Tratamentul cancerului renal cu metastaze la plămâni

Cancerul renal ocupă locul 8 în structura morbidității oncologice la bărbați și locul 12 la femei în Ucraina. Situația este agravată de faptul că, în momentul tratamentului inițial, 32-34% dintre pacienți prezintă metastaze la distanță (Ml), iar la 30-40% dintre pacienții operați radical acestea apar ulterior. Astfel, mai mult de jumătate dintre pacienții care au cancer renal se confruntă cu problema metastazelor la distanță.

Cel mai adesea, metastazele la distanță ale cancerului renal apar în plămâni. Pacienții cu această patologie pot fi împărțiți în 2 grupuri:

• pacienți cu metastaze pulmonare depistate în timpul consultației inițiale (Ml);
• pacienți care au suferit nefrectomie radicală și ale căror metastaze pulmonare s-au dezvoltat ulterior (MO).

Din punct de vedere istoric, tratamentul cancerului renal metastatic a trecut prin mai multe etape: prima etapă a implicat doar îndepărtarea chirurgicală a metastazelor; a doua, începând cu mijlocul anilor 1970, a implicat un tratament combinat, inclusiv intervenție chirurgicală și imunoterapie ulterioară; a treia etapă, din 2006, a implicat un tratament combinat, care implică adesea intervenție chirurgicală și terapie țintită (TT).

Utilizarea terapiei țintite a demonstrat o eficacitate suficientă, ceea ce i-a determinat pe unii specialiști să pună la îndoială oportunitatea efectuării intervențiilor chirurgicale pentru acest grup de pacienți. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor încă mai cred că o combinație între tratamentul chirurgical și terapia țintită oferă cele mai bune rezultate.

În clinica Centrului Regional Antitumoral Donețk, 16 pacienți au fost operați pentru cancer renal, cărora li s-a efectuat și îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare. La 6 dintre aceștia, metastazele pulmonare au fost detectate în momentul diagnosticării (Ml), iar la 10 (MO) metastazele pulmonare au apărut la ceva timp după tratamentul radical.

Tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare în M1

Dintre cei 6 pacienți cu Ml 5, s-a efectuat nefrectomie paliativă cu rezecție pulmonară (lobectomie, îndepărtarea tumorii, rezecție atipică), iar la 1 pacient s-a efectuat doar rezecție pulmonară (lobectomie) fără nefrectomie paliativă. Un pacient din acest grup, care a suferit nefrectomie paliativă, a decedat în perioada postoperatorie după lobectomie din cauza emboliei pulmonare. Doi pacienți au decedat mult mai târziu din cauza progresiei tumorale, trăind în medie 19,9 luni. Doi pacienți care au suferit nefrectomie și rezecție pulmonară sunt în viață până în prezent și au trăit, respectiv, 2,0 și 44,5 luni.

O mențiune specială merită făcută tratamentului a 2 pacienți cu cancer renal metastatic primar (Ml).

Pacientul A., născut în 1946, a fost diagnosticat cu calcinom renal drept T3N0M1 (pulmonum) în 2003. S-a efectuat o nefrectomie paliativă. Concluzie histologică: carcinom renal slab diferențiat, hiperplazie a țesutului limfoid la nivelul ganglionilor limfatici. Ulterior, pacientul a urmat 2 cure de imunoterapie cu reaferon la 6 milioane de unități. Cu toate acestea, s-a observat o dinamică negativă pe fondul imunoterapiei, iar în următorii 5 ani a fost supus la 5 operații de îndepărtare a metastazelor la nivelul ambilor plămâni (4 rezecții atipice și 1 lobectomie). În prezent, pacientul este în viață, fără semne de boală persistentă.

Trebuie menționat că, în cazul metastazelor în ambii plămâni, efectuarea mai multor operații (nefrectomie citoreductivă și toracotomii succesive din părți diferite cu îndepărtarea metastazelor din plămâni) nu este considerată fără motiv un proces lung și dureros. Odată cu apariția și dezvoltarea operațiilor toracoscopice, metastazectomiile toracoscopice bilaterale într-o singură etapă au devenit utilizate pe scară largă. În același timp, experiența noastră arată că, prin revizuire intraoperatorie vizuală și palpatorie atentă, este uneori posibil să se detecteze un număr semnificativ mai mare de metastaze mici decât prin CT. Detectarea unor astfel de metastaze pare, de asemenea, dificilă prin videotoracoscopie.

Tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare în M0

Zece pacienți cu cancer renal (RC) au fost supuși rezecțiilor pulmonare (enucleație tumorală, rezecție atipică, lobectomie, pleuropulmonectomie) în clinică pentru metastaze apărute la ceva timp după tratamentul radical, variind între 6 și 242 de luni (20,2 ani). În medie, metastazele au fost detectate după 88,8 luni (7,4 ani).

Dintre cei 10 pacienți din acest grup, 8 sunt în viață, iar 2 au decedat din cauza progresiei tumorale. Speranța medie de viață a celor 2 decedați este de 34,2 luni de la momentul diagnosticului și de 11 luni după rezecția pulmonară.

La 8 pacienți în viață, timpul după rezecția pulmonară a variat între 12 zile și 993 de zile (32,7 luni), cu o medie de 17,7 luni.

Cinci pacienți au fost supuși rezecțiilor pulmonare de 2 și 3 ori, cu un interval de 1-5 luni. Dintre aceștia, trei sunt în viață și au trăit în medie 24,3 luni (2,0 ani) după prima rezecție pulmonară.

Timpul mediu de supraviețuire al pacienților diagnosticați cu cancer renal (RC), care au primit tratament radical și care ulterior au dezvoltat metastaze pulmonare, dar nu au fost supuși rezecției pulmonare, a fost de 18,4 luni după nefrectomie (9 pacienți au decedat din cauza progresiei tumorale).

Deosebit de remarcabil este cazul pacientului K., care a fost supus unei nefrectomii radicale pentru carcinom renal drept T3N0M0. Trei ani mai târziu, au fost descoperite metastaze în ambii plămâni. Metastaze multiple au fost îndepărtate din ambii plămâni, una câte una. Un an mai târziu, metastaza din sinusul maxilar a fost îndepărtată. În prezent, acesta primește terapie țintită; nu există date privind continuarea bolii.

Pe lângă tratamentul chirurgical, toți pacienții au primit imunoterapie, în principal cu intron-A în doze de 6-9 milioane de unități o dată la două zile, doza cursului fiind de la 30 la 60 de milioane de unități. Numărul de cure a fost de la 3 la 5. Trei pacienți au primit terapie țintită cu Nexavar. Nu am observat complicații severe asociate cu utilizarea imunoterapiei și a terapiei țintite. În același timp, un dezavantaj semnificativ al terapiei conservatoare este lipsa factorilor prognostici pentru eficacitatea acesteia.

În urma tratamentului și a observațiilor pe termen lung, se pot trage următoarele concluzii.

În prezența metastazelor de cancer renal la plămâni (Ml), nefrectomia paliativă și îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare pot nu numai prelungi viața pacienților, ci și vindeca unii dintre ei.

Dacă cancerul renal metastazează la plămâni, sunt justificate intervenții chirurgicale multiple.

În prezența metastazelor în ambii plămâni, efectuarea operațiilor toracoscopice bilaterale într-o singură etapă reduce numărul de operații și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.

Utilizarea terapiei țintite și, atunci când aceasta nu este posibilă, a imunoterapiei, poate îmbunătăți rezultatele tratamentului chirurgical.

Conf. A. Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, doctor în medicină Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Tratamentul cancerului renal cu metastaze la plămâni // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012