Tipuri de leziuni cerebrale

Traumatismele cerebrale pot provoca leziuni structurale de diferite tipuri. Modificările structurale pot fi macro- sau microscopice, în funcție de mecanismul leziunii și de forța impactului.

Un pacient cu o leziune cerebrală traumatică mai puțin severă poate să nu prezinte leziuni structurale majore. Simptomele leziunilor cerebrale traumatice variază foarte mult în ceea ce privește severitatea și consecințele. Leziunile sunt de obicei clasificate ca deschise sau închise.

Fiziopatologia traumatismelor cerebrale

În cazul unei traume directe (de exemplu, lovitură, rană), funcția creierului poate fi perturbată imediat. La scurt timp după trauma inițială, poate începe o cascadă de procese, care pot duce la leziuni suplimentare.

Orice leziune cerebrală traumatică poate provoca edem al țesutului lezat. Volumul craniului este fixat de oasele sale și este aproape în întregime ocupat de lichid cefalorahidian (LCR) incompresibil și țesut cerebral ușor compresibil; prin urmare, orice creștere de volum datorată edemului, sângerării sau hematomului nu are spațiu liber și duce inevitabil la o creștere a presiunii intracraniene. Fluxul sanguin cerebral este proporțional cu nivelul presiunii de perfuzie cerebrală (PPC), care este diferența dintre presiunea arterială medie (PAM) și presiunea intracraniană medie. Astfel, pe măsură ce presiunea intracraniană crește (sau PAM scade), PPC scade, iar când aceasta scade sub 50 mmHg, începe ischemia cerebrală. Acest mecanism poate duce la ischemie la nivel local, atunci când presiunea din edemul sau hematom local afectează fluxul sanguin cerebral în zona leziunii. Ischemia și edemul pot declanșa eliberarea de neurotransmițători excitatori și radicali liberi, crescând în continuare edemul și presiunea intracraniană. Complicațiile sistemice ale traumatismelor (de exemplu, hipotensiunea arterială, hipoxia) pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea ischemiei cerebrale, adesea denumită accident vascular cerebral secundar.

Presiunea intracraniană excesivă duce inițial la afectarea globală a funcției cerebrale. Dacă presiunea intracraniană nu este redusă, aceasta poate duce la hernierea țesutului cerebral în foramen magnum și sub tentoriul cerebelos cu formarea de hernii cerebrale, ceea ce crește semnificativ riscul de complicații și deces. În plus, dacă presiunea intracraniană este comparată cu presiunea sistolică (TAS), DIV devine zero, ceea ce duce la ischemie cerebrală completă, care duce rapid la moarte cerebrală. Absența fluxului sanguin cerebral poate fi utilizată ca unul dintre criteriile pentru moartea cerebrală.

Traumatisme craniocerebrale deschise

Traumatismele deschise la cap sunt leziuni care penetrează scalpul și craniul (și, de obicei, dura mater și țesutul cerebral). Leziunile deschise se observă în cazul rănilor prin împușcare sau al leziunilor cauzate de obiecte ascuțite, dar fracturile de craniu care implică țesuturile care acoperă craniul ca urmare a impactului puternic cu un obiect contondent greu sunt, de asemenea, considerate deschise.

Leziune craniocerebrală închisă

Leziunile craniocerebrale închise apar de obicei atunci când capul lovește un obiect sau este supus unei comoții cerebrale bruște, care provoacă o accelerare și o decelerare instantanee a creierului în cavitatea craniană. Accelerarea și decelerarea pot deteriora țesutul cerebral la locul impactului direct sau în zona opusă acestuia (contraimpact), precum și difuz. Lobii frontali și temporali sunt cel mai adesea afectați. Sunt posibile rupturi sau rupturi ale fibrelor nervoase, vaselor de sânge sau ale ambelor. Vasele deteriorate devin excesiv de permeabile, ceea ce duce la formarea de zone de contuzie, hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene și hematoame (epidurale și subdurale).

[ 1 ]

Comoţie

Comoția cerebrală este definită ca o modificare post-traumatică, temporară și reversibilă a nivelului de conștiență (de exemplu, pierderea conștienței sau a memoriei), care durează de la câteva secunde la câteva minute, până la o perioadă definită convențional de <6 ore. Nu există leziuni structurale majore ale creierului sau modificări neurologice reziduale, deși afectarea funcțională temporară poate fi semnificativă.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leziune axonală difuză

Leziunea axonală difuză (DAI) apare atunci când decelerarea bruscă creează forțe de forfecare care provoacă leziuni generalizate și pe scară largă ale fibrelor axonale și tecilor de mielină (deși DAI poate apărea și după traume minore). Nu există leziuni structurale semnificative, dar la CT (și histologie) se observă adesea mici hemoragii peteșiale în substanța albă a creierului. Clinic, DAI este uneori definită ca pierderea conștienței care durează >6 ore în absența deficitelor neurologice focale. Edemul traumatic crește adesea presiunea intracraniană (PIC), ducând la o varietate de manifestări clinice. DAI stă de obicei la baza așa-numitului sindrom al bebelușului scuturat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Contuzie cerebrală

Contuzia cerebrală este posibilă atât în cazul leziunilor deschise (inclusiv penetrante), cât și în cazul celor închise. Starea patologică poate perturba o gamă largă de funcții cerebrale, în funcție de dimensiunea și localizarea leziunii. Contuziile mari pot provoca umflarea extinsă a creierului și o creștere bruscă a presiunii intracraniene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hematoame cerebrale

Hematoamele (acumulări de sânge în sau în jurul țesutului cerebral) sunt posibile atât în cazul leziunilor penetrante, cât și în cazul celor închise; acestea pot fi epidurale, subdurale și intracerebrale. Hemoragia subarahnoidiană (SAH) este tipică pentru traumatismele craniocerebrale.

Hematomul subdural este o acumulare de sânge între dura mater și arahnoidă. Hematoamele subdurale acute sunt adesea cauzate de distrugerea venelor cerebrale sau a cortexului acestuia sau de ruptura venelor comunicante dintre cortex și sinusurile durei mater și apar cel mai adesea după căderi și accidente auto. Ca urmare a compresiei țesutului cerebral de către un hematom, se poate dezvolta edeme cu creșterea presiunii intracraniene, ale căror manifestări variază. Mortalitatea și complicațiile după hematoame sunt semnificative.

Simptomele hematomului subdural cronic pot apărea treptat, pe parcursul a câteva săptămâni după leziune. Sunt mai frecvente la persoanele în vârstă (în special cele care iau medicamente antiplachetare și anticoagulante), care pot considera traumatismul cranian ca fiind minor și chiar pot uita că s-a produs. Spre deosebire de hematoamele subdurale acute, umflarea și creșterea presiunii intracraniene nu sunt tipice pentru hematoamele cronice.

Hematoamele epidurale (acumulări de sânge între oasele craniului și dura mater) sunt mai puțin frecvente decât hematoamele subdurale. Hematoamele epidurale sunt de obicei cauzate de sângerări arteriale, în mod clasic din cauza rupturii arterei meningeale medii în fracturile oaselor temporale. Fără intervenție de urgență, un pacient cu un hematom epidural mare sau arterial se poate deteriora rapid și poate deceda. Hematoamele epidurale mici, venoase, sunt rare și au o rată a mortalității scăzută.

Hematoamele intracerebrale (acumularea de sânge în țesutul cerebral) sunt adesea rezultatul progresiei unei contuzii, astfel încât, clinic, granița dintre o contuzie și un hematom intracranian nu este clar definită. Ulterior, se pot dezvolta creșterea presiunii intracraniene, hernierea și insuficiența funcțională a trunchiului cerebral, în special în cazul hematoamelor din lobii temporali sau cerebel.

[ 15 ]

Fracturi ale oaselor craniului

Leziunile penetrante, prin definiție, sunt însoțite de fracturi. Cu toate acestea, chiar și în cazul traumatismelor craniene închise, sunt posibile fracturi de craniu, care se împart în liniare, depresive și cominutive. Deși traumatismele craniene severe și chiar fatale sunt posibile fără fracturi, prezența lor indică o forță semnificativă a loviturii. Fracturile la pacienții cu traumatisme craniene difuze indică un risc ridicat de leziuni intracraniene. Fracturile în traumatismele craniene localizate (de exemplu, o lovitură cu un obiect mic) nu indică neapărat un risc ridicat de leziuni intracraniene. O fractură liniară simplă nu este de obicei asociată cu un risc ridicat, cu excepția cazului în care este însoțită de simptome neurologice sau cu excepția cazului în care apare la un sugar.

În fracturile depresive, riscul de ruptură a durei mater și/sau a țesutului cerebral este cel mai mare.

Dacă o fractură a osului temporal traversează zona arterei meningeale medii, este probabil să se dezvolte un hematom epidural. Fracturile care traversează oricare dintre sinusurile mari ale durei mater pot provoca sângerări masive și formarea unui hematom epidural sau subdural venos. Fracturile care traversează canalul carotidian pot duce la ruptura arterei carotide.

Oasele occipitului și ale bazei craniului sunt foarte groase și puternice, iar fracturile lor indică un impact extern de mare intensitate. Fracturile bazei craniului care trec prin partea petroasă a osului temporal deteriorează adesea structurile urechii externe și interne și pot afecta funcția nervilor faciali, vestibulocohleari și vestibulari.

La copii, este posibil ca meningele să rămână prinse într-o fractură liniară de craniu, cu dezvoltarea ulterioară de chisturi leptomeningeale și o creștere a fracturii primare (fractură „în creștere”).