Tehnica de extracție fetală hipotermică în vid

Dispozitivul de hipotermie-vacuum. Dispozitivul dezvoltat și metoda de aplicare a acestuia permit hipotermia cranio-cerebrală a fătului în timpul travaliului și, în același timp, datorită inovațiilor tehnice ale dispozitivului, nașterea cu cea mai mare atenție prin extracție cu vacuum pe fondul hipotermiei fetale. Dispozitivul constă dintr-un capac elastic conectat la un dispozitiv de vacuum și la o unitate de refrigerare; senzorii de la extractorul de hipotermie-vacuum sunt conectați la un encefalograf și un potențiometru. În grosimea pereților capacului, paralel cu baza, există canale în formă de inel și pe întreaga suprafață, conectate la o sursă de agent de răcire sub presiune. Acest design permite extractorului de vacuum să primească funcția de hipotermie (hipotermiile sunt costume speciale, căști, unități de refrigerare și alte echipamente concepute pentru hipotermie), precum și fixarea rapidă și fiabilă a capacului pe capul fătului, datorită deschiderii sale automate în canalul de naștere. Pe parcursul operației, este posibil să se obțină informații despre starea funcțională a fătului (înregistrarea ECG, EEG, REG direct) și rata de scădere a temperaturii cerebrale a acestuia, datorită senzorilor încorporați. Designul dispozitivului (datorită contactului dintre capacul răcit și tuburile răcite prin care intră lichidul de răcire, de-a lungul pereților vaginului) permite hipotermia simultană a vaginului și, prin urmare, influențează creșterea activității contractile a uterului (această problemă nu este luată în considerare în această lucrare).

Unitatea frigorifică ALG-2 m, la care este conectat un extractor cu vid-hipotermie, permite răcirea rapidă a soluției circulante și menține automat temperatura soluției în intervalul de -5 până la -7 °C.

Împreună cu utilizarea unui capac elastic, pentru extracția în vid cu hipotermie cranio-cerebrală simultană se utilizează cupe metalice cu sistem de răcire, cu circulația lichidului răcit având loc între pereții dubli ai cupei, cu electrozi încorporați pentru înregistrarea ECG, EEG, REG și un termocuplu. Pregătirea femeii în travaliu pentru operație nu este diferită de alte operații obstetricale - este necesară golirea vezicii urinare și a intestinelor, tratarea organelor genitale externe și a coapselor cu alcool și soluție de iod 2% și acoperirea câmpului operator cu lenjerie sterilă.

Adesea, în timpul extracției cu vacuum a fătului cu un extractor cu vacuum serial convențional AVE-1, cupa este ruptă de pe capul fetal - acest lucru se datorează adesea unei forțe de aderență insuficiente dintre cupă și cap. Forța de tracțiune pe care o poate dezvolta un obstetrician este egală și în sens opus forței de aderență dintre cupă și cap. Această forță de tracțiune se calculează folosind formula propusă de Malmstrom. Conform acestei formule, pentru o cupă Malmstrom tip nr. 7, cu diametrul de 60 mm, la o presiune negativă de 0,8 kg/cm2 ^, forța maximă de tracțiune va fi egală cu 22,6 kg. S-a încercat determinarea forței de tracțiune dezvoltate de un obstetrician folosind un dinamometru și s-a exprimat-o ca fiind de aproximativ 25 kg. Cu o astfel de forță de tracțiune, nu există nicio garanție că cupa nu va aluneca de pe capul fetal.

Forța de tracțiune poate fi crescută în două moduri - prin creșterea presiunii negative sub capacul cupei sau prin creșterea suprafeței cupei în contact cu capul (suprafața de lucru). Este imposibil să se crească presiunea negativă peste 0,7-0,8 atm, deoarece acest lucru va duce la traume profunde ale craniului și creierului fătului. De asemenea, este imposibilă creșterea suprafeței de lucru a cupelor metalice peste nr. 7 (diametru 60 mm). În proiectarea unui extractor cu vid-hipotermie cu capac elastic, care poate fi introdus în canalul de naștere într-o formă pliată, există posibilitatea de a crește suprafața de lucru - în consecință, crește forța de aderență. Riscul ca capacul să se desprindă în timpul tracțiunii este redus semnificativ. Conform formulei Malm-Strohm, forța maximă de tracțiune și, prin urmare, forța de aderență ținând cont de diametrul capacului elastic, egală cu 10 cm, la un vid de aer de 0,8 atm va fi egală cu 62,8 kg.

În consecință, forța maximă de tracțiune atunci când se utilizează extractorul cu vid-hipotermie propus de noi poate fi crescută de aproape 3 ori, deși nu este nevoie de acest lucru, dar trebuie totuși menționat că riscul ruperii capacului în timpul tracțiunilor este, de asemenea, redus de aproape 3 ori. Snoeck, Dragotesku, Roman au efectuat un studiu amănunțit al fundamentelor mecanice ale metodei de extracție cu vid și aplicarea forcepsului obstetrical la conținutul craniului fetal. Autorii au arătat că, în timpul tracțiunii, presiunea intracraniană a fătului în timpul extracției cu vid ajunge la 75 g/cm2 ^, iar în cazul chiar și celei mai reușite aplicări a forcepsului obstetrical - 1480-1500 g/cm2 ^, adică presiunea asupra creierului în timpul extracției cu vid, chiar și în condiții mai puțin favorabile, este de doar 1/2 din presiunea la aplicarea forcepsului obstetrical.

Atunci când se utilizează extractorul elastic cu vid-hipotermie pe care l-am propus, a cărui suprafață de contact cu capul fetal crește de aproape 2 ori, distribuția presiunii negative în timpul tracțiunii are loc pe o suprafață de două ori mai mare, prin urmare, presiunea intracraniană la făt în timpul tracțiunii este de numai 35-40 g/ ^cm2.

Am folosit un extractor cu vacuum-hipotermie cu capac elastic în principal atunci când capul fetal era situat în cavitate sau la ieșirea din pelvisul subțire.

Indicații pentru utilizarea extractorului cu vid-hipotermie:

• slăbiciune a travaliului, amenințător cu asfixie fetală;
• debutul asfixiei fetale intranatale;
• toxicoza din a doua jumătate a sarcinii, amenințarea cu asfixie fetală intrapartum;
• pelvis îngust, prezentație cefalică incorectă, statul prelungit al capului într-un plan al pelvisului mic;
• patologie extragenitală;
• dezlipirea prematură a placentei previa;
• prolapsul cordonului ombilical (după repoziționarea acestuia).

Contraindicații pentru utilizarea extractorului cu vid-hipotermie:

• pelvis clinic îngust, excluzând posibilitatea nașterii prin canalul natural de naștere;
• placenta previa centrală:
• prezentarea feței și frontală;
• hidrocefalie;
• prematuritate profundă a fătului.

Condiții de utilizare a extractorului cu vid-hipotermie.

O condiție necesară pentru utilizarea unui extractor cu vid-hipotermie este absența sacului amniotic și deschiderea colului uterin de cel puțin 6 cm, ceea ce este suficient pentru introducerea capacului-cupă cu capul fix.

Tehnica chirurgiei de extracție cu vacuum cu hipotermie craniocerebrală simultană a fătului

Femeia aflată în travaliu este plasată pe masa de operație sau pe patul lui Rahmanov într-o poziție general acceptată pentru manipulări vaginale. După ce organele genitale externe au fost pregătite corespunzător, vaginul este deschis cu specule (aplicarea capacului de extracție cu vid este permisă și sub control digital), capacul-cupă sterilizat este aplicat pe capul fetal, mai aproape de punctul de conducție. Folosind o pompă manuală sau electrică, aerul de sub capacul aplicat pe capul fetal este evacuat la 0,1-0,2 atm pentru a-l fixa pe capul fetal. După aceasta, speculele sunt îndepărtate. Apoi, circulația lichidului răcit este pornită - temperatura suprafeței de hipotermie scade la - 5 °C și este menținută automat la acest nivel.

Hipotermia cranio-cerebrală moderată a fătului, în care temperatura pielii capului fetal sub capacul extractor cu vid-hipotermie scade la + 27 - + 28° C (în timp ce temperatura la nivelul cortexului cerebral fetal este de + 29 - + 30° C) se realizează în acest mod în 20-30 de minute. După obținerea hipotermiei moderate, dacă există indicații pentru extracția cu vid a fătului, aerul de sub capac este pompat până la 0,5-0,7 atm (aerul trebuie pompat lent (!) timp de 3-5 minute) și se efectuează tracțiuni împreună cu contracții sau împingeri. Pe tot parcursul operației, este recomandabilă monitorizarea dinamică a stării funcționale a fătului (monitorizare cardiacă, înregistrarea ECG, EEG, REG a fătului etc.).

Datorită efectului terapeutic al hipotermiei asupra fătului în condiții hipoxice, rezistenței crescute a creierului său la condiții extreme și stabilizării sau îmbunătățirii stării sale funcționale, intervalul de timp pentru extracția cu vacuum pe fondul hipotermiei craniocerebrale a fătului este prelungit, adică medicul obstetrician câștigă timp, deci operația nu trebuie forțată, ci, monitorizând starea funcțională a fătului, cu atenție, cu tracțiuni cu forță redusă, extracția cu vacuum pe fondul hipotermiei fetale. Când capul este secționat, vacuumul din sistemul extractor vacuum-hipotermie este eliminat și capacul este îndepărtat de pe cap. Timpul mediu de extracție cu vacuum cu hipotermie craniocerebrală simultană a fătului este de 30-40 de minute, în timp ce timpul extracției convenționale cu vacuum este în medie de 15-20 de minute. Prin urmare, tehnica extracției cu vacuum pe fondul hipotermiei craniocerebrale a fătului constă în două puncte.

Primul moment l-am numit: „hipotermie sub vid a fătului”, când se efectuează doar hipotermie cranio-cerebrală a fătului (cupa extractorului de hipotermie sub vid se fixează cu un vid inofensiv de 0,1-0,2 atm la capul fătului), în timp ce nu se efectuează tracțiune.

Al doilea punct este tracțiunea în sine pe fondul hipotermiei fetale (vidul de sub cupa extractorului de vid-hipotermie este adus la 0,5-0,7 atm).

Am dat denumirea de „extracție cu vid-hipotermie a fătului” întregii operații, constând din primul și al doilea moment. Primul moment durează, în medie, 20-30 de minute, în timp ce al doilea - 10-20 de minute. Întreaga operație durează, în medie, 30-40 de minute.

În concluzie, trebuie remarcate următoarele:

1. Temperatura pielii capului fetal sub cupă în timpul unei sesiuni de hipotermie este măsurată folosind un termocuplu încorporat în cupă. Temperatura setată a pielii capului (+ 27° - + 28° C) este menținută la acest nivel folosind un releu prin pornirea și oprirea circulației agentului de răcire. Deoarece temperatura creierului se recuperează lent după încetarea hipotermiei (până la 48 de ore), practic nu este nevoie să se repete sesiunea de hipotermie în vid până la finalizarea travaliului.
2. În cazul travaliului complicat și al dezvoltării asfixiei intranatale a fătului, după primul moment al operației (timpul maxim de hipotermie cu vacuum este de 1,5 ore), este necesar să se procedeze la finalizarea travaliului. Dacă sunt prezente condițiile, extracția cu vacuum se efectuează pe fondul hipotermiei fetale sau se completează prin aplicarea unui forceps obstetrical, în funcție de indicații. Dacă colul uterin nu s-a deschis complet, atunci travaliul este accelerat atât prin administrare de medicamente, cât și prin utilizarea stimulării cu vacuum a fătului.
3. Durata maximă a hipotermiei cranio-cerebrale a fătului cu extracție sub vid pe fondul acestuia (adică primul și al doilea moment al operației) este de 2 ore. Prezența capacului extractorului sub vid-hipotermie pe capul fătului intrauterin, la o temperatură a lichidului de răcire și, în consecință, la suprafață de -5° C, timp de mai mult de 2 ore poate avea consecințe negative. Un vid de 0,1-0,2 atm, care fixează capacul-cupă pentru o anumită perioadă de timp, este inofensiv, dar răcirea în sine timp de mai mult de 2 ore poate duce la necroza zonelor de piele și la trecerea hipotermiei de la stadiul moderat la stadiul profund, ceea ce este nedorit.
4. În cazul deteriorării stării funcționale a fătului (de obicei asociată cu patologia de bază) în timpul operației, se începe imediat finalizarea travaliului.
5. Vidul de sub capacul cupei nu trebuie să depășească 0,1-0,2 atm în timpul unei ședințe de hipotermie cu vid, adică în primul moment al operației, și mai mult de 0,5-0,7 atm în timpul tracțiunilor pe fondul hipotermiei fetale, adică în al doilea moment, întrucât nu se efectuează tracțiuni forțate, medicul obstetrician, având o rezervă de timp, îndepărtează capul fetal cu tracțiuni blânde, provocând mai puține traumatisme atât corpului fătului, cât și canalului de naștere al mamei.