Tratamentul ulcerelor trofice

Pentru a obține un efect terapeutic pozitiv stabil, este mai corect să se stabilească sarcina de a trata nu doar și nu atât de mult defectul ulcerului, ci și boala subiacentă care a dus la formarea acestuia. Implementarea cu succes a acestei sarcini creează condiții favorabile pentru recuperarea pacientului. Este necesar un tratament complex, diferențiat al ulcerelor trofice cu impact asupra mecanismelor etiologice și patogenetice ale ulcerogenezei. În funcție de cauza ulcerului, de dezvoltarea diferitelor sindroame patogenetice și complicații, în terapia complexă se utilizează multe metode de tratament.

Atunci când se planifică tratamentul ulcerelor trofice, este necesar să se pornească de la faptul că, în majoritatea cazurilor, anamneza bolii subiacente este lungă. Dezvoltarea ulcerului în sine este un semn sigur de decompensare a patologiei subiacente și de „neglijare” a bolii. În funcție de severitatea bolilor subiacente și concomitente, de caracteristicile cursului clinic și de modificările patomorfologice din zona defectului ulceros, medicul se poate confrunta cu diverse sarcini. Rezultatul tratamentului este vindecarea stabilă a defectului ulceros; închiderea temporară a acestuia cu un prognostic ridicat pentru riscul de recidivă; reducerea dimensiunii; ameliorarea fenomenelor inflamatorii acute în zona ulcerului; curățarea plăgii de necroză; încetarea progresiei leziunilor ulcerative și formarea de noi ulcere. În unele cazuri, eliminarea defectului ulceros nu are perspective și, în plus, există o probabilitate mare nu numai de conservare a ulcerului, ci și de răspândire a acestuia odată cu dezvoltarea diferitelor complicații. Această situație apare în boli care au un prognostic nefavorabil (ulcere maligne, defecte ulcerative în unele boli ale țesutului conjunctiv, leucemie, leziuni cauzate de radiații etc.) sau în cazul unei evoluții nefavorabile a bolii subiacente (leziuni arteriale și mixte când reconstrucția vasculară este imposibilă, ulcere „senile” extinse etc.).

Toate ulcerele cutanate sunt infectate. Rolul factorului infecțios în patogeneza ulcerelor nu a fost pe deplin determinat, dar s-a constatat că microflora poate susține ulcerogeneza și, în unele cazuri, provoacă dezvoltarea infecțiilor invazive și a altor complicații (erizipel, celulită, limfangită etc.). Staphylococcus aureus, enterobacterii și Pseudomonas aeruginosa sunt cel mai adesea izolate din ulcere. În cazul ischemiei membrelor, defectelor ulcerative decubitale și diabetice, flora anaerobă este detectată în mod constant. Tratamentul antibacterian al ulcerelor trofice este prescris în prezența ulcerelor cu manifestări clinice de infecție a plăgii, însoțite de modificări inflamatorii locale (secreții purulentă sau sero-purulentă abundentă, necroză, inflamație perifocală) și sistemice, precum și în cazul complicațiilor infecțioase periulceroase (celulită, erizipel, flegmon). Eficacitatea terapiei antibacteriene în aceste situații a fost dovedită clinic. Ca terapie antibacteriană empirică, se prescriu cefalosporine de generația a 3-a-4, fluorochinolonele. În prezența factorilor care predispozează la dezvoltarea infecției anaerobe, tratamentul ulcerelor trofice include medicamente antianaerobe (metronidazol, lincosamide, peniciline protejate etc.). În cazul semnelor clinice de infecție cu Pseudomonas, medicamentele de elecție sunt ceftazidima, sulperazona, amikacina, carbapenemele (meropenem și tienam), ciprofloxacina. Terapia se ajustează după obținerea datelor bacteriologice cu determinarea rezultatelor sensibilității microflorei la medicamentele antibacteriene. Anularea terapiei antibacteriene este posibilă după ameliorarea persistentă a semnelor locale și sistemice de inflamație infecțioasă și trecerea ulcerului în stadiul II al procesului plagiar. Prescrierea tratamentului antibacterian al ulcerelor trofice la pacienții cu forme necomplicate nu este justificată în majoritatea cazurilor, deoarece nu reduce timpul de vindecare a ulcerelor, ci duce la o modificare a compoziției microbiene și la dezvoltarea selecției de tulpini rezistente la majoritatea medicamentelor antibacteriene.

Una dintre principalele sarcini în tratamentul ulcerelor trofice este considerată a fi îmbunătățirea microcirculației, care se realizează cu ajutorul farmacoterapiei. În acest scop, se utilizează medicamente hemoreologic active care acționează asupra diverșilor factori de coagulare a sângelui, prevenind aderența trombocitelor și leucocitelor și efectul lor dăunător asupra țesuturilor. Studiile clinice au confirmat eficacitatea prescrierii analogilor sintetici ai prostaglandinei E2 (alprostadil) și pentoxifilinei (în doză zilnică de 1200 mg) pentru tulburările microcirculatorii. Acest tratament al ulcerelor trofice este recunoscut în prezent ca standard în tratamentul ulcerelor arteriale, precum și al ulcerelor apărute pe fondul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv și al ulcerelor venoase care nu sunt supuse terapiei convenționale cu flebotonice și terapie compresivă.

Metodele de impact fizic sunt utilizate pe scară largă în tratamentul ulcerelor trofice. În prezent, există o gamă largă de proceduri fizioterapeutice moderne care au un efect benefic asupra proceselor de vindecare a ulcerelor trofice de diverse origini. Tratamentul fizioterapeutic îmbunătățește microcirculația în țesuturi, facilitând stimularea proceselor reparatorii, are un efect antiinflamator, antiedematos și o serie de alte efecte. În același timp, majoritatea metodelor fizioterapeutice nu au o bază de dovezi bazată pe studii clinice randomizate și, prin urmare, utilizarea lor este empirică.

În tratamentul ulcerelor trofice, în prezent se utilizează numeroase metode și mijloace diferite, inclusiv oxigenarea hiperbarică, iradierea ultravioletă, iradierea sângelui cu laser, hirudoterapia, plasmafereza, limfosorbția și alte metode de detoxifiere, utilizarea imunomodulatorilor și a altor metode care nu au fost supuse unor studii clinice de înaltă calitate. Din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, acestea nu pot fi utilizate ca metode standard de tratament.

Tratamentul local al ulcerului trofic este unul dintre cele mai importante domenii ale terapiei. Plăgile de orice origine sunt uniforme în legile lor biologice de vindecare, care sunt determinate genetic. În acest sens, principiile generale de tratament sunt aceleași pentru plăgile de orice etiologie, iar tacticile de tratament cu acțiune locală depind de faza procesului plăgii și de caracteristicile acestuia la un anumit pacient. Este destul de evident că nu există pansamente universale. Doar o abordare diferențiată și o acțiune țintită asupra procesului plăgii în diferite etape ale tratamentului ulcerului, ținând cont de caracteristicile individuale ale cursului lor, permite atingerea obiectivului principal - scăparea pacientului de un defect ulceros care uneori există mai mult de o lună sau un an. Arta unui medic care tratează ulcerele trofice constă într-o înțelegere profundă a proceselor care au loc în plagă în toate etapele vindecării acesteia, capacitatea sa de a răspunde prompt la schimbările din cursul procesului plăgii cu o corecție adecvată a tacticilor de tratament.

Alegerea optimă a pansamentelor utilizate pentru tratarea ulcerelor rămâne una dintre cele mai importante aspecte care determină în mare măsură rezultatul pozitiv al bolii. Atunci când se dezvoltă leziuni cutanate ulcerative, pansamentul trebuie să îndeplinească o serie de funcții importante, fără de care vindecarea defectului ulceros este dificilă sau imposibilă:

• protejează rana de contaminarea cu microfloră;
• suprimarea proliferării microorganismelor în zona afectată;
• mențineți baza ulcerului umedă pentru a preveni uscarea acestuia;
• au un efect absorbant moderat, elimină excesul de secreții de la nivelul plăgii, care altfel duce la macerarea pielii și activarea microflorei plăgii, fără a usca rana;
• asigură schimbul optim de gaze în rană;
• poate fi îndepărtată fără durere, fără a deteriora țesutul.

În prima fază a procesului de vindecare a rănilor, tratamentul local al ulcerelor trofice este conceput pentru a rezolva următoarele probleme:

• suprimarea infecției în rană;
• activarea proceselor de respingere a țesuturilor neviabile;
• evacuarea conținutului plăgii cu absorbția produselor de descompunere microbiene și tisulare.

Curățarea completă a ulcerului de țesutul necrotic, reducerea cantității și naturii secrețiilor, eliminarea inflamației perifocale, reducerea contaminării microflorei plăgii sub nivelul critic (mai puțin de 105 UFC/ml), apariția granulației indică trecerea plăgii în faza II, în care este necesar:

• asigură condiții optime pentru creșterea țesutului de granulație și migrarea celulelor epiteliale;
• stimularea proceselor reparatorii;
• protejează defectul pielii de infecțiile secundare.

Cursul normal al proceselor reparatorii este afectat semnificativ de condițiile fizice și chimice în care are loc vindecarea. Munca unui număr de cercetători a demonstrat importanța deosebită a unui mediu umed pentru autocurățarea rănilor, proliferarea și migrarea celulelor epiteliale. S-a stabilit că, în cazul unei cantități suficiente de apă în matricea extracelulară, se formează țesut fibros mai lax, cu formarea ulterioară a unei cicatrici mai puțin rugoase, dar mai durabile.

Una dintre cele mai simple și, în același timp, convenabile clasificări ale ulcerelor (rănilor cronice) este considerată a fi împărțirea lor după culoare. Se face o distincție între rănile „negre”, „galbene” (ca varietăți - „gri” sau „verde” în cazul infecției cu pseudomonas), „roșii” și „albe” („roz”). Aspectul plăgii, descris prin schema de culori, determină destul de fiabil stadiul procesului de plagă, permite evaluarea dinamicii acesteia, elaborarea unui program de tratament local al plăgii. Astfel, plăgile „negre” și „galbene” corespund stadiului I al procesului de plagă, însă, în primul caz, se observă de obicei necroză uscată și ischemie tisulară, iar în al doilea - umedă. Prezența unei plăgi „roșii” indică trecerea procesului de plagă în stadiul II. O plagă „albă” indică epitelizarea defectului plăgii, care corespunde fazei III.

Pansamentele interactive care nu conțin aditivi chimici activi sau citotoxici și care permit crearea unui mediu umed în rană s-au dovedit eficiente în tratamentul ulcerelor trofice de orice origine. Eficacitatea majorității pansamentelor interactive este destul de ridicată și are o bază solidă de dovezi pentru majoritatea pansamentelor utilizate în prezent.

În stadiul de exudare, sarcina principală este de a îndepărta exudatul și de a curăța ulcerul de mase purulente-necrotice. Dacă este posibil, suprafața ulcerului este spălată de mai multe ori pe zi. În acest scop, ulcerul este spălat cu un burete cu o soluție de săpun sub jet de apă, după care ulcerul este irigat cu o soluție antiseptică și uscat. Pentru a preveni deshidratarea pielii din jurul ulcerului, se aplică o cremă hidratantă (cremă pentru bebeluși, cremă după ras cu vitamina F etc.). În cazul macerării pielii, se aplică unguente, loțiuni sau balsamuri care conțin salicilați (diprosalik, belosalik, oxid de zinc etc.).

În prezența unui ulcer trofic, care este o crustă uscată, strâns fixată (rană „neagră”), este recomandabil să se înceapă tratamentul cu utilizarea de pansamente hidrogel. Aceste pansamente permit o delimitare completă a necrozei destul de rapidă, rehidratarea crustei dense cu respingerea acesteia din patul plăgii. După aceasta, este ușor să se îndepărteze mecanic țesutul necrotic. Utilizarea unui pansament ocluziv sau semi-ocluziv sporește efectul terapeutic și promovează sechestrarea mai rapidă a necrozei. Utilizarea hidrogelurilor este contraindicată în prezența ischemiei tisulare din cauza riscului de activare a infecției plăgii.

În stadiul plăgii „galbene”, alegerea tratamentului local pentru ulcerele trofice este mai largă. În această fază, se utilizează în principal sorbenți de drenaj care conțin enzime proteolitice, „Tender-vet 24”, hidrogeluri, unguente hidrosolubile, alginați etc. Alegerea pansamentului în această etapă a procesului de acoperire depinde de gradul de exudare a plăgii, de masivitatea țesutului necrotic și a depozitelor fibrinoase și de activitatea infecției. Cu o terapie antibacteriană locală și sistemică adecvată, procesul inflamator purulent se rezolvă destul de repede, se resping focarele uscate și umede de necroză, se activează peliculele dense de fibrină și apar granulații.

În faza de proliferare, numărul de pansamente este redus la 1-3 pe săptămână pentru a preveni traumatizarea țesutului de granulație delicat și a epiteliului emergent. În această etapă, utilizarea antisepticelor agresive (peroxid de hidrogen etc.) este contraindicată pentru igienizarea suprafeței ulcerului; se preferă spălarea plăgii cu o soluție izotonică de clorură de sodiu.

Când se atinge stadiul de rană „roșie”, se pune problema oportunității închiderii plastice a defectului ulceros. Dacă se refuză chirurgia plastică a pielii, tratamentul se continuă sub pansamente care sunt capabile să mențină un mediu umed necesar pentru cursul normal al proceselor reparatorii și, de asemenea, să protejeze granulările de traume și, în același timp, să prevină activarea infecției plăgii. În acest scop, se utilizează preparate din grupul de hidrogeluri și hidrocoloizi, alginați, pansamente biodegradabile pe bază de colagen etc. Mediul umed creat de aceste preparate promovează migrarea nestingherită a celulelor epiteliale, ceea ce duce în cele din urmă la epitelizarea defectului ulceros.

Principiile tratamentului chirurgical al ulcerelor trofice

În orice tip de intervenție pentru ulcerele extremităților inferioare, trebuie preferate metodele regionale de anestezie utilizând anestezia spinală, epidurală sau de conducere. În condițiile unui control adecvat al hemodinamicii centrale, aceste metode de anestezie creează oportunități optime pentru efectuarea intervențiilor de orice durată și complexitate, cu un număr minim de complicații în comparație cu anestezia generală.

Un ulcer care conține focare masive și profunde de necroză trebuie mai întâi supus unui tratament chirurgical, care implică îndepărtarea mecanică a substratului neviabil. Indicații pentru tratamentul chirurgical al unui focar purulent-necrotic într-un ulcer trofic:

• prezența necrozei tisulare profunde extinse care persistă în plagă în ciuda tratamentului antibacterian și local adecvat al ulcerelor trofice;
• dezvoltarea complicațiilor purulente acute care necesită intervenție chirurgicală urgentă (celulită necrotică, fasciită, tendovaginită, artrită purulentă etc.);
• necesitatea îndepărtării țesuturilor necrotice locale, de obicei rezistente la terapia locală (în tendinite necrotice, fasceite, osteomielită de contact etc.);
• prezența unui defect ulcerativ extins care necesită ameliorarea durerii și igienizare adecvată.

O contraindicație pentru tratamentul chirurgical al ulcerelor trofice este ischemia tisulară, care se observă la pacienții cu defecte ulcerative arteriale și mixte pe fondul bolilor obliterante cronice ale arterelor extremităților inferioare, diabetului zaharat, la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă etc. Intervenția la acest grup de pacienți implică progresia modificărilor ischemice locale și duce la extinderea defectului ulceros. Posibilitatea efectuării necrectomiei este posibilă numai după rezoluția persistentă a ischemiei, confirmată clinic sau instrumental (tensiune transcutanată a oxigenului > 25-30 mm Hg). Nu se recomandă recurgerea la necrectomie în cazurile în care defectul ulceros abia începe să se formeze și se dezvoltă în funcție de tipul de formare a necrozei umede. O astfel de intervenție în condiții de tulburări microcirculatorii locale severe nu numai că nu contribuie la cea mai rapidă curățare a defectului ulceros de necroză, dar duce adesea și la activarea proceselor distructive și la prelungirea primei faze a procesului de plagă. În această situație, este recomandabil să se efectueze un curs de terapie antiinflamatorie și vasculară conservatoare și numai după limitarea necrozei și oprirea tulburărilor ischemice locale, să se excizeze țesutul neviabil.

Studiile randomizate care compară eficacitatea necrectomiei (debridării) cu curățarea autolitică conservatoare a rănilor nu au demonstrat în mod fiabil superioritatea uneia sau alteia dintre metode. Majoritatea cercetătorilor străini preferă tratamentul conservator al acestor răni sub diferite tipuri de pansamente, indiferent de timpul necesar pentru obținerea rezultatului. Între timp, o serie de experți consideră că tratamentul chirurgical al unui ulcer necrotic, efectuat conform indicațiilor și la momentul potrivit, accelerează semnificativ procesul de curățare a defectului plăgii, ameliorează rapid simptomele răspunsului inflamator sistemic și local, reduce sindromul durerii și este mai rentabil decât utilizarea pe termen lung și, în unele cazuri, nereușită, a tratamentelor locale pentru ulcerele trofice.

Tratamentul chirurgical al ulcerelor membrelor inferioare implică de obicei îndepărtarea întregului țesut necrotic, indiferent de volumul, suprafața și tipul de țesut afectat. În zona capsulei articulare, a fasciculelor vasculo-nervoase și a cavităților seroase, volumul necrectomiei trebuie redus pentru a evita deteriorarea acestora. Hemostaza atentă se realizează prin coagularea vaselor sau suturarea cu ligaturi, care trebuie îndepărtate după 2-3 zile. Suprafața plăgii este tratată cu soluții antiseptice. Cea mai eficientă curățare a defectului ulcerului se observă atunci când se utilizează metode suplimentare de tratament al plăgilor, utilizând un flux pulsatoriu de antiseptic, vacuumare, cavitație cu ultrasunete și tratarea suprafeței ulcerului cu un fascicul laser CO2. Operația se finalizează prin aplicarea pe rană a unor comprese de tifon îmbibate într-o soluție 1% de iodopironă sau iodpovidonă, care, de preferință, trebuie plasate peste un pansament atraumatic din plasă (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran etc.), care, datorită proprietăților materialelor de pansament indicate, vor permite schimbarea primului pansament după operație, efectuându-se practic fără durere.

Când procesul plăgii trece în faza a II-a, apar condiții favorabile pentru utilizarea metodelor chirurgicale de tratament care vizează închiderea cât mai rapidă a defectului ulceros. Alegerea metodei de intervenție chirurgicală depinde de mulți factori legați de starea generală a pacientului, tipul și natura cursului clinic al bolii subiacente și defectul ulceros. Acești factori determină în mare măsură tactica de tratament. Ulcerele trofice cu o suprafață mai mare de 50 cm2 au o tendință slabă la vindecare spontană și sunt în mare parte supuse închiderii plastice. Localizarea chiar și a unui ulcer mic pe suprafața de susținere a piciorului sau pe zonele funcțional active ale articulațiilor face ca metodele chirurgicale de tratament să fie o prioritate. În cazul ulcerului arterial al gambei sau labei piciorului, tratamentul este practic fără speranță fără o reconstrucție vasculară prealabilă. În unele cazuri, tratamentul ulcerelor cutanate se efectuează doar folosind metode conservatoare de tratament (ulcere la pacienții cu boli de sânge, vasculită sistemică, cu o stare psihosomatică severă a pacientului etc.).

Tratamentul chirurgical al ulcerelor trofice este împărțit în trei tipuri de intervenții chirurgicale.

• Tratamentul ulcerelor trofice care vizează mecanismele patogenetice ale formării ulcerelor, care includ operații care reduc hipertensiunea venoasă și elimină refluxul venovenos patologic (flebectomie, ligatura subfascială a venelor perforante etc.); operații de revascularizare (endarterectomie, diverse tipuri de bypass, angioplastie, stenting etc.); neurorafie și alte intervenții asupra sistemului nervos central și periferic; osteonecrectomie; excizia tumorii etc.
• Tratamentul ulcerelor trofice care vizează direct ulcerul în sine (grefă de piele):
  • autodermoplastie cu sau fără excizia ulcerelor și a țesutului cicatricial;
  • excizia ulcerului cu închiderea defectului folosind chirurgie plastică tisulară locală cu dermotensiune acută sau întindere tisulară dozată; diverse tipuri de chirurgie plastică a pielii indiană; lambouri cutanate insulare, glisante și reciproc deplasabile;
  • chirurgie plastică a ulcerelor folosind țesuturi din părți îndepărtate ale corpului pe o tulpină de alimentare temporară (chirurgie plastică italiană a pielii, chirurgie plastică a tulpinii Filatov) sau permanentă (transplant de complexe tisulare pe anastomoze microvasculare);
  • metode combinate de chirurgie plastică a pielii.
• Operațiuni combinate care combină direcționate patogenic
  • intervenții și chirurgie plastică a pielii efectuate simultan sau în momente diferite
  • consecvență personală.

În presa străină dedicată terapiei plăgilor cronice, din diverse motive, domină direcția conservatoare de tratament, ceea ce este aparent asociat cu influența semnificativă a companiilor producătoare de pansamente. Este logic să presupunem necesitatea unei combinații rezonabile de terapie conservatoare și metode de tratament chirurgical, locul și natura acestora fiind determinate individual, în funcție de starea pacientului, evoluția clinică a bolii subiacente și procesul ulceros. Tratamentul local al ulcerelor trofice și alte metode de terapie conservatoare trebuie considerate o etapă importantă care vizează pregătirea plăgii și a țesuturilor înconjurătoare pentru intervenția chirurgicală dirijată patogenetic, dacă este posibil, cu închiderea defectului prin oricare dintre metodele cunoscute de grefă de piele. Grefa de piele trebuie utilizată atunci când se așteaptă o reducere semnificativă a timpului de tratament, o îmbunătățire a calității vieții pacientului, rezultate cosmetice și funcționale. În cazurile în care chirurgia plastică a unui defect al plăgii nu este indicată sau este imposibilă (zonă mică a defectului capabilă să se vindece independent într-un timp scurt, 1 fază a procesului plăgii, refuzul pacientului de a efectua intervenția chirurgicală, patologie somatică severă etc.), plăgile se tratează numai prin metode conservatoare. În această situație, tratamentul conservator, inclusiv tratamentul local selectat corespunzător al ulcerelor trofice, joacă unul dintre rolurile principale.