Tratamentul cardiomiopatiei dilatate

Principalele obiective ale tratamentului cardiomiopatiei dilatative sunt: corectarea insuficienței cardiace cronice, administrarea la timp a anticoagulantelor și agenților antiplachetari pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor tromboembolice în cazul fibrilației atriale, tratamentul aritmiilor, inclusiv a celor care pun viața în pericol, îmbunătățirea calității vieții și creșterea speranței de viață a pacientului.

Pacienții cu cardiomiopatie dilatativă trebuie spitalizați dacă:

• semne nou identificate de insuficiență cardiacă pentru clarificarea genezei acesteia (inclusiv DCM);
• complicație a evoluției DCM cu apariția unor tulburări de ritm care pun viața în pericol;
• insuficiență cardiacă progresivă, imposibilitatea tratamentului ambulatoriu;
• apariția insuficienței coronariene acute, a insuficienței ventriculare stângi acute (astm cardiac, edem pulmonar);
• adăugarea complicațiilor ICC: pneumonie, tulburări de ritm, embolie sistemică etc.;
• hipotensiune arterială simptomatică, leșin.

Dacă se detectează semne de cardiomiopatie dilatativă, pacientul trebuie sfătuit să renunțe la consumul de alcool, la fumat și să normalizeze greutatea corporală, limitând consumul de sare de masă (în special în cazul sindromului de edem). De asemenea, se recomandă o activitate fizică adecvată, corespunzătoare stării pacientului. În cazul dezvoltării extrasistolei ventriculare, este necesar să se excludă factorii provocatori (cafea, alcool, fumat, culcare târzie).

Tratamentul medicamentos al cardiomiopatiei dilatative

Având în vedere că sindromul clinic principal în cardiomiopatia dilatativă este insuficiența cardiacă, baza tratamentului ar trebui să fie prescrierea inhibitorilor ECA și diureticelor. Inhibitorii ECA nu numai că cresc fracția de ejecție a ventriculului stâng, cresc toleranța pacienților la activitatea fizică și, în unele cazuri, îmbunătățesc clasa funcțională a insuficienței circulatorii, dar îmbunătățesc și speranța de viață, reduc mortalitatea și cresc supraviețuirea la pacienții cu o fracție de ejecție scăzută. Prin urmare, inhibitorii ECA sunt medicamente de primă linie în tratamentul pacienților cu ICC. Utilizarea acestor medicamente este indicată în toate stadiile insuficienței cardiace simptomatice asociate cu disfuncție miocardică sistolică.

Conform unor date, beta-blocantele îmbunătățesc prognosticul și starea generală a pacientului. Se recomandă începerea tratamentului cu doze mici. Medicamentele din grupul beta-blocantelor, care afectează hiperactivarea sistemului simpatoadrenal, au demonstrat capacitatea de a îmbunătăți hemodinamica și evoluția insuficienței cardiace, au un efect protector asupra cardiomiocitelor, reduc tahicardia și previn tulburările de ritm.

Tratamentul insuficienței cardiace trebuie efectuat în conformitate cu Ghidurile Naționale pentru Diagnosticul și Tratamentul ICC.

Aritmiile ventriculare maligne sunt principala cauză a morții subite cardiace la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă. Cu toate acestea, la pacienții cu boală avansată, bradiaritmiile, embolia pulmonară și alte vase, precum și disocierea electromecanică pot reprezenta până la 50% din stopurile cardiace. Grupul de lucru privind moartea subită din cadrul Societății Europene de Cardiologie (2001) a recomandat utilizarea următorilor markeri ai morții subite în cardiomiopatia dilatativă:

• tahicardie ventriculară susținută (clasa I de evidență);
• stări sincopale (dovezi de clasa I);
• fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzută (dovezi clasa IIa);
• tahicardie ventriculară nesusținută (clasa de evidență IIB);
• inducerea tahicardiei ventriculare în timpul examenului electrofiziologic (dovezi clasa III).

În cazul tahicardiei sinusale, tratamentul simptomatic se efectuează cu beta-blocante sau verapamil, începând cu doze minime.

Pacienții cu extrasistolă ventriculară prezintă un risc crescut de moarte subită, însă medicamentele antiaritmice nu îmbunătățesc prognosticul în cazurile asimptomatice cu diagnostic de „DCM” sau în prezența doar a palpitațiilor. În cazul simptomelor de insuficiență ventriculară stângă, la tratament se adaugă beta-blocante. În cazul extrasistolei ventriculare de grad înalt, se utilizează amiodaronă, sotalol și medicamente antiaritmice de clasa Ia.

În prezența tahicardiei ventriculare și a tulburărilor hemodinamice semnificative (sincopă, presincopă, hipotensiune arterială), trebuie presupus un prognostic nefavorabil al bolii. Se recomandă prescrierea tratamentului cu amiodaronă, care reduce mortalitatea cu 10-19% la pacienții cu risc crescut de moarte subită și este necesar să se ia în considerare și necesitatea implantării unui cardioverter sau defibrilator. La pacienții cu tahicardie ventriculară persistentă și cardiomiopatie dilatativă, când transplantul de inimă este imposibil, principala metodă de tratament este implantarea unui cardioverter sau defibrilator.

Alegerea metodei de oprire a unui paroxism de tahicardie ventriculară este determinată de starea hemodinamicii: dacă aceasta este instabilă, se efectuează cardioversie sincronizată (putere de descărcare de 200 J). Cu hemodinamică stabilă, se recomandă administrarea intravenoasă de lidocaină (bolus + perfuzie continuă). Dacă nu există efect, se administrează amiodaronă sau procainamidă. Dacă tahicardia ventriculară persistă, se efectuează cardioversie sincronizată (putere de descărcare de 50-100 J).

În fibrilația atrială, tactica de tratament depinde de forma acesteia (paroxistică, persistentă, permanentă). Astfel, în cazul dezvoltării fibrilației atriale paroxistice și al prezenței unui ritm ventricular frecvent, semne de insuficiență cardiacă care nu răspund rapid la agenții farmacologici, este indicată cardioversia electrică imediată. Cardioversia medicamentoasă sau electrică pentru restabilirea rapidă a ritmului sinusal este indicată la pacienții cu un episod nou detectat de fibrilație atrială. La pacienții cu cardiomegalie, adică DCM, restabilirea ritmului sinusal în fibrilația atrială permanentă este contraindicată. Dacă cardioversia medicamentoasă sau electrică este ineficientă, se efectuează controlul frecvenței ventriculare în combinație cu tratament antitrombotic [indicat în caz de fibrilație atrială și disfuncție ventriculară stângă (prezența insuficienței cardiace cronice, fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 35%). Pentru a controla frecvența cardiacă în fibrilația atrială permanentă, o combinație de glicozide cardiace și beta-blocante este mai eficientă.

Tratamentul chirurgical al cardiomiopatiei dilatative

Tratamentul chirurgical al cardiomiopatiei dilatative (transplant de cord, cardiomioplastie, utilizarea unui ventricul stâng artificial) este indicat atunci când medicația este ineficientă, dar este rareori efectuat, în principal la pacienții tineri și de vârstă mijlocie.

Transplantul de inimă este indicat în cazurile de insuficiență cardiacă cu creștere progresivă și dacă s-a dezvoltat CMD la un pacient cu vârsta sub 60 de ani.

Principala alternativă la transplantul de inimă în prezent este utilizarea dispozitivelor de suport circulator, numite ventricule artificiale.