Tratamentul astmului bronșic dependent de infecție

Programul de tratament include următoarele domenii principale.

Tratament etiologic (în faza acută) - eliminarea procesului inflamator acut sau exacerbării celui cronic în sistemul bronhopulmonar, curățarea altor focare de infecție.

În cazul astmului bronșic cauzat de ciupercile Candida, este necesar să se oprească contactul cu ciupercile de mucegai la locul de muncă și acasă, să se utilizeze soluții dezinfectante fungicide; să se limiteze consumul de produse care conțin drojdie (brânză, bere, vin, aluat de drojdie); să se igienizeze focarele de infecție cu medicamente antifungice.

1. Tratament medicamentos: antibiotice (ținând cont de sensibilitatea florei și de toleranța individuală); sulfonamide cu eliberare prelungită; în caz de intoleranță la antibiotice și sulfonamide - nitrofurani, metronidazol (Trichopolum), antiseptice (dioxidină), fitoncide (clorofilipt); agenți antivirali.

În cazul purtătorului de ciuperci Candida, se efectuează igienizare cu levorin, nistatină timp de 2 săptămâni. În cazul manifestărilor clinice pronunțate ale candidomicozei, tratamentul se efectuează cu agenți antimicotici cu acțiune sistemică: amfotericină B, diflucan, nizoral, angotil. Medicamentul de elecție este diflucanul (fluconazolul), care nu are proprietăți alergenice și toxice.

2. Salubritate bronhopulmonară - salubritate endotraheală, fibrobronhoscopie terapeutică (în special pentru bronșită purulentă, bronșiectazie).
3. Tratamentul conservator sau chirurgical al focarelor de infecție din organele ORL și cavitatea bucală.

Desensibilizare (în faza de remisie).

1. Desensibilizare specifică la alergeni bacterieni.
2. Tratamentul cu autolizat de spută. Sputa unui pacient cu astm bronșic este foarte eterogenă în ceea ce privește compoziția antigenului, dobândește proprietățile unui autoantigen și joacă un rol important în patogeneza bolii. Sputa conține diverși antigeni, inclusiv celule bacteriene, precum și celule ale secreției traheale și bronșice. Tratamentul cu autolizat de spută este un tip de metodă de hiposensibilizare specifică, cea mai eficientă în astmul bronșic dependent de infecție. În funcție de severitatea bolii și de timpul scurs de la ultima exacerbare, se fac diluții de autolizat de la 1:40.000-1:50.000 până la 1:200.000-1:500.000. Autolizatul de spută se injectează subcutanat pe suprafața exterioară a umărului. Se efectuează 3 cicluri a câte 10-13 injecții fiecare, cu intervale de 2 săptămâni între ele. Cura completă de tratament include 30-50 de injecții. Tratamentul începe cu o doză de 0,1 ml, apoi în primul ciclu 0,2-0,3 ml, în al doilea ciclu - 0,3-0,4 ml, în al treilea - 0,3 ml. Întregul curs de tratament durează 3,5-4,5 luni, pauzele între cure - 3-6 luni. Rezultate pozitive ale tratamentului se observă la 80-90% dintre pacienți (AV Bykova, 1996).

Contraindicații pentru tratamentul cu autolizat de spută:

• exacerbare severă a astmului bronșic; vârstă peste 60 de ani;
• dependența de glucocorticoizi.

3. Hiposensibilizare nespecifică și utilizarea de Intal și Ketotifen.

Agenți imunomodulatori și metode de terapie extracorporală (hemosorbție, plasmafereză, iradiere cu ultraviolete sau laser a sângelui).

Impact asupra etapei fiziopatologice.

1. Restabilirea funcției de drenaj bronșic: bronhodilatatoare, expectorante, drenaj postural, masaj toracic.
2. Fizioterapie.
3. Baroterapie.
4. Terapie prin saună. Se recomandă vizitarea saunei de 2-3 ori pe săptămână. După un duș igienic și frecarea ulterioară cu un prosop uscat, pacientul este plasat în cabina de saună de două ori timp de 6-10 minute, cu un interval de 5 minute, la o temperatură de 85-95 °C și o umiditate relativă de 15%. La ieșire, pacienții fac un duș cald și se odihnesc timp de 30 de minute.

Mecanismul de acțiune al saunei: relaxarea mușchilor bronșici, creșterea aportului de sânge la nivelul membranei mucoase a tractului respirator superior, reducerea rezistenței elastice a țesutului pulmonar.

Contraindicații: proces inflamator activ pronunțat în sistemul bronhopulmonar, hipertensiune arterială crescută, aritmie și modificări patologice ale ECG-ului, atac de astm bronșic și exacerbarea acestuia pronunțată.

5. Speleoterapie.

Glucocorticoizi pe cale inhalatorie sau orală (indicațiile și metodele de tratament sunt aceleași ca în cazul astmului atopic). Necesitatea terapiei cu glucocorticoizi se observă mai des decât în cazul astmului bronșic atopic.

Tratamentul variantei dishormonale

Corectarea insuficienței glucocorticoide.

1. Terapia de substituție pentru insuficiența glucocorticoidă suprarenală - utilizarea glucocorticoizilor pe cale orală sau parenterală cu administrarea medicamentului în doza maximă în prima jumătate a zilei (adică ținând cont de ritmul circadian al glandelor suprarenale).
2. Activarea funcției cortexului suprarenal - tratament cu etimizol, gliciram, utilizarea metodelor fizioterapeutice (DKV, ecografie pe zona suprarenală). În caz de insuficiență absolută a glucocorticoizilor, activarea este contraindicată.
3. Utilizarea glucocorticoizilor pe cale inhalatorie.
4. Tratamentul complicațiilor terapiei cu glucocorticoizi.

Reducerea corticodependenței

1. Metode de tratament extracorporal (hemosorbție, plasmafereză).
2. Tratament cu medicamente care previn degranularea mastocitelor (Intal, Ketotifen).
3. Iradierea sângelui cu laser.
4. Descărcarea și terapia dietetică în combinație cu acupunctura.
5. În astmul bronșic rezistent la corticosteroizi, unii autori recomandă adăugarea la terapia cu glucocorticoizi a unor imunosupresoare non-hormonale (citostatice): 6-mercaptopurină (doză zilnică inițială - 150-200 mg, întreținere - 50-100 mg), matioprină (doză zilnică inițială - 200-250 mg, întreținere - 100-150 mg), ciclofosfamidă (doză inițială - 200-250 mg, întreținere - 75-100 mg). Cura tratamentului este de 3-6 luni, o reluare a curei este posibilă după 3-6 luni.

Corectarea tulburărilor disovariene.

Pacienții cu astm bronșic cu tulburări disovariene (funcție insuficientă a corpului galben) sunt tratați cu progestative sintetice în a doua fază a ciclului menstrual. Cel mai des se utilizează Turinal și Norcolut (acestea conțin hormonul corpului galben). Tratamentul cu progestative restabilește funcția receptorilor beta2-adrenergici, crește sensibilitatea acestora la efectele adrenalinei și ajută la îmbunătățirea permeabilității bronșice. Eficacitatea tratamentului cu progestative crește odată cu administrarea simultană a vitaminelor E, C și acidului folic, acidului glutamic, ținând cont de fazele ciclului menstrual.

Schema de aplicare a progestinelor sintetice, vitaminelor și acidului glutamic în tratamentul pacienților cu astm bronșic cu tulburări disovariene

Fazele ciclului menstrual	Zilele ciclului menstrual
Faza I	1-15 zile
acid folic	0,002 g de 3 ori pe zi, pe cale orală
acid glutamic	0,25 g de 3 ori pe zi, pe cale orală
Faza a II-a	16-28 zile
norkolut (turinal)	0,005 g zilnic timp de 10 zile
acid ascorbic	0,3 g de 3 ori pe zi, pe cale orală
acetat de a-tocoferol	o capsulă pe zi, pe cale orală (vitamina E)

Tratamentul se efectuează timp de 3 luni (trei cicluri menstruale). Dacă efectul este pozitiv, cure de tratament se repetă la intervale de 2-3 luni.

Tratamentul cu progestative sintetice se efectuează în perioada de ameliorare a exacerbării astmului bronșic pe fondul terapiei de bază sau în faza de remisie.

Contraindicații pentru tratamentul cu progestine sintetice:

• tumori de orice localizare;
• boli acute ale ficatului și ale căilor biliare;
• tromboflebită acută cu antecedente de complicații tromboembolice;
• diabet zaharat (contraindicație relativă);
• tromboflebită cronică, varice, boli cronice hepatice și renale.

Corectarea tulburărilor în producția de hormoni sexuali masculini.

Tratamentul este prescris bărbaților cu vârsta peste 50 de ani, cu dezvoltarea manifestărilor clinice de deficit de androgeni, menopauză masculină, în special la persoanele care primesc glucocorticoizi. Cea mai potrivită este utilizarea de androgeni cu acțiune prelungită - sustanon-250 sau omnodren 1 ml intramuscular o dată la 3-4 săptămâni.

Bronhodilatatoare, expectorante, masaj.

Acestea sunt utilizate pentru restabilirea permeabilității bronșice (metodele sunt aceleași ca în cazul astmului bronșic atopic).

Tratamentul variantei patogenetice autoimune

Programul de tratament include următoarele domenii:

1. Limitarea (oprirea) proceselor de denaturalizare și autosensibilizare a țesuturilor, combaterea infecțiilor, inclusiv a infecțiilor virale.
2. Tratamentul atopiei (hiposensibilizare nespecifică, intal, agenți antistaminici).
3. Terapia cu glucocorticoizi.
4. Terapie imunomodulatoare (medicamente timomimetice - timalină, T-activină; globulină antilimfocitară la reducerea numărului de T-supresoare)

Globulina antilimfocitară conține anticorpi împotriva limfocitelor, blocând interacțiunea acestora cu antigenele. Administrată în doze mici, medicamentul stimulează funcția supresoare a limfocitelor T și ajută la reducerea sintezei de IgE. Globulina antilimfocitară se administrează intravenos prin perfuzie, la o doză de 0,5-0,7 mg/kg. Efectul pozitiv apare la 3-5 săptămâni după administrare. Sunt posibile următoarele reacții adverse: creșterea temperaturii corporale, frisoane, complicații infecțioase. Contraindicații pentru tratamentul cu globulină antilimfocitară: sensibilizare epidermică, intoleranță la proteine și preparate serice.

Imunosupresoare, citostatice

Pacienții cu varianta autoimună a astmului bronșic dezvoltă aproape întotdeauna dependență de glucocorticoizi și rezistență la corticosteroizi, diverse complicații ale terapiei sistemice cu glucocorticoizi. În legătură cu cele de mai sus, se recomandă includerea citostaticelor în complexul de tratament. În această situație, acestea prezintă următoarele efecte pozitive:

• imunosupresor (inhibă formarea anticorpilor antipulmonari formați ca urmare a sensibilizării pacienților la antigenele țesutului pulmonar); astmul autoimun este cauzat de reacții alergice de tipurile III-IV;
• antiinflamator;
• reduce semnificativ doza și numărul de efecte secundare ale glucocorticoizilor.

Cele mai frecvent utilizate imunosupresoare sunt:

Metotrexatul este un antagonist al acidului folic, necesar pentru sinteza ARN și ADN, suprimă proliferarea celulelor mononucleare și a fibroblastelor, formarea de autoanticorpi împotriva sistemului bronhopulmonar și reduce migrarea neutrofilelor către locul inflamației. Se administrează într-o doză de 7,5-15 mg pe săptămână timp de 6-12 luni.

Principalele efecte secundare ale metotrexatului sunt:

• leucopenie; trombocitopenie;
• dezvoltarea complicațiilor infecțioase;
• hepatită toxică;
• stomatită ulcerativă;
• fibroză pulmonară;
• alopecie.

Contraindicații pentru tratamentul cu metotrexat:

• leucopenie;
• trombocitopenie; boli hepatice și renale; sarcină;
• proces inflamator activ de orice localizare; ulcer peptic.

Tratamentul trebuie efectuat sub controlul numărului de leucocite și trombocite din sângele periferic (1-2 ori pe săptămână) și al indicatorilor funcției hepatice și renale.

Ciclosporina A (sandimmune) este un citostatic polipeptidic produs de ciuperca Tolypodadium inflatum.

Mecanismul de acțiune al ciclosporinei:

• suprimă selectiv funcția limfocitelor T;
• blochează transcripția genelor responsabile de sinteza interleukinelor 2, 3, 4 și 5, care participă la inflamație, prin urmare, ciclosporina are un efect antiinflamator;
• suprimă degranularea mastocitelor și bazofilelor și astfel previne eliberarea mediatorilor inflamatori și alergeni din acestea.

Ciclosporina A se administrează oral în doză de 5 mg/kg pe zi, timp de 3-6 luni.

Medicamentul poate prezenta următoarele reacții adverse:

• hiperplazie gingivală;
• hipertricoză;
• disfuncție hepatică;
• parestezie;
• tremor;
• hipertensiune arterială;
• trombocitopenie;
• leucopenie.

Tratamentul se efectuează sub controlul conținutului de trombocite, leucocite, funcției hepatice și renale din sânge. Contraindicațiile pentru ciclosporină sunt aceleași ca și pentru metotrexat.

Anticorpii monoclonali împotriva limfocitelor T și citokinelor, precum și antagoniștii interleukinei sunt, de asemenea, utilizați ca imunosupresoare.

Terapie eferentă (hemosorbție, plasmafereză).

Agenți care îmbunătățesc microcirculația și previn formarea trombilor (heparină 10-20 mii UI pe zi timp de 4 săptămâni, curantil până la 300 mg/zi).

Bronhodilatatoare, expectorante.

Terapie psihotropă (sedative, medicamente psihotrope, psihoterapie rațională, auto-antrenament).

Tratamentul dezechilibrului adrenergic

În dezechilibrul adrenergic, raportul dintre receptorii beta- și alfa-adrenergici este perturbat, receptorii alfa-adrenergici devenind dominanți. Activitatea receptorilor beta-adrenergici în acest tip de astm bronșic este redusă drastic. Adesea, principalul motiv pentru dezvoltarea dezechilibrului adrenergic este o supradoză de medicamente adrenergice.

Programul de tratament include următoarele domenii:

1. Întreruperea completă a administrării adrenomimeticului până la restabilirea sensibilității receptorilor beta-adrenergici.
2. Creșterea activității receptorilor beta2-adrenergici, restabilirea sensibilității acestora:
   • glucocorticoizi (în principal parenteral în doze corespunzătoare celor pentru statusul astmatic, de exemplu, hemisuccinat de hidrocortizon inițial în doză de 7 mg/kg greutate corporală, apoi 7 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 2 zile, apoi doza se reduce treptat cu 25-30% pe zi până la doza minimă de întreținere);
   • descărcare și terapie dietetică;
   • baroterapie;
   • corectarea hipoxemiei (inhalarea unui amestec oxigen-aer cu un conținut de oxigen de 35-40%;
   • ameliorarea acidozei metabolice prin administrarea intravenoasă prin perfuzare a bicarbonatului de sodiu sub controlul pH-ului plasmatic (de obicei se administrează aproximativ 150-200 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4%);
3. Administrarea intravenoasă de eufilină pe fondul utilizării glucocorticoizilor (doză inițială de 5-6 mg/kg prin perfuzie timp de 20 de minute, apoi până la ameliorare la o doză de 0,6-0,9 mg/kg/oră, dar nu mai mult de 2 pct.).
4. Tratamentul cu medicamente stabilizatoare de membrană (Intal, nedocromil sodic) reduce necesitatea inhalării stimulentelor beta2-adrenergice și a glucocorticoizilor.
5. Activitate scăzută a receptorilor alfa-adrenergici: utilizarea de piroxan (0,015 g de 3 ori pe zi, administrat oral timp de 2 săptămâni), este posibilă utilizarea de droperidol - de 1-2 ori pe zi, intramuscular, 1 ml de soluție 0,25%. Tratamentul cu blocante alfa-adrenergice se efectuează sub monitorizarea atentă a tensiunii arteriale și este contraindicat în caz de hipotensiune arterială, leziuni organice severe ale inimii și vaselor de sânge.
6. Scăderea activității receptorilor colinergici: tratament cu atrovent, troventol, platifschlină, atropină, preparate din belladonnă.
7. Tratament cu antioxidanți (vitamina E, autotransfuzie de sânge iradiat cu lumină ultravioletă, laser heliu-neon).
8. Utilizarea agenților care optimizează microvâscozitatea matricei lipidice a membranelor (inhalarea unui preparat lipozomal de crin, obținut din fosfat-dilcolină naturală; tratament cu lipostabil).
9. Utilizarea stimulentelor beta2-adrenergice după restabilirea sensibilității receptorilor beta2-adrenergici la aceștia.

Tratamentul variantei neuropatogenetice

1. Efecte medicinale asupra sistemului nervos central (efectuate diferențiat, ținând cont de natura tulburărilor stării funcționale a sistemului nervos central):
   • sedative (eleniu - 0,005 g de 3 ori pe zi, seduxen - 0,005 g de 2-3 ori pe zi etc.);
   • neuroleptice (clorpromazină - 0,0125-0,025 g de 1-2 ori pe zi); somnifere (radedorm 1 comprimat înainte de culcare); antidepresive (amitriptilină - 0,0125 g de 2-3 ori pe zi).
2. Efecte non-medicamentoase asupra sistemului nervos central: psihoterapie (rațională, patogenetică, sugestie în stare de veghe și hipnotică), training autogen, programare neurolingvistică.
3. Efect asupra sistemului nervos autonom:
   • acupunctură;
   • electroacupunctură;
   • blocade cu novocaină (intracutanate paravertebrale, vagosimpatice);
   • masaj punctual.
4. Terapie generală de întărire (terapie multivitaminică, adaptogeni, fizioterapie, tratament balnear).

Tratamentul astmului indus de exerciții fizice

Astmul indus de efort fizic se dezvoltă în timpul sau după activitatea fizică. Ca o variantă independentă a bolii, se observă la 3-5% dintre pacienții cu astm bronșic, la care doar activitatea fizică submaximală provoacă obstrucție bronșică, în absența semnelor de alergie, infecție, disfuncții ale sistemelor endocrin și nervos.

Programul de tratament pentru astmul indus de efort include următoarele domenii:

1. Utilizarea agoniștilor beta2-adrenergici - 1-2 inhalări cu 5-10 minute înainte de activitatea fizică.
2. Tratament cu stabilizatori ai mastocitelor (Intal, Tailed). Intal se administrează pe cale inhalatorie într-o doză zilnică de 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Aceste medicamente pot fi utilizate ca tratament patogenetic pentru hiperreactivitatea bronșică (curs de 2-3 luni), precum și în scop preventiv cu 20-30 de minute înainte de activitatea fizică.
3. Tratament cu antagoniști ai calciului (nifedipină). Acest medicament poate fi utilizat pentru tratamentul patogenetic (30-60 mg/zi timp de 2-3 luni) sau ca măsură preventivă cu 45 de minute înainte de activitatea fizică. Formele comprimate de antagoniști ai calciului se mestecă, se țin în gură timp de 2-3 minute și se înghit.
4. Inhalarea sulfatului de magneziu (doză unică - 0,3-0,4 g, cură de 10-14 inhalări).
5. Ergoterapia este utilizarea unui regim de antrenament cu activitate fizică de intensitate crescătoare folosind ergometre (bicicletergometru, bandă de alergare, stepper etc.). Un curs de ergoterapie de două luni, cu 3-4 ședințe pe săptămână pe un bicicletergometru, elimină complet bronhospasmul post-exercițiu la 43% dintre pacienți și reduce severitatea acestuia la 40% dintre pacienți.
6. Controlul volitiv al respirației în repaus și în timpul efortului fizic. Respirația în modul de hipoventilație controlată la o frecvență respiratorie de 6-8 pe minut timp de 30-60 de minute de 3-4 ori pe zi elimină sau reduce semnificativ severitatea bronhospasmului post-efort.
7. Inhalarea anticolinergicelor berodual și troventol ca tratament preventiv și de lungă durată.
8. Un curs de tratament cu inhalații de heparină.

S-a stabilit că inhalarea cu heparină previne dezvoltarea atacurilor de astm după efort fizic. Heparina acționează ca un blocant specific al receptorilor de inozitol trifosfat și blochează eliberarea de calciu în mastocite și alte celule.

9. Utilizarea masajului punctual. Oprește reacțiile obstructive la nivelul bronhiilor mari, elimină hiperventilația ca răspuns la efort fizic. Se utilizează metoda de frânare, timpul de masaj al unui punct este de 1,5-2 minute, nu se utilizează mai mult de 6 puncte pentru procedură.
10. Prevenirea bronhospasmului indus de aerul rece și activitatea fizică:
    • respirația printr-o mască specială de condiționare, care creează o zonă de schimb de căldură și masă ce reduce în mod egal pierderea de căldură și umiditate din bronhii;
    • impactul vibrațiilor asupra întregului corp cu vibrații mecanice de infraroșu și frecvențe joase timp de 6-8 minute înainte de activitatea fizică.

Mecanismul de acțiune constă în reducerea aportului de mediatori din mastocite.

Tratamentul astmului cu aspirină

Astmul indus de aspirină este o variantă clinică și patogenetică a astmului bronșic asociată cu intoleranță la acidul acetilsalicilic (aspirină) și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Adesea este asociat cu polipoză nazală, iar un astfel de sindrom se numește triada astmatică (astm + intoleranță la acid acetilsalicilic + polipoză nazală).

După administrarea de acid acetilsalicilic și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, leucotrienele se formează din acidul arahidonic în membrana celulară datorită activării căii 5-lipoxigenazei, provocând bronhospasm.

Programul de tratament pentru astmul bronșic indus de aspirină include următoarele domenii:

1. Eliminați alimentele care conțin salicilați naturali și adăugați.

Alimente care conțin salicilați

Apare în mod natural				Conține salicilați adăugați
Fructe	Fructe de pădure	Legume	Grup mixt
Mere Caise Grapefruit-uri Struguri Lămâi Piersici Pepeni Portocale Prune Prune uscate	Coacăze negre Cireașă Mur Zmeură Căpșuni Căpșună Merișor Agrișă	Castraveți Piper Roșii Cartof Ridiche Nap	Nucă de migdale Diferite soiuri Coacăze Stafide Verdeață de iarnă	Băuturi din legume rădăcinoase Bomboane cu mentă Bomboane cu aditivi vegetali Produse de cofetărie cu aditivi vegetali

2. Excluderea medicamentelor care conțin aspirină, precum și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene: citramon, asfen, askofen, novocefalgin, teofedrină, acid acetilsalicilic, în combinație cu acid ascorbic (diverse opțiuni), indometacin (metindol), voltaren, brufen etc.
3. Excluderea substanțelor alimentare care conțin tartrazină. Tartrazina este utilizată ca aditiv alimentar caloric galben și este un derivat al gudronului de cărbune. Intoleranța încrucișată la tartrazină se observă la 30% dintre pacienții cu intoleranță la aspirină. De aceea, produsele care conțin tartrazină sunt excluse din dieta pacienților cu astm cauzat de aspirină: prăjituri galbene, amestecuri de glazură, înghețată galbenă, bomboane galbene, apă minerală, fursecuri.
4. Excluderea substanțelor medicinale care conțin tartrazină: inderal, dilantin, elixofilină, elixir dentar, multivitamine etc.
5. Tratament cu medicamente stabilizatoare de membrană (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilizare cu acid acetilsalicilic pentru a reduce sensibilitatea la acesta. Pentru pacienții cu sensibilitate scăzută la aspirină (doză prag - 160 mg și mai mult), se recomandă una dintre următoarele scheme de desensibilizare:
   • aspirina se administrează pe parcursul zilei la intervale de două ore, în doze crescătoare de 30, 60, 100, 320 și 650 mg;
   • Aspirina se administrează timp de 2 zile la intervale de trei ore:
     • în prima zi 30, 60, 100 mg;
     • în a doua zi 150, 320, 650 mg cu o trecere la o doză de întreținere de 320 mg în zilele următoare.

Pentru pacienții cu sensibilitate scăzută la aspirină (doză prag mai mică de 160 mg), E. V. Evsyukova (1991) a dezvoltat o schemă de desensibilizare cu doze mici de aspirină, doza inițială fiind de 2 ori mai mică decât pragul. Apoi, pe parcursul zilei, doza este crescută ușor la intervale de 3 ore sub controlul indicilor de flux expirator forțat. În zilele următoare, doza de aspirină este crescută treptat până la doza prag și administrată de 3 ori pe zi. După obținerea unor indici buni de permeabilitate bronșică, se trece la administrarea de întreținere a unei doze prag de aspirină pe zi, care se administrează timp de câteva luni.

Pacienții cu sensibilitate foarte mare la aspirină (doză prag 20-40 mg) urmează un tratament cu AUFOK constând în 5 ședințe înainte de desensibilizare, intervalul dintre primele trei ședințe fiind de 3-5 zile, iar între restul - 8 zile. Funcția respirației externe este examinată cu 20 de minute înainte și 20 de minute după AUFOK. După tratamentul cu AUFOK, se observă o creștere a pragului de sensibilitate la aspirină de 2-3 ori.

7. În cazurile foarte severe de astm cauzat de aspirină, se efectuează tratament cu glucocorticoizi.

Tratamentul astmului bronșic colinergic (vagotonic)

Varianta colinergică a astmului bronșic este varianta care apare cu un tonus crescut al nervului vag.

Programul de tratament include următoarele activități.

1. Utilizarea anticolinergicelor M periferice (atropină, platifilină, extract de belladonna, belloid).
2. Utilizarea inhalatorie a M-anticolinergicelor: bromură de iprotropiu (Atrovent), bromură de oxitropiu (Oxyvent), bromură de glicotropiu (Robinul). Aceste medicamente sunt mai preferabile în comparație cu platifilina, atropina, belladona, deoarece nu penetrează bariera hematoencefalică și nu au un efect negativ asupra transportului mucociliar. Se utilizează de 2 ori pe zi, în 2 inhalări.
3. Utilizarea medicamentului combinat berodual, constând din stimulentul beta2-adrenergic fenoterol și anticolinergicul bromură de ipratropium. Se utilizează de 2 ori pe zi, prin inhalare.
4. Acupunctura - reduce manifestările vagotoniei.

Tratamentul astmului bronșic alimentar

1. Dietă de eliminare și hipoalergenică.

Excludeți produsele care provoacă atacuri de astm bronșic alimentar la pacient, precum și produsele care sunt mai susceptibile de a provoca astm (pește, citrice, ouă, nuci, miere, ciocolată, căpșuni). În caz de alergie la cereale, excludeți orezul, grâul, orzul, porumbul. În caz de alergie la ouăle de pui, este necesar să se excludă și carnea de pui, deoarece există simultan o sensibilizare la aceasta.

2. Descărcare și terapie dietetică.
3. Enterosorbție.
4. Stabilizatori ai mastocitelor (ketotifen).
5. Metode de tratament extracorporal (hemosorbție, plasmafereză).

Tratamentul astmului bronșic nocturn

Astmul bronșic nocturn este apariția simptomelor de sufocare exclusiv sau cu o predominanță clară în timpul nopții și al dimineții devreme.

Aproximativ 74% dintre pacienții cu astm bronșic se trezesc între orele 1-5 dimineața din cauza bronhospasmului crescut, în timp ce nu există diferențe semnificative între formele atopice și non-atopice ale bolii. Adesea, în faza inițială a astmului bronșic, atacurile nocturne de sufocare sunt singurul semn al bolii și, prin urmare, astmul bronșic nu este diagnosticat de un medic atunci când examinează un pacient în timpul zilei.

Principalele cauze ale atacurilor nocturne de astm bronșic:

• prezența ritmurilor circadiene ale modificărilor permeabilității bronșice (chiar și la persoanele sănătoase, permeabilitatea bronșică maximă se observă între orele 13:00 și 17:00, minimă - între orele 3:00 și 5:00 dimineața). La pacienții cu astm bronșic nocturn, se observă clar prezența unui ritm circadian al permeabilității bronșice, cu deteriorarea acestuia pe timp de noapte;
• fluctuații zilnice ale presiunii barometrice, umidității relative și temperaturii aerului. Tractul respirator al pacienților cu astm bronșic este hipersensibil la scăderea temperaturii aerului ambiant pe timp de noapte;
• contact crescut al unui pacient cu astm bronșic cu alergeni agresivi seara și noaptea (concentrație mare de spori fungici în aer în nopțile calde de vară; contact cu așternuturi care conțin alergeni - perne din pene, acarieni dermatofagoizi în saltele etc.);
• influența poziției orizontale (în poziție orizontală, clearance-ul mucociliar se înrăutățește, reflexul de tuse scade și tonusul nervului vag crește);
• efectul refluxului gastroesofagian, în special la mesele înainte de culcare (bronhospasmul este provocat reflexiv, în special la persoanele cu reactivitate bronșică crescută; este posibil și un efect iritant al conținutului acid aspirat asupra tractului respirator noaptea). Nu se recomandă administrarea de teofedrină după-amiaza acestor pacienți (reduce tonusul sfincterului esofagian inferior);
• efectul herniei diafragmatice (aceasta apare la unii pacienți), similar cu efectul refluxului gastroesofagian;
• creșterea activității nervului vag, în special în varianta colinergică a astmului bronșic și creșterea sensibilității bronhiilor la acetilcolină noaptea;
• cea mai mare concentrație de histamină în sânge este noaptea;
• tendință crescută a mastocitelor și bazofilelor de a se degranula noaptea;
• concentrație scăzută de catecolamine și cAMP în sânge noaptea;
• ritmul circadian al secreției de cortizol cu o scădere a nivelului acestuia în sânge noaptea;
• ritmuri circadiene ale modificărilor numărului de receptori adrenergici de pe limfocitele pacienților cu astm bronșic (limfocitele poartă receptori beta-adrenergici de același tip ca și mușchii netezi bronșici), densitatea minimă a receptorilor beta-adrenergici se observă în primele ore ale dimineții.

Prevenirea și tratamentul atacurilor nocturne de astm bronșic

1. Menținerea unor condiții constante de confort în dormitor (acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu sensibilitate meteotropă crescută).
2. În caz de alergie la acarienii de casă - distrugerea lor completă (tratarea radicală a apartamentelor cu cele mai noi medicamente acaricide, înlocuirea așternuturilor - saltele din spumă, perne etc.).
3. Combaterea impurităților din încăperi, utilizând sisteme de filtrare care permit eliminarea a aproape 100% din sporii fungici, polenul, praful de casă și alte particule din aer. Sistemele includ un generator de aerosoli, ventilatoare, dispozitive de ionizare, filtre încărcate electrostatic.
4. Pacienților cu reflux gastroesofagian li se recomandă să nu mănânce înainte de culcare, să adopte o poziție ridicată în pat și li se prescriu antiacide și agenți de învelire. În unele cazuri (în special în prezența unei hernii diafragmatice), tratamentul chirurgical este posibil.
5. Pentru a îmbunătăți clearance-ul mucociliar, se prescrie bromhexină, în special înainte de culcare, 0,008 g de 3 ori pe zi și 0,008 g seara, sau ambroxol (lasolvan), un metabolit al bromhexinei, 30 mg de 2 ori pe zi și seara.
6. Pacienților cu hipoxemie severă li se recomandă să respire oxigen în timpul somnului (acest lucru ajută la creșterea saturației hemoglobinei cu oxigen și reduce numărul de atacuri de astm nocturn). Pentru a reduce hipoxemia, se recomandă, de asemenea, utilizarea pe termen lung a Vectarion (Almitrine) 0,05 g de 2 ori pe zi.
7. Folosind principiul cronoterapiei. Inițial, permeabilitatea bronșică se măsoară la momente diferite timp de trei zile. Ulterior, se recomandă administrarea de bronhodilatatoare în perioadele de deteriorare anticipată a funcției respiratorii. Astfel, inhalarea agoniștilor beta-adrenergici se prescrie cu 30-45 de minute înainte de această oră, Intal - 15-30 de minute, Beclomet - 30 de minute, iar administrarea de eufilină pe cale orală - 45-60 de minute. La majoritatea pacienților, cronoterapia previne în mod fiabil atacurile nocturne de astm bronșic.

În străinătate au fost elaborate programe de autogestionare pentru pacienții cu astm bronșic. Pacienții monitorizează permeabilitatea bronșică în timpul zilei folosind spirometre portabile și debitmetre de vârf; își ajustează agoniștii beta-adrenergici în consecință, reducând astfel numărul de atacuri de astm.

8. Administrarea prelungită a preparatelor cu teofilină este principala modalitate de prevenire a atacurilor nocturne de astm bronșic. În mod tradițional, administrarea acestor preparate în doze egale de două ori pe zi (dimineața și seara) are ca rezultat o concentrație de teofilină în sânge mai mică noaptea decât în timpul zilei, din cauza deteriorării absorbției acesteia pe timpul nopții. Prin urmare, dacă predomină atacurile nocturne de sufocare, este optim să se ia o treime din doza zilnică dimineața sau la prânz și două treimi din doză seara.

Teofilinele cu eliberare prelungită din a doua generație sunt din ce în ce mai utilizate (acționează timp de 24 de ore și se administrează o dată pe zi).

Când se administrează o doză zilnică de teofiline cu eliberare prelungită de a doua generație dimineața, cea mai mare concentrație serică de teofilină se observă în timpul zilei, iar concentrația nocturnă este cu 30% mai mică decât media pe 24 de ore, prin urmare, în cazul astmului bronșic nocturn, preparatele zilnice de teofilină cu eliberare prelungită trebuie administrate seara.

Medicamentul Unifil, prescris în doză de 400 mg la ora 20:00 la peste 3.000 de pacienți cu atacuri nocturne sau matinale de sufocare, a prevenit în mod fiabil aceste atacuri la 95,5% dintre pacienți (Dethlefsen, 1987). Medicamentul autohton Teopec (teofilină extinsă de prima generație, acționează timp de 12 ore) pentru atacurile nocturne de sufocare se administrează noaptea în doză de 0,2-0,3 g.

9. Administrarea prelungită de β-adrenomimetice. Aceste medicamente se acumulează în țesutul pulmonar datorită solubilității lor lipidice ridicate și, prin urmare, au un efect prelungit. Acestea sunt formoterolul (prescris la 12 mcg de 2 ori pe zi sub formă de aerosol dozat), salmeterolul, terbutalină retard în comprimate (se iau 5 mg la ora 8:00 și 10 mg la ora 20:00), saltos în comprimate (se iau 6 mg de 3 ori pe zi).

S-a stabilit că doza optimă este de 1/2 din doza zilnică dimineața și 2/3 seara.

10. Luarea de medicamente anticolinergice.

Bromură de ipratropiu (Atrovent) - inhalații de 10-80 mcg, efectul durează 6-8 ore.

Bromura de oxitropiu în inhalații de 400-600 mcg oferă un efect bronhodilatator de până la 10 ore.

Tratamentul cu aceste medicamente, administrate inhalator înainte de culcare, previne atacurile nocturne de astm bronșic. Aceste medicamente sunt cele mai eficiente în astmul bronșic colinergic, iar efectul lor este mai pronunțat în astmul bronșic dependent de infecții decât în astmul atonic.

11. Tratamentul regulat cu stabilizatori ai mastocitelor ajută la prevenirea atacurilor de astm nocturne. Se utilizează Intal, ketotifen și azelastină, un medicament cu eliberare prelungită. Acesta întârzie eliberarea mediatorilor din mastocite și neutrofile, contracarează efectele leucotrienelor C4 și D4, histaminei și serotoninei. Azelastina se administrează în doză de 4,4 mg de 2 ori pe zi sau în doză de 8,8 mg o dată pe zi.
12. Chestiunea eficacității inhalărilor nocturne de glucocorticoizi în prevenirea astmului bronșic nocturn nu a fost încă rezolvată definitiv.

Examen clinic

Astm bronșic de severitate ușoară până la moderată

Examinare efectuată de un terapeut de 2-3 ori pe an, pneumolog, medic ORL, dentist, ginecolog - 1 dată pe an. Analiză generală de sânge, spută, spirografie de 2-3 ori pe an, ECG - 1 dată pe an.

Examen alergologic - conform indicațiilor.

Măsuri terapeutice și de îmbunătățire a sănătății: post dozat - o dată la 7-10 zile; acupunctură, desensibilizare nespecifică de două ori pe an; microclimat terapeutic; psihoterapie; tratament balnear; excluderea contactului cu alergenul; desensibilizare specifică conform indicațiilor; exerciții respiratorii.

Astm bronșic sever

Examinare efectuată de un terapeut o dată la 1-2 luni, de un pneumolog, alergolog - o dată pe an; examinările sunt aceleași ca pentru astmul bronșic ușor și moderat, dar pacienții dependenți de corticosteroizi sunt supuși analizelor de urină și sânge pentru conținutul de glucoză de două ori pe an.

Măsuri terapeutice și de îmbunătățire a sănătății: post dozat - o dată la 7-10 zile; dietă non-alergenică, terapie hiposensibilizantă, exerciții respiratorii, fizioterapie, psihoterapie, halo- și speleoterapie, masaj, fitoterapie, bronhodilatatoare.

În ceea ce privește observația dispensară pentru orice formă și severitate a astmului bronșic, este necesară asigurarea educației pacientului. Pacientul trebuie să cunoască esența astmului bronșic, metodele de auto-oprire a unui atac de astm, situațiile în care este necesară consultarea unui medic, factorii declanșatori individuali ai astmului care trebuie evitați, semnele de deteriorare a stării și permeabilitatea bronșică, o doză zilnică individuală de medicamente preventive pentru controlul astmului.