Tratamentul pneumoniei acute

Pneumonia este adesea însoțită de semne de insuficiență respiratorie și cardiacă. De fapt, dispneea este unul dintre semnele clinice importante ale pneumoniei. De regulă, IRA se observă în procesele inflamatorii masive din plămâni (pneumonie crupoasă, polisegmentară) sau în pneumonia complicată, însoțită de distrugerea țesutului pulmonar, dezvoltarea pleureziei. În pneumonie, obstrucția tractului respirator inferior este rareori observată, astfel încât raportul fazelor respiratorii rămâne aproape de normal.

Tratamentul pneumoniei la copii, care este însoțită de IRA, are o serie de caracteristici, dar este de obicei eliminată prin terapia țintită a pneumoniei în sine. Terapia cu oxigen este indicată pentru hipoxemie. Având în vedere pierderile mari de lichide în timpul ventilației excesive, oxigenul trebuie administrat de preferință umidificat la 90% și încălzit la 30-35 °C. Inhalarea de mucolitice este rar utilizată; dimpotrivă, în formele distructive de pneumonie, se prescriu inhibitori de proteoliză (contrycal, gordox).

Indicațiile pentru ventilația artificială la copii pot include sindromul toxic, hipoxemie severă datorată infiltrării masive a țesutului pulmonar sau pleurezie (tip restrictiv), precum și combinarea acestora, în special la sugari. În acest ultim caz, ventilația artificială nu poate fi însoțită de o creștere semnificativă a DO și o valoare ridicată a PEEP. Se utilizează modul inversat, ventilația artificială de înaltă frecvență sau combinația acesteia cu ventilația artificială tradițională, variații ale regimului de oxigen.

Întrucât pneumococul joacă încă un rol dominant în etiologia pneumoniei comunitare, medicamentele de pornire sunt penicilina sau aminopenicilinele, penicilinele protejate (amoxiclav etc.). În al doilea rând, se prescriu cefalosporinele de generația a 3-a-4-a sau combinațiile acestora cu aminoglicozide. În cazuri deosebit de severe, se utilizează imipenemele (tienam, meronem), fluorochinolonele (cifran etc.), azlocilina (pentru infecția cu pseudoaeruginosa) în combinație cu metronidazol (clion) la o doză de 7,5 mg/kg intravenos prin perfuzie de 2-3 ori pe zi.

Principalele tactici de terapie pentru pneumonia dobândită includ alegerea antibioticelor active împotriva agenților patogeni gram-pozitivi. Schimbarea spectrului de agenți patogeni ai pneumoniei ambulatorii (o proporție destul de mare de Haemophilus influenzae, micoplasma și alte bacterii insensibile la penicilină) ne-a obligat să schimbăm tactica de administrare intramusculară a penicilinei utilizată în țara noastră de mulți ani. Apariția tulpinilor de pneumococ rezistente la penicilină, precum și necesitatea administrării penicilinei la fiecare 3-4 ore, impun o schimbare a medicamentului de primă linie pentru tratamentul pneumoniei ambulatorii.

Ciprofloxacina, ofloxacina și alte fluorochinolone sunt eficiente în tratamentul pneumoniei cauzate de H. influenzae, Legionella pneumoniae și Mycoplasma pneumoniae.

Principalul grup de agenți patogeni în pneumonia nosocomială sunt anaerobii și microorganismele gram-negative, așa că cefalosporinele și aminoglicozidele sunt utilizate pentru tratamentul acesteia, fără a aștepta rezultatele examenului bacteriologic. Chinolonele sunt, de asemenea, eficiente, deoarece sunt capabile, la fel ca macrolidele, să se concentreze bine în focarele de inflamație.

De mare ajutor sunt oferite de medicamentele hiperimune (Ig antistafilococice, plasmă), precum și de cele cu acțiune țintită împotriva Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella și a altor microorganisme, Ig domestice pentru administrare intravenoasă, octagam, pentaglobin etc.

La pacienții cu imunodeficiență, alegerea terapiei antibacteriene depinde de natura agentului patogen. Cefalosporinele, în special cefaclor (vercef), și aminoglicozidele sunt cele mai des utilizate. La pacienții cu infecții fungice ale tractului respirator, amfotericină B, nizoral și alte medicamente antifungice sunt eficiente. În cazul pneumoniei cu pneumocystis, se prescriu biseptol și co-trimoxazol.

Terapia rațională a pneumoniei secundare (ținând cont de tulpinile rezistente din spital și de starea inițială nefavorabilă a pacientului) implică o combinație de antibiotice (pentru a extinde spectrul de acțiune și a spori efectul), precum și utilizarea antibioticelor de nouă generație (fluorochinolone, inhibitori de beta-lactamază).

În majoritatea cazurilor, terapia perfuzabilă nu este necesară pentru tratarea pneumoniei. Numai în pneumonia severă și complicată, în special în formele purulente-distructive însoțite de intoxicație severă, este indicată IT pentru menținerea echilibrului hidric, a carcinomului basocelular (BCC) și a detoxifierii. În majoritatea cazurilor, volumul perfuziei nu trebuie să depășească 30 ml/kg pe zi pentru copiii mici și 20 ml/kg pentru copiii mai mari. Rata de administrare a soluțiilor este de 2-4 ml/(kg h), ceea ce ajută la evitarea supraîncărcării inimii cu volum și a deplasării lichidului suplimentar în zona inflamatorie. Volumul total de lichid (împreună cu alimentele) se determină pe baza FA; în insuficiența cardiacă acută (ICA) concomitentă, volumul se reduce cu Uz.

Se consideră justificată prescrierea eufilinei (în doză de 2-3 mg/kg) intravenos prin perfuzie sau oral (până la 12 mg/kg pe zi) de 2-3 ori pe zi, a vitaminei C (100-300 mg), a cocarboxilezei (până la 5 U/kg) o dată pe zi la copiii cu pneumonie; durata tratamentului este de 7-10 zile.

Tratamentul complicațiilor pneumoniei la copii

Tulburarea echilibrului hidric (exicoză); exicoza de gradul I (până la 5% din greutatea corporală) este cauzată de pierderea de apă prin transpirație, însoțită de oligurie din cauza eliberării hormonului antidiuretic (ADH) în sânge:

• Lichidul se administrează intravenos - nu mai mult de 20-30 ml/kg (de preferință oral). Volumul total de lichid în prima zi nu trebuie să depășească FP.

Pentru DN se utilizează următoarele:

• oxigen 30-40% într-un cort, prin mască sau cateter nazal până la eliminarea insuficienței respiratorii;
• Ventilație artificială, dacă este necesar.

În caz de insuficiență cardiacă, se utilizează antispastice, diuretice și preparate cu potasiu. Simptomele persistente și în creștere ale insuficienței cardiace necesită administrarea de glicozide cardiace (de preferință digoxină cu saturație lentă sau imediat în doză de întreținere). În caz de hiposistolă, semne de insuficiență vasculară, sunt indicate cardiotonice (dopamină, dobutrex).

Edemul pulmonar, ca sindrom de insuficiență ventriculară stângă, se dezvoltă de obicei cu „supraîncărcare volumică”, administrare intravenoasă excesivă de lichide (în principal cristaloide) într-un volum mai mare de 50 ml/kg pe zi pentru copiii mai mari și 80 ml/kg pe zi pentru copiii mici:

• anularea temporară a perfuziei, utilizarea diureticelor, blocantelor alfa-adrenergice (droperidol), analgezicelor (promedol);
• Ventilație mecanică în modul PEEP.

Sindromul CID:

• în caz de hipercoagulare (hiperfibrinogenemie, număr crescut de trombocite, număr scăzut de celule sanguine, infiltrație crescută, paloare severă a pielii, pătare) - heparină în doză de 200-400 U/(kg/zi) în 4 prize sau continuu cu dozator, reopoliglucină (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• în caz de hipocoagulare (sângerare, scăderea PTI, creșterea VSC) - heparină în doză de 50-100 U/kg/zi), inhibitori de proteoliză (contrycal - până la 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg pe zi), FFP - 10-20 ml/(kg-zi).

Sindrom toxic (intoxicație) - letargie sau iritabilitate, temperatură ridicată, pătare, cianoză a pielii, modificări toxice ale analizelor de sânge:

• detoxifiere orală în limita a 0,5-1,0 volume de diureză legată de vârstă; intravenos în aceleași volume uniform pe parcursul zilei, cu stimulare;
• plasmafereză în cantitate de 0,5-1,0 VCP pe zi;
• imunoglobuline, plasmă.

Neurotoxicoză

• anticonvulsivante în combinație cu droperidol (blocadă neurovegetativă) intravenos;
• oxigenoterapie sau ventilație mecanică în mod de hiperventilație;
• combaterea edemului cerebral (GCS, de preferință dexazonă în doză de 0,5-1,5 mg/kg pe zi), manitol și lasix (1-2 mg/kg);
• hipotermie craniană, metode fizice de răcire, administrarea de medicamente antipiretice (analgin intravenos), microcirculatoare.

Pleurezie:

• Sunt indicate medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (brufen, voltaren, indometacin) sau prednisolon în doză de 1-2 mg/(kg/zi) pentru o cură scurtă (3-7 zile).

Principiul principal al tratamentului pneumoniei acute este de a prescrie doar ceea ce este absolut necesar.

Din punct de vedere patogenetic, este fundamental important să se facă distincția între pneumonia primară și cea secundară. Aceasta din urmă include pneumonia cauzată de tulburări circulatorii ale circulației sanguine (congestivă), aspirativă, postoperatorie, spitalicească, pneumonia la pacienții cu SIDA, pneumonia embolică în septicopiemie, pneumonia infarctuoasă (embolie pulmonară - EP) etc.

Programele de tratament pentru pacienți includ în mod obligatoriu terapia cu antibiotice, ținând cont de agentul etiologic specific (în stadiul de colonizare a microorganismelor), cu preferință pentru monoterapie; numai în cazuri severe se utilizează combinații de antibiotice (peniciline cu aminoglicozide sau cefalosporine), precum și antibiotice de rezervă (fluorochinolone, inhibitori de beta-lactamază, macrolide și cefalosporine de ultimă generație, rifampicină, vancomicină etc.).

Eficacitatea terapiei antibacteriene se evaluează în primele 2-3 zile (cu înlocuirea sau combinarea antibioticelor, dacă este necesar, în special în cazul unui agent patogen nespecificat).

Criterii de eficacitate a tratamentului

• Semne clinice: scăderea temperaturii, reducerea intoxicației, îmbunătățirea stării generale, expectorație mai ușoară, reducerea tusei etc.
• Indicatori de laborator: normalizarea formulei leucocitare, echilibrul acido-bazic, reducerea gradului de spută purulentă etc.
• Tablou radiologic: dinamică pozitivă a datelor radiologice până la dispariția infiltratului la 2-4 săptămâni de la debutul bolii.
• Parametri funcționali: normalizarea indicilor funcției respiratorii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]