Tratamentul uveitei

În cazurile de uveită, diagnosticul etiologic precoce, inițierea la timp a tratamentului etiotrop și patogenetic cu agenți imunocorectori și imunoterapia de substituție sunt importante pentru prevenirea progresiei cronice, a leziunilor oculare bilaterale și a recidivelor uveitei.

Principalul lucru în tratamentul uveitei este prevenirea dezvoltării complicațiilor care amenință pierderea vederii și tratarea bolii care stă la baza modificărilor patologice (dacă este posibil). Există 3 grupuri de medicamente: midriatice, steroizi, medicamente imunosupresoare sistemice. Medicamentele antimicrobiene și antivirale sunt, de asemenea, utilizate pentru a trata uveita de etiologie infecțioasă.

Midriatică

Medicamente cu acțiune scurtă

• Tropicamidă (0,5% și 1%), cu o durată de acțiune de până la 6 ore.
• Ciclopentol (0,5% și 1%), cu o durată de acțiune de până la 24 de ore.
• Fenilefrină (2,5% și 10%), cu o durată de acțiune de până la 3 ore, dar fără efect cicloplegic.

Acțiune prelungită: atropina 1% are un efect cicloplegic și midriatic puternic, durata de acțiune fiind de aproximativ 2 săptămâni.

Indicații de utilizare

1. Pentru ameliorarea disconfortului, eliminarea spasmului mușchiului ciliar și a sfincterului, se utilizează atropină, dar nu se recomandă utilizarea acesteia mai mult de 1-2 medicamente. Dacă apar semne de slăbire a procesului inflamator, este necesară înlocuirea acestui medicament cu un midriatic cu acțiune scurtă, cum ar fi tropicamida sau ciclopentolatul.
2. Midriaticele cu acțiune scurtă sunt utilizate pentru a preveni formarea sinechiilor posterioare. În uveita anterioară cronică și inflamația moderată, acestea se instilează o dată pe noapte pentru a evita tulburările de acomodare. Cu toate acestea, sinechiile posterioare se pot forma și în cazul unei pupile dilatate pe termen lung. La copii, atropinizarea pe termen lung poate provoca dezvoltarea ambliopiei.
3. Pentru ruperea aderențelor formate, se utilizează instilarea intensivă a midriaticelor (atropină, fenilefrină) sau injecțiile lor subconjunctivale (adrenalină, atropină și procaină).

Medicamente steroizi în tratamentul uveitei

Steroizii sunt componenta principală a tratamentului uveitei. Opțiunile de administrare sunt: local, sub formă de picături sau unguente, injecții parabulbare, injecții intravitreoase, sistemic. Inițial, indiferent de metoda de administrare, steroizii sunt prescriși în doze mari, cu reducere treptată ulterioară în funcție de activitatea procesului inflamator.

Terapia topică cu steroizi pentru uveită

Steroizii sunt prescriși local pentru uveita anterioară, deoarece concentrația lor terapeutică se formează în fața cristalinului. Este de preferat să se utilizeze medicamente steroizi puternice, cum ar fi dexametazona, betametazona și prednisolonul, spre deosebire de fluorometolonă. Soluțiile de medicamente pătrund mai bine în cornee decât suspensiile sau unguentele. Cu toate acestea, unguentul poate fi aplicat noaptea. Frecvența instilării picăturilor de ochi depinde de severitatea procesului inflamator și poate varia de la 1 picătură la fiecare 5 minute până la 1 picătură o dată pe zi.

Tratamentul uveitei anterioare acute depinde de severitatea procesului inflamator. Inițial, tratamentul se efectuează la fiecare 15 minute timp de câteva ore, apoi doza se reduce treptat la 4 ori pe zi timp de câteva zile. Dacă activitatea procesului inflamator diminuează, frecvența instilațiilor se reduce la 1 picătură pe săptămână, iar instilarea se oprește după 5-6 săptămâni. Pentru a dizolva exudatul fibrinos și a preveni dezvoltarea ulterioară a glaucomului cu bloc pupilar, se injectează în camera anterioară cu ajutorul unui ac activator tisular al plasminogenului (12,5 mcg în 0,1 ml).

Tratamentul uveitei anterioare cronice este destul de complicat din cauza existenței procesului inflamator timp de câteva luni, și uneori chiar ani. În caz de exacerbare a procesului (celule în lichidul camerei anterioare +4), tratamentul se efectuează ca în uveita anterioară acută. Când procesul se diminuează (celule în lichid la +1), numărul de instilații se reduce la 1 picătură pe lună, cu anulare ulterioară.

După oprirea tratamentului, pacientul trebuie examinat în decurs de câteva zile pentru a confirma absența semnelor de uveită recurentă.

Complicații ale utilizării steroizilor

• glaucom;
• cataractă cauzată de utilizarea medicamentelor steroizi, atât local, cât și sistemic. Riscul de a dezvolta cataractă depinde de doza și regimul de tratament al medicamentului;
• Complicațiile corneene sunt mai puțin frecvente și includ infecții bacteriene sau fungice secundare, keratită cauzată de virusul herpes simplex și topirea corneei din cauza inhibării sintezei de colagen;
• Complicațiile sistemice cauzate de consumul prelungit de droguri sunt frecvente la copii.

Injecții cu steroizi parabulbare

Avantaje față de aplicarea locală:

• Acestea ajută la obținerea unei concentrări terapeutice în spatele lentilei.
• Soluțiile apoase de medicamente nu pot penetra corneea atunci când sunt aplicate local, dar penetrează transscleral atunci când sunt administrate prin injecții parabulbare.
• Un efect pe termen lung se obține prin administrarea de medicamente precum triamcinolon acetonidă (kenalog) sau metilprednisolon acetat (denomedronă).

Indicații de utilizare

• Uveită anterioară acută severă, în special la pacienții cu spondilită anchilozantă, cu prezența exudatului fibrinos în camera anterioară sau hipopion.
• Ca tratament suplimentar pentru uveita anterioară cronică, în absența unei dinamici pozitive din partea terapiei locale și sistemice.
• Uveita periferică.
• Lipsa consimțământului pacientului pentru utilizarea terapiei locale sau sistemice.
• Intervenție chirurgicală pentru uveită.

Anestezie conjunctivală

• instilarea unui anestezic local, cum ar fi ametocaina, la fiecare minut la intervale de 5 minute;
• O mică dischetă demachiantă îmbibată într-o soluție de ametocaină sau o altă substanță se introduce în sacul conjunctival de pe partea injectării timp de 5 minute.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Injecție sub-tenonică anterioară

• Se extrage 1 ml de medicament steroidian într-o seringă de 2 ml și se introduce un ac lung de 10 mm;
• pacientului i se cere să privească în direcția opusă locului injectării (de obicei în sus);
• Folosind o pensetă anatomică, prindeți și ridicați conjunctiva cu capsula lui Tenon;
• la o oarecare distanță de globul ocular, se introduce un ac prin conjunctivă și capsula lui Tenon în punctul de captare a acestora;
• Se injectează lent 0,5 ml de medicament.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Injecție sub-tenonică posterioară

• Se extrag 1,5 ml de medicament steroidian într-o seringă de 2 ml și se introduce un ac lung de 16 mm;
• pacientului i se cere să privească în direcția opusă locului injectării: cel mai adesea - spre nas dacă injectarea se face în cadranul superotemporal;
• puncția conjunctivei bulbare se face în imediata apropiere a globului ocular, acul este îndreptat spre bolta orbitală;
• Avansați încet acul înapoi, ținându-l cât mai aproape de globul ocular. Pentru a preveni deteriorarea globului ocular, efectuați mișcări ușoare și intermitente cu acul și observați zona limbusului: deplasarea zonei limbusului indică perforarea scleroticei.
• Dacă este imposibil să avansați acul mai departe, trageți ușor pistonul spre dumneavoastră și, dacă nu există sânge în seringă, injectați 1 ml de preparat. Dacă acul este departe de globul ocular, este posibil să nu se producă o absorbție suficientă a substanței steroide prin sclerotică.

O metodă alternativă este incizia conjunctivei și a capsulei Tenon și injectarea medicamentului folosind o canulă subTenon oarbă sau o canulă lacrimală.

Injecție intravitroasă cu steroizi

Injecția intravitroasă cu steroidul triamcinolon acetonidă (2 mg în 0,05 ml) continuă să fie studiată. Medicamentul a fost utilizat cu succes pentru tratarea edemului macular cistoid în uveita cronică.

Terapia sistemică cu steroizi

Medicamente sistemice pentru terapia uveitei:

• prednisolon 5 mg oral. Pacienților cu aciditate crescută a sucului gastric li se prescriu comprimate filmate;
• Injecțiile cu hormon adrenocorticotrop sunt prescrise pacienților dacă nu există niciun efect în urma administrării orale a medicamentului.

Indicații pentru utilizarea terapiei sistemice pentru uveită

• Uveită anterioară persistentă rezistentă la terapia locală, inclusiv terapia injectabilă.
• Uveită periferică refractară la injecția sub-Tenon posterioară.
• Anumite episoade de uveită posterioară sau panuveită, în special cu afectare bilaterală severă.

Reguli generale pentru prescrierea medicamentelor:

• Ei încep cu doze mari de medicament, reducându-le treptat.
• Doza inițială recomandată de predisolon este de 1 mg per kg greutate corporală, administrată o dată dimineața.
• Pe măsură ce activitatea procesului inflamator scade, doza de medicament este redusă treptat pe parcursul a câteva săptămâni.
• Când medicamentul este prescris pentru o perioadă mai mică de 2 săptămâni, nu este necesară reducerea treptată a dozei.

Efectele secundare ale terapiei sistemice depind de durata administrării medicamentului:

• Terapia pe termen scurt poate duce la tulburări dispeptice și mentale, dezechilibru electrolitic, necroză aseptică a scalpului și coapselor. Uneori se dezvoltă comă hiperglicemică hiperosmolară;
• Terapia pe termen lung duce la dezvoltarea statutului cushingoid, osteoporoză, retard de creștere la copii, exacerbarea unor boli precum tuberculoza, diabetul, miopatia și apariția cataractei.

Medicamente imunosupresoare

Medicamentele imunosupresoare sunt împărțite în: antimetabolite (citotoxice), inhibitori ai celulelor T.

Indicații de utilizare:

1. Uveită cu amenințarea pierderii vederii, bilaterală, de etiologie neinfecțioasă, cu exacerbări frecvente, în absența efectului terapiei cu steroizi.
2. Reacții adverse pronunțate datorate utilizării medicamentelor steroizi. Când inițial se prescrie o doză corect selectată de medicament imunosupresor, durata administrării este de 6-24 luni. Apoi, doza este redusă treptat și întreruptă în următoarele 6-12 luni. Cu toate acestea, unii pacienți necesită administrarea mai lungă a medicamentului atunci când se monitorizează activitatea procesului inflamator.

Agenți antimetabolici

Azatioprină

• Indicații: Boala Behcet:
• Doză: 1-3 mg per 1 kg greutate corporală (comprimate de 50 mg) dimineața sau doza este selectată individual;
• efecte secundare: suprimarea creșterii osoase, complicații gastrointestinale și hepatotoxice;
• control: hemoleucogramă completă la fiecare 4-6 luni și teste funcționale hepatice la fiecare 12 zile.

Metotrexat

• Indicații: un grup de uveite cronice de etiologie neinfecțioasă, rezistente la terapia cu steroizi;
• Doză: 7,5-25 mg o dată pe săptămână;
• efecte secundare: suprimarea creșterii osoase, manifestări hepatotoxice, pneumonie. La administrarea medicamentului în doze mici, acestea sunt rare, tulburările gastrointestinale fiind observate mai des;
• control: hemoleucogramă completă și teste funcționale hepatice la fiecare 1-2 luni.

Micofenolat de mofetil

• Indicații: Nu a fost studiat pe deplin. Se recomandă utilizarea ca remediu alternativ;
• Dozaj: 1 g de 2 ori pe zi;
• efecte secundare: tulburări gastrointestinale și suprimarea creșterii osoase;
• control: analiză de sânge generală inițial săptămânal timp de 4 săptămâni, apoi mai rar.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Inhibitori ai celulelor T

Ciclosporină

• indicații: boala Behcet, uveita periferică, sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, corioretinita Birdshoi, oftalmie simpatică, vasculită retiniană;
• Doză: 2-5 mg per 1 kg greutate corporală o dată la 2 doze;
• efecte secundare: hipertensiune arterială, hirsutism, hiperplazie a mucoasei gingivale, tulburări nefro- și hepatotoxice;
• control: măsurarea tensiunii arteriale, hemoleucogramă completă și determinarea funcției hepatice și renale.

Tacrolimus (FK 506)

• Indicații: nu a fost studiat pe deplin. Se utilizează ca alternativă la ciclosporine în absența unui efect pozitiv din utilizarea lor sau în cazul dezvoltării unor efecte secundare severe;
• doză: 0,05-0,15 mg per 1 kg greutate corporală o dată pe zi;
• efecte secundare: tulburări nefrotoxice și gastrointestinale, hiperglicemie, tulburări neurologice;
• control: monitorizarea tensiunii arteriale, a funcției renale, determinarea glicemiei săptămânal, apoi mai rar.

Prevenirea uveitei

Prevenirea uveitei este o problemă complexă, asociată cu eliminarea impactului factorilor de mediu nefavorabili, precum și cu întărirea mecanismelor de apărare. Întrucât sunt posibile infecțiile intrauterine și precoce ale copiilor, precum și contaminarea cronică a oamenilor cu diverși agenți patogeni virali și bacterieni datorită răspândirii lor largi în natură, principalele măsuri de prevenire a uveitei ar trebui să includă:

1. prevenirea noilor boli și a exacerbărilor infecțiilor cronice (toxoplasmoză, tuberculoză, herpes, citomegalovirus, rubeolă, gripă etc.) la femeile însărcinate, în special în focarele familiale și în alte focare de infecții;
2. eliminarea efectelor factorilor de mediu nefavorabili (hipotermie, supraîncălzire, riscuri profesionale, stres, alcool, leziuni oculare), în special la persoanele care suferă de răceli frecvente, infecții cronice, diverse manifestări ale alergiilor, boli sindromice, meningoencefalită;
3. prevenirea transmiterii infecției la persoanele susceptibile, luând în considerare sursele și căile de infecție în raport cu tipul agentului infecțios, în special în perioada de răspândire epidemică a infecțiilor virale și bacteriene în grupurile de copii și în instituțiile medicale.