Tahicardie

Tahicardia este o creștere a frecvenței cardiace peste 100 pe minut. Efectul negativ al tahicardiei asupra miocardului se explică prin faptul că fluxul sanguin coronarian are loc în principal în timpul diastolei. Cu o frecvență cardiacă excesiv de mare, durata diastolei este redusă critic, ceea ce duce la o scădere a fluxului sanguin coronarian și ischemie miocardică. Frecvența ritmului la care sunt posibile astfel de tulburări este mai mare de 200 pe minut în cazul tahicardiei cu complexe înguste și mai mare de 150 pe minut în cazul tahicardiei cu complexe largi. Aceasta explică de ce tahicardia cu complexe largi este mai puțin tolerată.

Simptome tahicardii

Dacă pe electrocardiogramă sau pe monitorizarea ECG se înregistrează tahicardie, dar nu există pulsații la nivelul arterelor, atunci această afecțiune este evaluată ca stop cardiac și nu ca aritmie periaritmică. Tratamentul acestor pacienți se efectuează conform algoritmului universal pentru măsuri de resuscitare. O excepție de la această regulă este cazul în care există tahicardie cu complexe QRST înguste, cu o frecvență cardiacă foarte mare (peste 250 pe minut). Există două tipuri de tahicardie periaritmică:

• tahicardie cu complexe QRS înguste;
• tahicardie cu complexe QRS largi.

De obicei, tahicardia cu complexe QRS înguste provoacă mai puține perturbări ale sistemului cardiovascular decât tahicardia cu complexe QRS largi.

Dacă se detectează pulsații în artere, atunci trebuie evaluată prezența sau absența următoarelor semne prognostice nefavorabile la pacient:

• TA sub 90 mmHg;
• Ritm cardiac peste 150 de bătăi pe minut;
• durere în piept;
• insuficienţă cardiacă;
• tulburări ale conștienței.

Formulare

Tahicardie cu complex QRS larg

Principiul general al tratamentului tahicardiei cu complex QRS larg în perioada de stop cardiac este că o astfel de tahicardie trebuie considerată în primul rând ca fiind ventriculară. Există posibilitatea ca o astfel de imagine electrocardiografică să fie cauzată de tahicardie supraventriculară cu conducere aberantă (adică, dezvoltată pe fondul unui bloc de ramură), dar este mai bine să se trateze tahicardia supraventriculară ca fiind ventriculară decât invers. Mai ales la un pacient care tocmai a suferit un stop cardiac. Cu toate acestea, se recomandă respectarea anumitor reguli de interpretare a unor astfel de modificări electrocardiografice pentru a determina cu cea mai mare probabilitate tipul de afecțiune cardiacă și a alege cele mai raționale tactici de tratament.

În primul rând, este necesar să se stabilească dacă pacientul are un ritm regulat de tahicardie cu complexe QRS largi. De obicei, regularitatea ritmului ventricular este determinată de intervalele RR. Dacă dinții R se succed la intervale egale, atunci putem spune cu siguranță că ritmul este regulat. Dacă intervalele diferă unul de celălalt, trebuie trasă o concluzie despre neregularitatea ritmului. În tahiaritmiile cu complex QRS extins, există uneori dificultăți în identificarea dinților individuali, astfel încât ritmul poate fi evaluat după regularitatea intervalelor dintre complexele QRS.

Tahicardie cu QRS larg și ritm regulat

În absența hipotensiunii arteriale, durerii toracice, insuficienței cardiace și a stării de conștiență alterate, pacientului i se vor administra intravenos 300 mg cordaronă într-o soluție de glucoză 5% (timp de 10-20 de minute), urmată de o perfuzie de întreținere (900 mg cordaronă timp de 24 de ore).

Este necesară o monitorizare atentă a stării pacientului, este necesară o consultație cu un cardiolog și trebuie să fim pregătiți să efectuăm cardioversie electrică dacă starea pacientului se agravează sau dacă atacul de tahicardie este prelungit (dacă atacul durează câteva ore).

Dacă există dovezi convingătoare că complexul QRS larg se datorează blocului de ramură și este prezentă tahicardia supraventriculară, atunci trebuie urmat algoritmul de tratament pentru tahicardia cu QRS îngust. În caz de incertitudine sau îndoială, o astfel de tahicardie trebuie tratată ca fiind ventriculară.

Trebuie întotdeauna reținut că în faza acută a infarctului miocardic și la pacienții cu diagnostic stabilit de boală coronariană, tahicardia ventriculară este cel mai probabil să se dezvolte.

Este imperativ să se ia în considerare boala de bază care a cauzat aritmia cardiacă. La toți pacienții, corectarea hipoxiei, hipercapniei, dezechilibrului acido-bazic și hidro-electrolitic este importantă. Este posibilă oprirea tahicardiei cu un QRS larg și un ritm regulat folosind stimularea esofagiană frecventă concurentă.

Tahicardie cu QRS larg și ritm neregulat

Tahicardia cu QRS larg și ritm neregulat poate fi cauzată de:

• fibrilație atrială (FA) cu blocarea concomitentă a uneia dintre ramurile fasciculului His;
• fibrilație atrială cu excitație ventriculară prematură (sindromul Wolff-Parkinson-White);
• tahicardie ventriculară polimorfă (probabilitatea dezvoltării acesteia fără tulburări semnificative ale hemodinamicii sistemice este extrem de scăzută).

Toți pacienții trebuie consultați de un cardiolog și de un specialist în terapie funcțională. După diagnosticare, tratamentul fibrilației atriale cu bloc de ramură concomitent se efectuează conform algoritmului pentru tratamentul fibrilației atriale. La pacienții cu fibrilație atrială și sindrom Wolff-Parkinson-White, nu trebuie utilizate zlenozina, digoxina, verapamilul sau diltiazemul. Aceste medicamente provoacă bloc al nodului atrioventricular și pot agrava afecțiunile existente. Tratamentul optim pentru acești pacienți este cardioversia electrică.

Tratamentul tahicardiei ventriculare polimorfe trebuie să înceapă cu întreruperea tuturor medicamentelor care prelungesc intervalul QT. Trebuie efectuată corectarea dezechilibrelor electrolitice existente (în special a hipokaliemiei). Este indicat sulfat de magneziu în doză de 2 g (intravenos pe parcursul a 10 minute). Dacă apar complicații, este indicată cardioversia electrică sincronizată imediată. Dacă pacientul nu prezintă pulsații arteriale, trebuie efectuată imediat defibrilarea electrică și trebuie utilizat un algoritm universal de resuscitare.

Tahicardie cu complex QRS îngust

Variante de tahicardie cu complex QRS îngust și ritm regulat:

• tahicardie sinusală;
• tahicardie atrială;
• tahicardie atrioventriculară;
• flutter atrial cu conducere atrioventriculară regulată (de obicei 2:1).

Cele mai frecvente cauze ale tahicardiei cu complex QRS îngust și ritm neregulat sunt fibrilația atrială sau flutterul atrial cu conducere atrioventriculară diferită.

Tahicardie cu QRS îngust și ritm regulat

Tahicardia sinusală este o creștere a numărului de bătăi ale inimii care își au originea în nodul sinusal. Poate fi cauzată de creșterea influențelor simpatice sau suprimarea influențelor parasimpatice asupra nodului sinusal. Poate apărea ca o reacție normală la efort fizic, ca o reacție compensatorie la afectarea miocardică, stări hipoxice, modificări hormonale (tireotoxicoză), durere, febră, pierdere de sânge etc.

Electrocardiograma pentru tahicardia sinusală se caracterizează printr-o scurtare a intervalelor RR, PQ, QT, o undă P mărită și ușor ascuțită. Tahicardia sinusală poate apărea sub formă de paroxisme, dar diferă de tahicardia paroxistică prin normalizarea treptată (nu bruscă) a ritmului. Tratamentul trebuie să vizeze cauza acestei afecțiuni (ameliorarea durerii, scăderea temperaturii, refacerea volumului de sânge circulant etc.).

Tahicardie supraventriculară paroxistică

În practica clinică, se observă adesea tahicardii paroxistice supraventriculare (tahicardiile paroxistice atriale și atrioventriculare sunt combinate în acest grup).

Ritmul cardiac este cuprins între 140 și 260 pe minut. Tahicardia supraventriculară este mai puțin periculoasă în ceea ce privește dezvoltarea fibrilației ventriculare în comparație cu tahicardia ventriculară. Forma complexelor ventriculare pe electrocardiogramă în aritmia supraventriculară diferă puțin de cea din ritmul normal. Unda P este de obicei dificil de distins. Dacă focarul ectopic este localizat în atriile superioare, atunci pe electrocardiogramă se observă unde P deformate pozitive; dacă focarul ectopic este în atriile inferioare, atunci se observă unde P negative în derivațiile II, III și aVF. Dacă paroxismul provine de la joncțiunea atrioventriculară, undele P de pe electrocardiogramă sunt negative, se pot contopi cu complexul QRS neschimbat sau îl pot urma.

Tahiaritmiile paroxistice supraventriculare, la fel ca cele ventriculare, sunt supuse întreruperii, mai ales dacă implică tulburări ale hemodinamicii ventrale.

Fibrilația atrială

În flutterul atrial, impulsurile focale de flutter (270-350 pe minut) „întrerup” frecvența generării impulsurilor sinusale (60-100 pe minut). Prin urmare, absența ritmului sinusal (absența undelor P) este un semn de flutter.

Electrocardiograma înregistrează „unde de flutter” - uniforme, dinți de fierăstrău (similari cu dinții de fierăstrău), cu o creștere treptată și o coborâre bruscă, dinți de amplitudine mică (nu mai mult de 0,2 mV). Acestea sunt cel mai bine determinate în aVF de derivație. Frecvența acestor „unde de flutter” este cuprinsă între 250-370 pe minut, iar joncțiunea atrioventriculară nu este capabilă să transmită toate impulsurile către ventricule, astfel încât unele dintre ele sunt ratate. Dacă flutterul atrial apare cu o frecvență de 350 pe minut și doar fiecare al cincilea impuls trece către ventricule, atunci vorbim despre un bloc atrioventricular funcțional 5:1 (frecvența de excitație a ventriculelor va fi egală cu 70 pe minut, intervalul RR va fi același).

Întrucât impulsurile de flutter ajung la ventricule în mod obișnuit (prin sistemul de conducere ventriculară), forma complexului QRS ventricular nu este modificată și nici nu se lărgește (nu depășește 0,12 s).

Cea mai frecventă frecvență a „undei de flutter” este de 300 bpm și un bloc funcțional de 2:1. Aceasta are ca rezultat o tahicardie cu o frecvență ventriculară de 150 bpm. Un ritm mai rapid (170 sau mai mult) nu este caracteristic flutterului atrial cu un bloc de 2:1.

În unele cazuri, blocul atrioventricular funcțional se modifică rapid, devenind 5:1, apoi 4:1, apoi 3:1 etc. În această situație, undele de flutter atrial vor depăși aritmic joncțiunea atrioventriculară, iar intervalul dintre complexele QRS ventriculare va fi diferit. Această variantă se numește flutter atrial neregulat. Combinarea flutterului atrial cu blocul de ramură duce la apariția unui tablou electrocardiografic greu de diferențiat de tahicardia ventriculară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratament tahicardii

În paralel cu examinarea inițială, pacientul trebuie:

• stabilirea aportului de oxigen;
• asigurarea unui acces intravenos fiabil;
• înregistrați o electrocardiogramă cu 12 derivații.

Comparativ cu cardioversia electrică, medicamentele antiaritmice acționează mai lent și convertesc tahicardia în ritm sinusal mai puțin eficient atunci când sunt utilizate. Prin urmare, terapia medicamentoasă este utilizată la pacienții cu o stare stabilă, fără simptome adverse, iar cardioversia electrică este mai preferabilă la pacienții cu o stare instabilă și simptome adverse.

Dacă pacientul prezintă instabilitate hemodinamică cu deteriorare progresivă a stării în perioada de periapotermie (prezența semnelor amenințătoare, tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg, frecvență ventriculară mai mare de 150 pe minut, insuficiență cardiacă sau alte semne de șoc) cauzată de tahicardie severă, atunci trebuie efectuată urgent cardioversie sincronizată. Dacă aceasta este ineficientă, trebuie administrate intravenos 300 mg de cordaronă (pe parcursul a 10-20 de minute) și trebuie repetată încercarea de cardioversie. Ulterior, este indicată o perfuzie de întreținere cu 900 mg de cordaronă timp de 24 de ore.

Schema terapiei cu electropulsuri:

• oxigenoterapie;
• premedicație (fentanil 0,05 mg sau promedol 10 mg administrat intravenos);
• sedare (diazepam 5 mg intravenos și 2 mg la fiecare 1-2 minute până la adormire);
• controlul ritmului cardiac;
• sincronizarea descărcării electrice cu unda R de pe ECG;
• cardioversie cu doza recomandată (pentru tahicardie cu complexe QRS largi sau fibrilație atrială, șocul inițial este de 200 J monofazic sau 120-150 J bifazic; pentru flutter atrial și tahicardie cu complexe QRS înguste regulate, șocul inițial este de 100 J monofazic sau 70-120 J bifazic);
• dacă nu există niciun efect, trebuie administrat un medicament antiaritmic indicat pentru această aritmie;
• dacă nu există niciun efect, cardioversia trebuie repetată, crescând energia de descărcare;
• Dacă nu există niciun efect, EIT trebuie repetat cu o descărcare de putere maximă.

Pentru restabilirea de urgență a ritmului sinusal, se recomandă următoarele energii inițiale de descărcare:

• fibrilație ventriculară și tahicardie ventriculară polimorfă - 200 J;
• tahicardie ventriculară monomorfă - 50-100 J;
• fibrilație atrială - 200 J;
• flutter atrial și tahicardie supraventriculară paroxistică - 50-100 J.

Dacă tahiaritmia nu este însoțită de tulburări hemodinamice semnificative, atunci, în primul rând, este necesar să se determine dacă există o lărgire a complexului QRS (în mod normal, lățimea complexului QRS este mai mică de 0,12 secunde).

Tratamentul tahicardiei cu QRS îngust și ritm regulat

Dacă pacientul prezintă hemodinamică instabilă și deteriorare progresivă a stării, atunci este indicată cardioversia electrică sincronizată imediată. În timp ce se fac pregătirile pentru această procedură, adenozina poate fi administrată intravenos în bolus (adenozina este un medicament antiaritmic foarte eficient în tahicardiile supraventriculare paroxistice; este disponibilă sub formă de soluție injectabilă care conține 6 mg în flacoane de 2 ml). Cardioversia nu trebuie amânată; nu există efect imediat după administrarea medicamentului (ritmul sinusal nu este restabilit).

Dacă starea pacientului este stabilă, atunci măsurile terapeutice trebuie să înceapă cu un efect reflex asupra nervului vag (efortarea pacientului la punctul culminant al unei respirații profunde, masajul sinusului carotidian, presiunea asupra globului ocular). Dacă tahicardia persistă și fibrilația atrială este exclusă, este indicată administrarea intravenoasă în bolus a 6 mg de adenozină. Este recomandabil să se înregistreze o electrocardiogramă în timpul administrării medicamentului și să se monitorizeze modificările acestuia. Dacă ritmul de contracție ventriculară devine mai lent pentru o perioadă scurtă de timp, dar apoi crește din nou, atunci trebuie luată în considerare fibrilația atrială sau altă tahicardie atrială. Dacă administrarea nu are niciun efect, atunci trebuie administrate 12 mg de adenozină în bolus (apoi trebuie administrate din nou 12 mg dacă nu există niciun efect). Conform ghidurilor AHA din 2010, adenozina poate fi utilizată acum pentru evaluarea inițială și tratamentul tahicardiei monomorfe stabile, nediferențiate, regulate, cu complex larg, în prezența unui ritm cardiac regulat. Este important de reținut că adenozina nu trebuie utilizată pentru tahicardia neregulată cu complexe largi, deoarece poate precipita fibrilația ventriculară.

Încheierea cu succes a tahicardiei prin teste vagale sau adenozină indică originea sa atrială sau atrioventriculară (de obicei, încheierea are loc în câteva secunde). Dacă există contraindicații pentru administrarea adenozinei sau se detectează flutter atrial, trebuie administrate următoarele:

• verapamil în bolus intravenos 2,5-5 mg (în decurs de 2 minute) sau
• diltiazem în bolus intravenos 15-20 mg (în decurs de 2 minute).

Tratamentul tahicardiei cu QRS îngust și ritm neregulat

Tahicardia cu un complex QRS îngust și ritm neregulat este cel mai probabil cauzată de fibrilația atrială sau flutterul atrial cu grade variabile de conducere atrioventriculară. Este necesară o electrocardiogramă cu 12 derivații pentru a identifica ritmul.

Dacă pacientul prezintă hemodinamică instabilă și deteriorare progresivă a stării, atunci este indicată cardioversia electrică sincronizată imediată. Dacă starea pacientului este stabilă, atunci sunt disponibile următoarele opțiuni de tratament:

• terapie medicamentoasă pentru reglarea ritmului cardiac;
• efectuarea cardioversiei induse medicamentos (chimice);
• restabilirea ritmului prin cardioversie electrică;
• prevenirea complicațiilor (terapie anticoagulantă etc.).

Tacticile de tratament depind de durata fibrilației atriale, deoarece cu cât durează mai mult, cu atât este mai mare șansa formării de trombi în atriul drept. Cardioversia chimică sau electrică nu trebuie efectuată dacă fibrilația atrială a existat mai mult de 48 de ore până la administrarea terapiei anticoagulante sau până la demonstrarea absenței unui tromb în atriul drept (prin ecocardiografie transesofagiană).

Pentru a atinge și menține o frecvență ventriculară acceptabilă (încetinire la 70-90 bătăi/min), se utilizează de obicei beta-blocante, glicozide cardiace (digoxină), antagoniști ai calciului (diltiazem) sau combinații ale acestor medicamente:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intravenos, timp de 2 minute.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenos în decurs de 2 minute (perfuzie continuă - 5-15 mg/oră).
• Metoprolol 5,0 mg intravenos, timp de 2-5 minute (se pot administra până la 3 doze de 5,0 mg la intervale de 5 minute).
• Propranolol 5-10 mg (până la 0,15 mg/kg) intravenos, timp de 5 minute.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenos timp de 1 minut (perfuzie continuă - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxină 0,25-0,5 mg intravenos, apoi pentru saturație rapidă se poate administra intravenos 0,25 mg la fiecare 4 ore, până la o doză totală de maximum 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenos timp de 10 minute, apoi perfuzie intravenoasă cu o rată de 1 mg/min timp de 6 ore, apoi perfuzie continuată cu o rată de 0,5 mg/min.
• Antagoniștii calciului (verapamil, diltiazem) și beta-blocantele sunt medicamente de primă linie pentru reducerea de urgență a frecvenței cardiace. Scăderea susținută a frecvenței ventriculare prin administrarea de digoxină se realizează în decurs de 2-4 ore.

În cazul scăderii funcției contractile a ventriculului stâng, se recomandă încetinirea ritmului cardiac cu glicozide cardiace sau cordaronă. Dacă durata paroxismului fibrilației atriale este mai mică de 48 de ore, se poate utiliza cordaronă în doză de 300 mg (timp de 10-20 de minute) pentru oprirea acestuia, urmată de perfuzie de întreținere (900 mg cordaronă timp de 24 de ore).