Tratamentul flegmonului mâinii

Diagnosticul de „flegmon al mâinii” este o indicație absolută pentru tratament chirurgical de urgență sau urgent. Sarcina de a păstra funcția mâinii trebuie stabilită în fața chirurgului de la bun început. Chiar înainte de a face o incizie pe mână, trebuie să se ia în considerare zona și tipul cicatricii, în ce măsură aceasta va afecta funcția mâinii. Inciziile se fac ținând cont de liniile lui Langer, corespunzătoare pliurilor naturale ale pielii. Trebuie menționat în special că efectuarea unor incizii longitudinale mari este inacceptabilă. Abordările chirurgicale trebuie să fie cât mai scurte și blânde posibil. Crearea unui acces larg este posibilă prin modificarea inciziei în formă de S, arcuită sau ruptă, ținând cont că cicatricea contractă țesuturile pe lungime. Inciziile „prin toate straturile” sunt inacceptabile pentru deschiderea unui focar purulent. Doar pielea este tăiată cu un bisturiu. Toate manipulările ulterioare asupra țesuturilor se efectuează folosind cleme și cârlige, ceea ce permite vizualizarea și păstrarea tuturor structurilor importante din punct de vedere funcțional (vasuri, nervi, tendoane). Prezența unui asistent în timpul chirurgiei mâinii este obligatorie.

Următoarea etapă a operației este o necrectomie completă, în care focarul purulent trebuie excizat în funcție de tipul de tratament chirurgical primar. În timpul necrectomiei, vasele și nervii sunt efectiv scheletizați. Tendonul afectat nu trebuie rezecat dacă este posibil să se limiteze îndepărtarea la fibre necrotice individuale. Necrectomia pe structurile osoase și articulare trebuie să includă îndepărtarea doar a zonelor sechestrate. Intervențiile pe articulații în artrita purulentă sau osteoartrita trebuie efectuate în perioada postoperatorie în modul de distracție, care este cel mai adesea asigurat prin tracțiune cu un fir Kirschner modificat sau cu un dispozitiv special.

După necrectomie și hemostază, fiecare spațiu celular este drenat cu un tub separat perforat de clorură de polivinil, care este fixat pe piele cu o sutură separată. După intervențiile la nivelul articulațiilor și tecilor tendinoase, aceste structuri necesită drenaj suplimentar. Plăgile sunt tratate cu un antiseptic, aspirate și tratate cu ultrasunete de joasă frecvență într-o soluție antibiotică.

Efectuarea necrectomiei radicale și drenajul adecvat al cavității purulente reziduale permite finalizarea operației prin aplicarea de suturi primare la nivelul plăgii. Sutura plăgii se execută cu fire atraumatice 3/0-5/0. În cazul afectării severe a mâinii, utilizarea microirigatoarelor și sutura parțială a plăgii se suplimentează prin aplicarea de pansamente de tifon îmbibate în unguent pe bază hidrofilă.

Dacă este imposibilă suturarea imediată a unui defect cutanat, este necesar să se utilizeze diverse tipuri de grefe de piele pe scară mai largă. În cazurile de tendon sau os expus, este posibilă utilizarea unei grefe de piele nelibere de tip italian, încrucișate de la deget la deget, sau a unei lambe pe un pedicul vascular-nervos. Defectele de granulare sunt de preferință închise cu o grefă de piele liberă divizată. Toate intervențiile chirurgicale plastice se efectuează după ameliorarea inflamației purulente acute, dar cât mai curând posibil.

Un punct important după operația la mână este imobilizarea corectă cu respectarea măsurilor de prevenire a macerării pielii. Perioada de imobilizare a unei mâini operate pentru un proces purulent trebuie limitată prin oprirea fenomenelor inflamatorii acute.

În perioada postoperatorie, pe lângă igienizarea regulată a rănilor, se efectuează terapie antibacteriană și antiinflamatorie, proceduri de fizioterapie și terapie prin exerciții fizice pe pansamente. Dezvoltarea activă timpurie a mișcărilor degetelor și mâinilor (după îndepărtarea drenurilor și a suturilor) contribuie la o restaurare mai completă a funcției mâinii.

Tratamentul flegmonului în spațiul interdigital

Dacă un spațiu interdigital este afectat de un proces purulent pe suprafața palmară a mâinii, se face o incizie arcuată Bunnell la nivelul capetelor oaselor metacarpiene. Se face o incizie de tip contra-deschidere pe dosul mâinii în proiecția spațiului corespunzător. Plăgile sunt conectate între ele și drenate cu un microirigator perforat prin aplicarea de suturi primare. Dacă sunt afectate două sau trei spații interdigitale, se face o incizie arcuată a pielii pe partea palmară a mâinii, paralelă cu pliul transversal distal. Se fac incizii separate pe dosul mâinii, ca în cazul unei leziuni a unui spațiu interdigital, dar într-o cantitate corespunzătoare numărului de spații implicate în procesul purulent. Toate plăgile dorsale sunt conectate la incizia de pe suprafața palmară. Un microirigator este trecut prin fiecare spațiu interdigital, iar un alt tub este plasat pe fundul plăgii palmare în direcție transversală.

Tratamentul flegmonului regiunii tenare

Accesul chirurgical este o incizie arcuată de până la 4 cm lungime, efectuată paralel cu pliul tenar și ușor spre exteriorul acestuia. Se recomandă atenție la efectuarea părții proximale a inciziei, în așa-numita „zonă interzisă”, unde ramura motorie a nervului median trece către mușchii degetului mare. Deteriorarea acesteia duce la imobilizarea degetului. O incizie arcuată contra-deschizătoare se face pe dosul mâinii în zona 1 a spațiului interdigital. După efectuarea necrectomiei și a sanitizării plăgii, cavitatea este drenată cu două tuburi perforate, dintre care unul este efectuat de-a lungul marginii interioare a zonei tenare, iar al doilea - de-a lungul inciziei principale pe partea palmară a mâinii. Tratamentul flegmonului zonei hipotenare. O incizie în formă de arc liniar se efectuează de-a lungul marginii interioare a eminenței mușchiului hipotenar. Incizia dorsală contra-deschizătoare corespunde marginii exterioare a celui de-al 5-lea os metacarpian. După finalizarea manipulărilor principale în focarul purulent, rănile sunt conectate între ele. Drenajul se efectuează cu două tuburi, dintre care unul este trecut de-a lungul marginii interioare a patului fascial al hipotenarului, iar al doilea de-a lungul inciziei principale.

Tratamentul flegmonului în regiunea supraaponevrotică

Următoarele abordări sunt optime:

• Incizia arcuată Bunnell, efectuată din al doilea spațiu interdigital al palmei la nivelul pliului transversal distal, paralel și medial cu pliul tenar până la marginea distală a articulației încheieturii mâinii (este posibilă utilizarea unui fragment din această abordare);
• incizii arcuate paralele cu șanțurile palmare transversale distale sau proximale (după Zoltan).

Confirmarea localizării supraaponevrotice a leziunii face inutilă disecția aponevrozei palmare cu introducerea de drenaje prin incizii de contra-apertură pe dosul mâinii. Etapa de necrectomie și igienizare a leziunii se realizează într-un mod standard folosind metode dovedite, după care se instalează două microirigatoare perforate în formă de Y sau T.

Tratamentul flegmonului spațiului palmar medial

Pentru deschiderea flegmonilor spațiului palmar median, metoda de elecție ar trebui considerată abordul Zoltan modificat. Incizia începe din spațiul interdigital IV, paralel cu pliul cutanat transversal distal, până la spațiul interdigital II, apoi continuă până la pliul transversal proximal, de unde este, de asemenea, direcționată arcuit în direcție proximală de-a lungul pliului tenar până la „zona interzisă”. Mobilizarea lamboului format împreună cu țesutul celular (pentru a-i menține alimentarea cu sânge) oferă acces la aproape toate spațiile celulare ale suprafeței palmare a mâinii, ceea ce creează condiții pentru efectuarea unei necrectomii complete și largi.

Dacă există o rană de dimensiuni semnificative în zona bazei inciziei planificate (după traumatisme primare sau operații în alte instituții medicale), riscul de ischemie și necroză ulterioară a lamboului crește semnificativ. În aceste cazuri, este recomandabil să se efectueze o incizie similară cu cea descrisă mai sus, dar ca și cum ar fi oglindită față de axa longitudinală a mâinii.

În cazul unor leziuni semnificative ale pielii din partea centrală a palmei, nu este de dorit să se efectueze niciuna dintre aceste incizii. În aceste cazuri, este recomandabil să se efectueze o incizie mediană arcuită de-a lungul liniei axiale a mâinii, începând de la al doilea spațiu interdigital și terminând cu marginea proximală a proiecției retinaculului flexor.

Indiferent de abordarea aleasă, disecția aponevrozei palmare se efectuează în direcție longitudinală, iar necrectomia se efectuează pe măsură ce aceasta pătrunde mai adânc în țesut. Revizia tendoanelor flexoare și a spațiului subtendinos (profund) este necesară pentru a evalua starea acestora și a identifica eventuale scurgeri purulente.

După necrectomie, se efectuează drenaj. De obicei, sunt suficiente trei sau patru microirigatoare: două sau trei tuburi (în funcție de extinderea procesului) se plasează sub aponevroza palmară, apoi sub ligamentul transvers al palmei și se scot prin puncții suplimentare la nivelul pliului distal al zonei încheieturii mâinii și în două sau trei (în funcție de numărul de drenaje) spații interdigitale. Un alt microirigator se plasează sub tendoanele flexorilor în direcție transversală și se scot prin puncții suplimentare. După instalarea drenajelor, se restabilește integritatea aponevrozei palmare (material de sutură atraumatic 3/0-4/0).

Contrar tehnicii frecvent menționate de efectuare a inciziilor de contra-deschidere pe dosul mâinii și prin drenaj palmo-dorsal pentru această patologie, dacă există încredere în absența scurgerilor pe dosul mâinii (prin spațiile intermetacarpiene), nu există niciun motiv pentru a finaliza operația în acest mod.

Tratamentul flegmonului din spatele mâinii

Deschiderea flegmonului din dosul palmei se realizează prin mai multe incizii arcuite mici (până la 3,0 cm) de-a lungul liniilor Langer de-a lungul perimetrului cavității purulente. Porțile de intrare sunt supuse tratamentului chirurgical și pot fi utilizate ca una dintre abordări.

Pentru a drena cavitatea rezultată, două microirigatoare sunt plasate longitudinal de-a lungul marginilor laterale și mediale ale acesteia, scoase prin puncții suplimentare. Trebuie subliniat faptul că suturile primare sunt indicate numai dacă există încredere deplină în viabilitatea țesuturilor dosului mâinii. În cazul defectelor cutanate după necrectomie sau ischemie evidentă a pielii dosului mâinii, este de preferat să se umple lejer rănile cu benzi de tifon cu un unguent solubil în apă.

Tratamentul flegmonului mâinii și al spațiului Pirogov-Parona

Intervenția chirurgicală pentru flegmonul în formă de U începe cu incizii laterale longitudinale unilaterale de-a lungul suprafețelor „nefuncționale” ale falangei medii a degetului 5 și falangei proximale a degetului 1, din care se deschid tecile tendinoase corespunzătoare. Inciziile laterale longitudinale în treimea inferioară a antebrațului sunt utilizate pentru a deschide spațiul Pirogov-Parony. Folosind o linie de ghidare dintr-un kit de cateterizare a venei subclaviculare, microirigatoarele perforate cu un diametru intern de 1,0 mm sunt trecute prin lumenul deschis al tecilor tendinoase ale degetelor 1 și 5 în direcția proximală, iar capetele acestora sunt instalate în spațiul celular Pirogov-Parony.

Următoarea etapă a operației constă în efectuarea unor incizii în zonele tenar și hipotenar, similare cu cele pentru flegmoanele izolate din spațiile celulare menționate anterior. În acest caz, este posibilă revizuirea tendoanelor flexoare ale degetelor I și V și a tecilor acestora aproape pe întreaga lor lungime.

După spălarea vaginului cu o soluție antiseptică, necrectomia tuturor rănilor, aspirarea și igienizarea cu ultrasunete, fiecare dintre spațiile celulare implicate în procesul purulent (tenar, hipotenar și Pirogov-Paron) este drenat cu tuburi de drenaj din clorură de polivinil perforate în partea mediană.

Tratamentul flegmonului combinat al mâinii

Abordarea Zoltan modificată este considerată optimă pentru deschiderea mai multor spații celulare pe suprafața palmară a mâinii. În cazul deteriorării spațiului palmar median și a zonei tenare, incizia se face paralel cu sau de-a lungul pliului distal al pielii palmei, cu o continuare arcuită de-a lungul marginii tenare în părțile proximale ale mâinii până la nivelul încheieturii mâinii. În cazul deteriorării spațiului palmar median și a zonei hipotenare, se utilizează o abordare similară, dar rotită în jurul axei longitudinale a palmei cu 180°. Deteriorarea simultană a unuia sau mai multor spații interdigitale printr-un proces purulent nu necesită incizii suplimentare și nu afectează alegerea abordărilor propuse, deoarece oricare dintre ele oferă o expunere suficientă pentru revizuirea spațiilor celulare interdigitale. Mai mult, după mobilizarea lambourilor cutanat-subcutanate din aceste abordări, revizuirea și necrectomia sunt posibile pe cea mai mare parte a palmei. Abcesele purulente existente pe dosul mâinii sunt deschise cu mai multe incizii arcuite, în conformitate cu liniile lui Langer.

Aceste abordări sunt contraindicate în cazurile de defecte semnificative ale plăgii în zona spațiului palmar median, din cauza riscului de a dezvolta necroză a lamboului tendo-subcutanat mobilizat. În aceste cazuri, este preferabilă o incizie în formă de T, a cărei parte transversală se efectuează paralel cu sau de-a lungul pliului distal al palmei, iar partea longitudinală - de la mijlocul acesteia într-un arc prin plaga existentă până la nivelul încheieturii mâinii. Această abordare, datorită părții sale longitudinale, este mai puțin fiziologică decât cele descrise mai sus, dar atunci când este utilizată la pacienții cu plăgi primare în centrul suprafeței palmare, riscul de a dezvolta necroză cutanată este practic redus la zero.

Dacă spațiul Pirogov-Parona este implicat în procesul purulent, oricare dintre abordările descrise mai sus trebuie continuată până la nivelul pliului distal al articulației pumnului mâinii, apoi de-a lungul pliului până la marginea radială a treimii inferioare a antebrațului și finalizată cu o incizie longitudinală pentru a deschide flegmonul spațiului Pirogov.

În cazul flegmonului mâinii cu răspândirea puroiului în țesutul antebrațului deasupra pronatorului pătrat, este preferabil accesul arcuat al lui Kanavel, continuat pe antebraț.

Necrectomia, în special în cazurile avansate, trebuie efectuată atunci când relațiile topografice și integritatea anatomică a elementelor structurale ale mâinii sunt perturbate și necesită semnificativ mai mult timp și răbdare decât tratamentul chirurgical al oricărui flegmon izolat.

Pentru drenajul adecvat al cavităților reziduale postoperatorii din palmă, sunt de obicei suficiente două sau trei tuburi perforate plasate de-a lungul marginilor spațiilor celulare corespunzătoare. Spațiile interdigitale și dosul palmei implicate în proces sunt întotdeauna drenate separat.

Dacă necrectomia efectuată este sigură a fi radicală, se aplică suturi primare pe piele. Țesuturile rămase în plăgi, îmbibate difuz cu puroi (asemănător fagurilor de miere), zonele de piele cu viabilitate îndoielnică sunt considerate o contraindicație pentru suturarea plăgilor. În aceste cazuri, este de preferat să le umpleți lejer cu benzi de tifon, îmbibate din abundență în unguent solubil în apă.

Procesul purulent de pe mână este cel mai sever atunci când toate spațiile celulare sunt afectate simultan (flegmon total). În acest caz, se utilizează abordările descrise mai sus. Cu toate acestea, una dintre caracteristicile evoluției lor este dezvoltarea destul de rapidă a necrozei cutanate pe dosul mâinii, care este diagnosticată deja la internarea pacienților în spital. În aceste cazuri, este justificată efectuarea unei incizii arcuate prin zona de necroză cu excizia acesteia din urmă.

Particularitatea tratamentului chirurgical al flegmonilor totali (datorită extinderii leziunii, imbibării purulente difuze a țesutului celular în absența unor limite clare de necroză și a unui fundal terapeutic nefavorabil) constă în faptul că este practic imposibil să se efectueze o necrectomie radicală dintr-o dată în timpul primei operații. Acest lucru determină finalizarea intervenției chirurgicale - suturile primare nu trebuie aplicate niciodată pe plăgi. Toate spațiile celulare sunt supuse tamponării laxe cu benzi de tifon îmbibate într-un unguent solubil în apă. În zilele următoare, acestor pacienți li se prezintă zilnic necrectomia etapizată sub anestezie în sala de operație. Această tactică este pe deplin justificată și, de obicei, în 10-14 zile este posibilă oprirea inflamației acute și începerea închiderii rănilor prin aplicarea de suturi secundare precoce sau grefe de piele.

Tratamentul flegmonului combinat al mâinii

Abordările chirurgicale pentru flegmoanele combinate ale mâinii ar trebui să asigure revizuirea nu numai a structurilor degetelor, ci și a spațiilor mâinii implicate în proces, fără a încălca integritatea fasciculelor vasculo-nervoase și minimizând posibilele daune funcționale. De aceea, pentru flegmoanele combinate ale mâinii se utilizează două opțiuni de acces, indiferent de tipul de panarițiu. Când procesul este localizat pe suprafețele dorsale ale degetelor și mâinii, se face o incizie de-a lungul liniei neutre laterale a degetului afectat, cu o tranziție arcuată către dosul mâinii. Când este afectată suprafața palmară a degetului și a mâinii, se consideră optimă o incizie de-a lungul liniei neutre laterale a degetului afectat, dar cu o tranziție arcuată către zona eminenței palmare corespunzătoare, iar spațiile celulare afectate de pe palmă sunt expuse printr-o continuare în formă de S a inciziei palmare existente în direcția proximală. Striurile purulente de pe dosul mâinii sunt deschise cu incizii arcuate de-a lungul liniilor lui Langer. Plăgile purulente existente (porți de intrare sau după operații anterioare) se excizează cu parcimonie conform lui Kosh, dacă este posibil implicându-le în accesul principal.

Principiile efectuării necrectomiei au fost abordate în descrierea tratamentului formelor profunde de panarițiu și flegmon izolat al mâinii. După finalizarea igienizării leziunii, toate structurile anatomice și spațiile celulare implicate în procesul inflamator sunt drenate cu tuburi subțiri perforate de clorură de polivinil. Principiul aplicării sistemului de drenaj și spălare rămâne același: numărul minim de drenuri trebuie să asigure drenajul cavităților reziduale atât pe degete, cât și pe mână. Bursele sinoviale și tecile tendinoase, dacă sunt păstrate, trebuie drenate separat. În cazurile de distrugere a tecii sau a bursei sinoviale, sunt suficiente unul sau două drenuri în țesutul subcutanat, așezate de-a lungul tendoanelor „expuse”. De asemenea, cavitățile articulare necesită drenaj separat după intervențiile pentru artrită sau osteoartrită, cu microirigatoare instalate transversal în articulațiile interfalangiene și sagital în articulațiile metacarpofalangiene.

În cazul flegmoanelor combinate cu procese purulent care afectează articulațiile, gestionarea postoperatorie în modul de distragere a atenției este extrem de importantă. Deoarece aplicarea unui dispozitiv de distragere a atenției în condiții de inflamație flegmonoasă a țesuturilor moi este imposibilă, este optim să se utilizeze în acest scop o structură spiță sau un dispozitiv pentru distragerea atenției articulațiilor metacarpofalangiene.

Dacă este imposibil să se aplice suturi primare la toate rănile, este recomandabil să se aplice acestea la defectele individuale care sunt în mod clar viabile. Ulterior, rănile deschise mici (până la 1,5 cm lungime și până la 0,5 cm lățime) se vindecă rapid prin intenție secundară. Suturile secundare precoce se aplică la rănile mai mari (până la 1,5 cm lățime). În cazul defectelor extinse ale plăgii, după ce inflamația a fost oprită, se utilizează diferite tipuri de grefe de piele.

Flegmoanele totale ale mâinii, fiind cele mai severe forme de flegmoane combinate sau combinate, necesită abordări similare cu cele descrise mai sus. Trebuie menționat că tratamentul plăgilor deschise pentru flegmoanele totale este considerat metoda de elecție.

Cel mai malign proces purulent apare pe degete și mână pe fondul unor boli însoțite de tulburări pronunțate de microcirculație. În aceste cazuri, tratamentul plăgilor deschise este pe deplin justificat, ceea ce creează condiții mai bune pentru igienizare și drenaj și permite monitorizarea vizuală a cursului procesului de plagă.