă analizei, poate duce la descompunerea unei părți semnificative a carboxihemoglobinei.

Nu există teste de laborator specifice pentru a confirma intoxicația cu vapori de acid cianhidric. Acidoza metabolică severă, care nu poate fi corectată cu soluții tampon, este o dovadă a intoxicației cu HCN.

Analiza gazelor sanguine poate releva hipercapnie datorată obstrucției căilor respiratorii sau hipoxemie datorată unei boli pulmonare parenchimatoase.

Manifestările radiografice ale traumatismelor prin inhalare sunt nespecifice. Când parenchimul pulmonar este afectat de produse toxice, se observă o imagine caracteristică ALI/ARDS.

Cea mai informativă metodă de examinare care confirmă faptul inhalării fumului este fibrobronhoscopia, care permite detectarea depunerilor de funingine pe membrana mucoasă a tractului respirator. De regulă, fibrobronhoscopia primară nu permite evaluarea severității deteriorării membranei mucoase, deoarece aceasta este acoperită cu un strat de funingine. Un semn indirect al unei leziuni severe prin inhalare este atonia pereților tractului respirator, fixarea densă a funinginii pe pereții traheei și bronhiilor.

După 1-2 zile de curățare a membranei mucoase de funingine, fibrobronhoscopia poate evalua severitatea deteriorării acesteia. Există patru tipuri de leziuni (patru grade de severitate) în arsurile tractului respirator: catarale, erozive, ulcerative, necrotice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Criterii pentru suspiciunea de leziuni prin inhalare

Leziunile prin inhalare trebuie întotdeauna suspectate dacă există antecedente de prezență a victimei într-o cameră închisă și plină de fum în timpul unui incendiu. Semnele fizice care indică o posibilă leziune prin inhalare includ arsuri faciale, depuneri de funingine în pasajele nazale și pe limbă. Auscultația relevă respirație șuierătoare uscată în plămâni. Insuficiența respiratorie acută în cazul leziunilor prin inhalare se poate dezvolta târziu, în decurs de 12-36 de ore de la inhalarea produselor de ardere. Prin urmare, toate victimele cu suspiciune de leziune prin inhalare trebuie spitalizate în unitatea de terapie intensivă pentru observație timp de 24-48 de ore, indiferent de severitatea detresei respiratorii.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Primul ajutor pentru leziuni prin inhalare

Toate victimele cu suspiciune de traumatism prin inhalare, indiferent de severitatea manifestărilor clinice, trebuie spitalizate în unitatea de terapie intensivă. Dacă stările de conștiență ale pacientului sunt afectate, este necesar un test de sânge pentru a determina conținutul de carboxihemoglobină. Toți pacienții trebuie supuși radiografiei toracice, fibrobronhoscopiei sanatorii și diagnostice, analizei sângelui arterial pentru conținutul de oxigen și dioxid de carbon și determinării echilibrului acido-bazic în primele 2 ore. Dacă la pacient se detectează leziuni catarale sau erozive ale arborelui traheobronșic în combinație cu absența simptomelor de IRA și stările de conștiență afectate, se indică perfuzie, terapie antibacteriană și nebulizatoare timp de 24-48 de ore. Depistarea leziunilor ulcerative și necrotice ale mucoasei tractului respirator în timpul bronhoscopiei poate servi ca indicație pentru inițierea profilactică a ventilației mecanice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Terapia prin perfuzie

Administrarea de soluții cristaloide și soluții de glucoză în traumatismele izolate prin inhalare este necesară pentru victimele aflate sub ventilație artificială. Având în vedere tendința de acumulare a apei libere în pereții bronhiilor și alveolelor afectate de fum, trebuie selectat volumul minim posibil de lichid pentru a asigura o diureză de 0,5-1 ml/(kg × h), iar monitorizarea zilnică cu raze X trebuie efectuată pentru a preveni hiperhidratarea și edemul pulmonar.

Terapia antibacteriană

Cea mai frecventă complicație a traumatismelor prin inhalare, care afectează severitatea bolii și mortalitatea, este bronhopneumonia. Este necesară o examinare radiografică zilnică a plămânilor. Terapia antibacteriană trebuie inițiată din momentul apariției infiltratelor în plămâni și a semnelor clinice de bronhopneumonie. Cel mai adesea, pneumoniile care apar în traumatismele prin inhalare sunt cauzate de microorganisme gram-pozitive. Infecția gram-negativă se instalează de obicei mai târziu și este dobândită în spital. Examinarea microbiologică a sputei sau lavajul bronhoalveolar este recomandabilă pentru a izola cultura de microorganisme și a determina sensibilitatea.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapia cu nebulizator

Terapia cu nebulizator trebuie începută imediat după internarea victimei în spital. În unele cazuri, terapia prin inhalare poate ameliora obstrucția căilor respiratorii în curs de dezvoltare.

Schema de terapie prin nebulizare utilizată de autori include un m-anticolinergic, un glucocorticoid destinat administrării prin inhalare și un mucolitic:

• Acetilcisteină 200 mg de 2-3 ori pe zi.
• Soluție inhalatorie de bromură de ipratropiu (Atrovent) 0,025% - 2 ml.
• Budesonidă (Benaport) - suspensie inhalatorie 0,5 mg/ml - 2 ml.
• Ambroxol - soluție inhalatorie 7,5 mg/ml - 2 ml Utilizarea agoniștilor beta-adrenergici este în general ineficientă. Utilizarea parenterală a glucocorticoizilor este ineficientă, în plus, aceștia cresc frecvența complicațiilor infecțioase.

Suport respirator în insuficiența respiratorie

Insuficiența respiratorie acută se dezvoltă în aproximativ 30% din cazurile de leziuni prin inhalare.

Obstrucția căilor respiratorii este asociată în primul rând cu dezvoltarea edemului inflamator, nu cu bronhospasmul. Aceasta explică întârzierea dezvoltării IRA de până la 12-36 de ore.

Se recomandă efectuarea intubației traheale cu un tub cu diametru mare (cel puțin 7,5 mm) pentru a asigura cea mai convenabilă igienizare a tractului respirator, a reduce probabilitatea obstrucției tubului cu detritus și a siguranței bronhoscopiei cu fibră optică.

Oportunitatea traheostomiei rămâne un subiect de dezbatere. Argumentele în favoarea traheostomiei includ facilitarea igienizării arborelui traheobronșic și excluderea traumatismelor suplimentare ale laringelui afectat de arsură. Cu toate acestea, traheostomia în caz de traumatism prin inhalare este asociată cu un număr semnificativ mai mare de complicații - rupturi și stenoze ale traheei, acest lucru fiind cauzat de vulnerabilitatea extremă a membranei mucoase afectate.

La începerea ventilației artificiale și selectarea modului optim, este necesar să se determine severitatea modificărilor obstructive și parenchimatoase la un anumit pacient. Cel mai convenabil, acest lucru se realizează utilizând un monitor grafic pentru respirație. Este recomandabil să se determine rezistența căilor respiratorii, raportul peO2/FiO2 și PEEP „latent” (auto-PEEP).

În cazul afecțiunilor obstructive severe, este necesară ventilația cu control al volumului, cu un raport inhalare/expirație de 1:4-1:5 și o frecvență respiratorie de maximum 11-12 pe minut. Controlul PaCO2 este necesar - afecțiunile obstructive severe pot duce la hipercapnie crescută, crescând paradoxal ca răspuns la creșterea frecvenței respiratorii și a volumului respirator pe minut.

Principiile ventilației mecanice în insuficiența pulmonară parenchimatoasă cauzată de leziuni prin inhalare nu diferă de ventilația mecanică în ALI/ARDS.