Subluxații, dislocări și fracturi-dislocări ale vertebrelor cervicale III-VII: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Subluxațiile, luxațiile și fracturile-luxații ale vertebrelor cervicale III - VII sunt cele mai frecvente leziuni ale acestei secțiuni a coloanei vertebrale. Aceste leziuni apar cu un mecanism de flexie sau flexie-rotație violent. Dacă în coloana lombară și toracică inferioară, cu un mecanism pur de flexie violent, apar cel mai des fracturi de compresie în formă de pană ale corpurilor vertebrale, atunci, spre deosebire de aceasta, în secțiunea cervicală, datorită caracteristicilor anatomice și funcționale ale acestei zone, apar cel mai des subluxații și luxații, adesea însoțite de fracturi ale diferitelor elemente ale vertebrei sau vertebrelor.

Cu forță pur de flexie, apar subluxații sau luxații bilaterale; cu forță de flexie-rotație, apar subluxații sau luxații unilaterale.

Apariția subluxației sau luxației este reglată de gradul de violență în acțiune, starea aparatului ligamentos, gradul de dezvoltare a mușchilor și tonusul acestora. Cu o intensitate moderată a violenței în flexie, în combinație cu alți factori indicați mai sus, apare subluxația. Cu o violență mai severă, apare luxația.

Subluxația sau luxația este înțeleasă ca o încălcare a relațiilor normale ale suprafețelor articulare din articulațiile sinoviale postero-externe ale vertebrelor cervicale, cu alte cuvinte, o încălcare a relațiilor normale dintre procesele articulare a două vertebre adiacente. Este posibil ca o subluxație să aibă loc fără perturbarea integrității aparatului ligamentos. Deplasarea în cadrul acesteia poate apărea din cauza slăbiciunii aparatului capsulo-ligamentos sau a scăderii tonusului muscular. O luxație completă sau unele tipuri de subluxații sunt de obicei însoțite de deteriorarea aparatului ligamentos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipuri de subluxații și luxații ale vertebrelor cervicale III-VII

De-a lungul vertebrelor cervicale III-VII se disting (Henle): subluxații de grade diferite, subluxație superioară, dislocație completă și dislocație interblocantă. Toate leziunile menționate mai sus pot fi fie unilaterale, fie bilaterale.

Subluxația este înțeleasă ca deplasarea unui proces articular față de altul fără pierderea contactului complet dintre suprafețele articulare. În funcție de gradul pur cantitativ al deplasării - magnitudinea deplasării - se face distincție între subluxație cu 1/2, subluxație cu 1/3, subluxație cu 3/4.

Dacă deplasarea proceselor articulare are loc de-a lungul întregii suprafețe articulare și vârful procesului articular inferior al vertebrei suprapuse se află pe vârful procesului articular superior al vertebrei subiacente, atunci o astfel de deplasare se numește subluxație superioară (Gelahrter).

Pierderea completă a contactului dintre suprafețele articulare ale proceselor articulare duce la dislocarea completă.

Dacă, ca urmare a forței care acționează asupra vertebrei, procesul articular inferior al vertebrei suprapuse este deplasat anterior față de vârful procesului articular superior al vertebrei inferioare, alunecă în jos și se situează anterior față de acest proces articular, atunci se produce o luxație blocată. Blocarea proceselor articulare are loc atunci când o forță de flexie excesivă face ca procesul articular inferior al vertebrei suprapuse, sub influența acestei forțe, să fie deplasat anterior peste vârful procesului articular superior al vertebrei inferioare. Blocarea bilaterală are loc cu flexie excesivă, unilaterală - cu flexie și rotație simultane.

Luxațiile bilaterale complete și luxațiile interblocate sunt întotdeauna însoțite de o ruptură a aparatului ligamentos, a capsulei articulațiilor sinoviale și a mușchilor. Prin urmare, aceste leziuni sunt clasificate ca instabile. În luxațiile bilaterale speciale, există întotdeauna o ruptură a inelului fibros al discului intervertebral, destul de des existând o desprindere a ligamentului longitudinal anterior de unghiul cranioventral al corpului vertebrei subiacente, strivire și ruptură parțială a țesutului osos al părții superioare-anterioare a corpului vertebrei subiacente. Se pare că, în aceste cazuri, ar trebui să vorbim despre o fractură-luxație interblocată bilateral.

Luxațiile interblocate unilaterale apar cel mai adesea în regiunea cervicală inferioară. În luxațiile interblocate unilaterale, deteriorarea aparatului ligamentos și a discurilor intervertebrale este de obicei mai puțin severă. Diferența în modificările anatomice în luxațiile interblocate unilaterale și bilaterale a fost descrisă de Malgaigne în 1955. Beatson (1963) a demonstrat prin studiile sale experimentale că capsula articulară a articulației sinoviale de pe partea leziunii și ligamentele interspinoase într-o luxație interblocată unilaterală pot fi rupte, în timp ce ligamentul longitudinal posterior și inelul fibros sunt ușor deteriorate. Pe partea opusă interblocării, capsula articulară și ligamentele articulației sinoviale sunt de obicei rupte, observându-se adesea o fractură a procesului articular superior și o fractură prin compresie a corpului situat dedesubt. În aceste cazuri, este, de asemenea, mai corect să vorbim despre o fractură-luxație.

Conceptul de luxație prin alunecare și răsturnare este extrem de important. Aceste concepte sunt determinate de poziția corpului vertebrei dislocate în raport cu corpul vertebrei subiacente.

Dacă pe spondilograma laterală, placa terminală caudală a corpului vertebral dislocat anterior este situată paralel cu placa terminală craniană a corpului vertebrei subiacente sau, cu alte cuvinte, placa terminală caudală a corpului vertebrei dislocate este situată la un unghi drept sau aproape de acesta față de suprafața ventrală a corpului vertebrei subiacente sau, ceea ce este același lucru, suprafața ventrală a vertebrei dislocate este paralelă cu suprafața ventrală a corpului vertebrei subiacente, atunci o astfel de dislocare se numește glisare. Dacă pe spondilograma laterală, placa terminală caudală a vertebrei dislocate anterior este situată la un unghi ascuțit față de placa terminală craniană a vertebrei subiacente sau, în mod corespunzător, placa terminală caudală a vertebrei dislocate anterior este situată la un unghi ascuțit față de suprafața ventrală a vertebrei subiacente sau, cu alte cuvinte, corpul vertebrei dislocate atârnă la un unghi ascuțit peste corpul vertebrei subiacente, atunci o astfel de dislocare se numește dislocare de basculare. Diferența în înțelegerea luxațiilor de alunecare și de basculare (subluxații) nu este o cazuistică terminologică, ci are o mare semnificație practică fundamentală. În practica clinică, luxațiile de alunecare provoacă adesea tulburări neurologice mai severe decât luxațiile de basculare care apar la același nivel. Acest lucru se explică prin faptul că, în cazul acestor două forme diferite de luxație, există un grad diferit de deformare a canalului rahidian la nivelul leziunii. În luxațiile de alunecare, datorită deplasării înainte a vertebrei dislocate strict în plan orizontal, are loc o scădere mai semnificativă a valorii diametrului anteroposterior al canalului rahidian decât în cazul luxațiilor de răsturnare. În aceste din urmă forme de luxație, datorită coborârii (pavnaniye) secțiunii anterioare (corpului) vertebrei dislocate, secțiunea sa posterioară, adică arcurile care formează secțiunile posterolaterale ale canalului rahidian, se ridică în sus. În acest caz, nu există o scădere semnificativă a diametrului anteroposterior al canalului rahidian, iar conținutul acestuia suferă semnificativ mai puțin.

Barnes (1948) a demonstrat că leziunile de flexie (luxații, fracturi-luxații) cu deplasare anterioară nu duc, de obicei, la deformarea semnificativă a canalului spinal și, prin urmare, la tulburări neurologice severe, cu condiția să nu se producă simultan o fractură a proceselor articulare.

Cu un mecanism de flexie violent, de regulă, deplasarea vertebrei dislocate are loc înainte, prin urmare, de regulă, apar luxații anterioare. Cu un mecanism de flexie-rotație violent, pot apărea luxații unilaterale sau rotaționale.

Toate tipurile de deplasare menționate mai sus pot fi combinate cu fracturi ale diferitelor elemente ale vertebrelor. Cel mai adesea, procesele articulare și corpurile vertebrelor subiacente sunt fracturate, mult mai rar - arcurile. Cu un mecanism direct de violență sau o combinație de mecanisme indirecte și directe de violență, poate apărea o fractură a procesului spinos. Dacă există o deplasare în zona articulației intervertebrale sinoviale cu o fractură însoțitoare a vertebrei la același nivel, atunci, în opinia noastră, este mai corect să vorbim despre o fractură-luxație.

O fractură-luxație este o leziune mai gravă - este mai dificil să resetezi vertebrele osoase decât în cazul unei simple luxații.

Simptome de subluxații ale vertebrelor cervicale III-VII

Manifestările clinice ale subluxațiilor în regiunea vertebrelor cervicale III-VII includ de obicei plângeri de durere și mobilitate limitată la nivelul gâtului. Acestea se pot intensifica odată cu mișcarea. Adesea, victima observă că a auzit un clic. Adesea, astfel de subluxații, în special cele unilaterale, se corectează spontan. Apoi, spondilograma de control nu relevă nicio deplasare. Un examen obiectiv poate releva o poziție forțată a capului, durere locală și umflare la nivelul leziunii. Pot apărea spasme musculare. Afecțiunile radiculare și spinale cu subluxații sunt relativ rare. Spațiul interspinos nu este de obicei mărit.

În cazul subluxațiilor superioare, manifestările clinice sunt mai pronunțate. Pe lângă simptomele menționate mai sus, în cazul subluxației superioare bilaterale, sunt clar definite proeminența procesului spinos al vertebrei deplasate, creșterea spațiului interspinos dintre vertebra deplasată și cea subiacentă, precum și deformarea axială a coloanei vertebrale. Capul adoptă o poziție forțată - bărbia este aproape de piept, mișcările sunt semnificativ limitate și dureroase. În cazul subluxațiilor superioare, se observă mult mai des simptome de iritație sau compresie a rădăcinilor spinale atât la nivelul deplasării, cât și inferior. Se pot observa și simptome spinale.

Simptome ale luxațiilor vertebrelor cervicale III-VII

Luxațiile complete ale vertebrelor cervicale sunt leziuni mai grave decât subluxațiile. După cum am menționat mai sus, luxațiile provoacă leziuni mai severe aparatului articular și ligamentos. De obicei, luxațiile implică o divergență completă a suprafețelor articulare ale proceselor articulare din articulațiile intervertebrale.

Dacă în timpul unei luxații procesul articular posteroinferior al vertebrei suprapuse se deplasează înainte față de procesul articular superio-anterior al vertebrei subiacente, atunci o astfel de deplasare se numește cuplare, iar astfel de luxații se numesc interblocate. Luxațiile interblocate pot fi unilaterale sau bilaterale. Suprapunerea unui proces articular în spatele celuilalt poate fi parțială, incompletă. Poate fi completă atunci când vârful procesului articular posteroinferior al vertebrei suprapuse ajunge la suprafața superioară a rădăcinii arcului vertebrei subiacente și se sprijină pe aceasta. Unii autori consideră doar acest ultim grad extrem de deplasare a proceselor articulare ca fiind cuplare, iar numai astfel de luxații se numesc interblocate. Luxațiile interblocate unilaterale sunt mai frecvente.

Tabloul clinic al luxațiilor unilaterale interblocate nu prezintă caracteristici specifice. Pe baza datelor clinice, este de obicei dificil să se diferențieze luxația de subluxație. În unele cazuri, poziția capului poate ajuta. În luxațiile unilaterale interblocate sau complete, spre deosebire de subluxație, capul este înclinat spre partea leziunii, nu invers. Bărbia este întoarsă spre partea sănătoasă. Poziția capului seamănă cu un torticolis adevărat. Durerea de gât este frecventă, dar poate fi destul de moderată. Se poate observa tensiune a mușchilor gâtului. În luxațiile bilaterale, flexia este mai pronunțată, iar extensia gâtului este limitată.

În cazuri recente, pot fi detectate dureri localizate și umflături în zona deplasării. Simptomele radiculare sunt foarte frecvente. Pot apărea și simptome care indică compresia măduvei spinării. Simptomele compresiei măduvei spinării apar atunci când, ca urmare a deplasării vertebrale, canalul spinal este deformat și diametrul său sagital se îngustează. Compresia măduvei spinării poate apărea și ca urmare a scăderii diametrului antero-posterior al canalului spinal din cauza maselor unui disc intervertebral rupt sau a revărsatului de sânge care s-au deplasat în canal. În luxațiile bilaterale interblocate, scăderea diametrului antero-posterior al canalului spinal este mai pronunțată decât în cele unilaterale. Prin urmare, afecțiunile coloanei vertebrale în luxațiile bilaterale interblocate pot fi exprimate mai intens și pot fi mai persistente și mai severe, în special în cazurile în care spațiile de rezervă ale măduvei spinării sunt insuficient exprimate. În luxațiile unilaterale interblocate, afecțiunile coloanei vertebrale sunt asimetrice și mai pronunțate pe partea interblocată. Fenomenele radiculare apar din cauza deformării deschiderilor intervertebrale. Acestea apar adesea atât în luxațiile unilaterale, cât și în cele bilaterale.

Trebuie reținut faptul că, în cazul luxațiilor unilaterale interblocate, simptomele clinice pot fi atât de slab exprimate încât pacientul nu își concentrează atenția medicului asupra lor și acestea ar trebui identificate în mod activ.

Diagnosticul radiografic al luxațiilor vertebrelor cervicale este de o importanță deosebită și adesea decisivă. De obicei, spondilografia în proiecțiile posterioare și laterale permite stabilirea diagnosticului corect. În unele cazuri, este util să se recurgă la spondilografia în proiecția oblică în 3/4. Spondilogramele obținute permit nu numai confirmarea diagnosticului suspectat, ci și clarificarea gradului de aderență a proceselor articulare, prezența sau absența fracturilor concomitente și clarificarea unei serii de alte detalii ale leziunii existente.

În cazul unei luxații unilaterale interblocate, procesul spinos al vertebrei dislocate este de obicei deplasat spre partea interblocată pe spondilograma posterioară. Corpul vertebrei dislocate poate fi într-o poziție de flexie laterală și ușoară rotație față de corpul vertebrei subiacente. Spondilograma laterală relevă o deplasare în zona unei articulații sinoviale, care constă în faptul că procesul articular posteroinferior al vertebrei dislocate nu este situat posterior față de procesul articular anterosuperior al vertebrei subiacente, așa cum este de obicei cazul în normă, ci este deplasat anterior față de acesta și suprafața sa posterioară intră în contact cu suprafața articulară anterioară a acestui proces articular.

În cazul luxației bilaterale interblocate, pe spondilograma posterioară se poate observa că spațiul intervertebral format de discul intervertebral este îngustat sau complet blocat de marginea antero-inferioară deplasată a vertebrei dislocate. Pe spondilograma laterală, modificările descrise la nivelul articulațiilor sinoviale se observă pe ambele părți.

Tratamentul subluxațiilor vertebrelor cervicale III-VII

Tratamentul subluxațiilor proaspete ale vertebrelor cervicale III-VII nu prezintă de obicei dificultăți. În cazul unui grad mic de subluxație, reducerea se realizează ușor și relativ simplu fie prin reducere manuală prin plasarea coloanei cervicale în extensie, fie prin tracțiune folosind o ansă Glisson cu tracțiune îndreptată înapoi. Pentru aceasta, victima este așezată pe spate, o pernă plată din pânză uleiată de 10-12 cm înălțime este plasată sub zona omoplaților. Cablul din ansă Glisson este aruncat peste un bloc fixat la capătul capului patului, astfel încât să formeze un unghi deschis în jos.

În cazul subluxațiilor unilaterale, trebuie luată în considerare rotația existentă a vertebrei deplasate și, în procesul de reducere, derotația trebuie adăugată la extensie.

Derotarea în reducerea subluxațiilor și luxațiilor unilaterale a fost propusă de Kocher în 1882. Aceasta se realizează prin scurtarea benzii ansei Glisson pe partea subluxației sau luxației în comparație cu benzii de pe partea opusă, sănătoasă.

În cazurile de subluxații necomplicate și sindrom de durere ușoară, pacienții tolerează ușor reducerea fără anestezie.

Reducerea subluxațiilor superioare se realizează într-un mod similar. La reducerea acestui tip de subluxație, trebuie să fim deosebit de atenți și pedanți, pentru a nu transforma subluxația superioară într-o dislocație completă în timpul procesului de reducere.

Perioada de imobilizare depinde de tipul de subluxație și este de 1-3 luni. Imobilizarea se efectuează cu un guler Shantz din gips, în unele cazuri - un bandaj craniotoracic. Ulterior, se prescrie un corset ortopedic detașabil timp de 1-2 luni, masaj, fizioterapie și terapie prin exerciții fizice. Capacitatea de muncă este restabilită în funcție de profesia victimei. Având în vedere posibilele complicații ulterioare de la nivelul discurilor intervertebrale, aceste leziuni nu trebuie considerate nesemnificative și ușoare.

În cazul subluxațiilor reduse spontan, se administrează anestezie în zona punctelor dureroase și a umflăturilor (10-30 ml soluție de novocaină 0,25%) și se aplică un guler Shantz din tifon de bumbac timp de 7-10 zile. În prezența durerii severe și a spasmului muscular, se recomandă tracțiunea cu o ansă Glisson cu greutăți mici (2-4 kg) timp de 7-10 zile.

Tratamentul luxațiilor complete ale vertebrelor cervicale

Tratamentul acestor luxații este o sarcină mai dificilă și mai complexă în comparație cu tratamentul subluxațiilor. Un chirurg traumatolog care începe tratamentul acestor victime trebuie să aibă o bună cunoaștere a anatomiei normale și radiografice a coloanei cervicale, să fie capabil să înțeleagă și să navigheze liber prin modificările care au fost reflectate pe spondilograme ca urmare a luxației. El trebuie să-și imagineze clar relațiile anormale care au apărut între elementele individuale ale vertebrelor, să aibă o bună înțelegere a mecanismului deplasării, precum și a relațiilor volumetrice dintre coloana vertebrală, măduva spinării și rădăcinile acesteia și artera vertebrală. Acest lucru îi va permite să efectueze în mod conștient și încrezător manipulările necesare pentru a elimina deplasarea existentă.

Tratamentul luxațiilor vertebrelor cervicale constă în reducere și imobilizare ulterioară. Procesul de reducere nu numai că normalizează vertebrele deplasate, dar elimină și compresia radiculară și a măduvei spinării. În anumite situații, decompresia rădăcinilor și a măduvei spinării devine o prioritate, dar în niciun caz nu trebuie să împingă în plan secund aspectele ortopedice ale tratamentului luxațiilor.

Cea mai mare dificultate constă în reducerea unei luxații legate. În aceste cazuri, reducerea vertebrei dislocate poate fi realizată numai dacă procesul articular posteroinferior dislocat anterior al vertebrei suprapuse (vertebra dislocată) poate fi deplasat peste vârful procesului articular antero-superior al vertebrei subiacente spre spate și deplasat în jos.

Reducerea unei vertebre cervicale dislocate poate fi realizată în trei moduri: reducere imediată, tracțiune continuă și intervenție chirurgicală.

Reducerea manuală într-o singură etapă a luxațiilor vertebrelor cervicale a fost efectuată de Hipocrate. Referindu-se la luxațiile vertebrelor cervicale ca la un tip de cifoză traumatică, Hipocrate a încercat să le trateze prin eliminarea cifozei existente. În acest scop, asistentul trăgea de cap, iar medicul, aplicând presiune pe vârful cifozei cu piciorul, încerca să elimine deformarea existentă. În timpul acestei manipulări „terapeutice”, pacientul se afla în poziție ventrală. Potrivit lui Albert, în Evul Mediu, tracțiunea în timpul reducerii luxațiilor vertebrelor cervicale se efectua prin tracțiune într-o singură etapă pe părul și urechile victimei. Ulterior, pentru a reduce luxațiile gâtului, se efectua tracțiune în spatele capului unui pacient care stătea pe un scaun. Hoffa considera această metodă de reducere „o metodă frivolă și un joc periculos cu viața pacientului”.

În anii 1930, reducerea manuală într-o singură etapă a devenit destul de răspândită. În special, a fost utilizată pe scară largă de Brookes (1933). Ceva mai târziu, această metodă de reducere și-a pierdut popularitatea din cauza raportărilor despre tulburări neurologice severe care apăreau odată cu aceasta. Dar s-a revenit periodic la această metodă. Astfel, în 1959, Burkel de la Sacher a remarcat că, în opinia sa, reducerea manuală într-o singură etapă era metoda de elecție în tratamentul luxațiilor vertebrelor cervicale, iar Evans (1961) a recomandat-o din nou. În 1966, V. P. Selivanov a raportat utilizarea cu succes a reducerii manuale în tratamentul luxațiilor vertebrelor cervicale închise.

Există mai multe metode de reducere manuală a vertebrelor cervicale dislocate. Cea mai notabilă este metoda Huther, propusă de el în urmă cu mai bine de 100 de ani.

Metoda lui Guter se bazează pe trei puncte principale:

• tracțiune în spatele capului de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale;
• flexie laterală spre partea opusă celei pe care se produce luxația, creând un punct de sprijin la nivelul deplasării;
• rotația capului și gâtului spre luxație.

Astfel, reducerea se efectuează în cazurile de subluxații și luxații unilaterale.

În cazul subluxațiilor și luxațiilor bilaterale, o astfel de manipulare se repetă alternativ - una dintre părți este inițial considerată în mod convențional ca fiind „sănătoasă”. Deoarece reducerea deplasării se bazează pe principiul pârghiei, metoda este numită și „pârghie”.

Reducerea manuală într-o singură etapă conform lui Güther este utilizată pentru subluxațiile rotaționale ale atlasului, subluxațiile și luxațiile unilaterale și bilaterale ale vertebrelor C3-C4.

Victima este poziționată pe spate. Capul și gâtul sunt extinse dincolo de marginea mesei pe care se efectuează reducerea și sunt susținute de mâinile asistentului. Înălțimea mesei pe care se efectuează reducerea trebuie să fie de 80-85 cm. În cazurile de durere ușoară și la copii, nu se administrează anestezie. În cazurile de durere severă la adulți, se administrează anestezie locală prin injectarea a 5-10 ml de soluție de novocaină 0,25-0,5% paravertebral din spate la nivelul deplasării în țesuturile paravertebrale. Utilizarea anesteziei prezintă un risc cunoscut din cauza pierderii controlului de către pacient. Braakman și Vinken recomandă utilizarea anesteziei cu relaxare pentru reducerea dinamică a deplasărilor vertebrelor cervicale.

Prima etapă a reducerii. Victima se află în decubit dorsal pe masă. Corpul său este fixat de masă cu centuri sau bretele de flanel. Masa este poziționată astfel încât pacientul care se află întins pe ea să poată fi accesat din toate părțile. Chirurgul care efectuează reducerea stă la capătul mesei, cu fața spre victimă, asistentul stă în lateral, pe partea „sănătoasă”. O buclă Glisson este fixată de capul victimei. Benzile sale extinse sunt fixate în partea din spate a spatelui chirurgului care efectuează reducerea. Chirurgul prinde suprafețele laterale ale capului victimei cu palmele. Prin înclinarea corpului înapoi, chirurgul strânge benzile buclei Glisson, tragând astfel capul și gâtul victimei de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale. Cantitatea de tracțiune este crescută treptat pe parcursul a 3-5 minute.

A doua etapă de reducere. Asistentul apucă suprafața laterală a gâtului victimei pe partea sănătoasă, astfel încât marginea superioară a palmei să corespundă nivelului leziunii. Marginea superioară a palmei asistentului este punctul prin care se execută acțiunea de pârghie. Fără a opri tracțiunea de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale, chirurgul execută o înclinare laterală a capului pacientului și a secțiunii gâtului situată deasupra marginii superioare a palmei asistentului, spre partea sănătoasă. Marginea superioară a palmei asistentului este punctul de sprijin prin care se execută înclinarea laterală a secțiunii gâtului situată deasupra leziunii.

A treia etapă de reducere. Fără a opri tracțiunea de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale și fără a elimina înclinarea capului și a gâtului spre partea sănătoasă, chirurgul, cu mâinile situate pe suprafețele laterale ale capului victimei, întoarce capul și secțiunea gâtului situată deasupra locului leziunii spre partea luxației.

Capul victimei este readus în poziția sa normală. Se efectuează o spondilografie de control. Dacă spondilogramele de control confirmă eliminarea deplasării existente, atunci reducerea este finalizată. Dacă nu există nicio reducere, toate manipulările din secvența de mai sus se repetă.

În cazul luxațiilor bilaterale, reducerea se efectuează secvențial - mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă.

După reducerea obținută, imobilizarea se efectuează cu un gips craniotoracic. În cazul subluxațiilor rotaționale ale atlasului, imobilizarea se limitează la un gips sau un guler Shantz moale. Perioada de imobilizare variază, în funcție de natura leziunii, localizarea acesteia și vârsta victimei, în termen de 1,5-4 luni.

În timpul celor trei etape de reducere, procesul articular posteroinferior al vertebrei dislocate suferă următoarea evoluție. În timpul primei etape de reducere - întinderea coloanei vertebrale de-a lungul axului lung - se creează o diastază între vârfurile proceselor articulare deplasate. În timpul celei de-a doua etape de reducere - înclinarea laterală spre partea sănătoasă - diastaza creată prin întindere crește oarecum și, cel mai important, procesul articular posteroinferior al vertebrei dislocate este adus în lateral față de procesul articular antero-superior al vertebrei subiacente. În timpul celei de-a treia etape de reducere - rotația spre luxație - procesul articular posteroinferior al vertebrei dislocate, după ce a descris un semicerc, își ia locul în spatele procesului articular antero-superior al vertebrei subiacente.

Tracțiunea ca metodă de reducere a luxațiilor vertebrelor cervicale este cea mai răspândită. Experiența practică ne permite să afirmăm că această metodă este adesea utilizată fără o idee clară despre natura leziunii, tipul și gradul de deplasare vertebrală, noile relații anormale dintre vertebrele deplasate care s-au dezvoltat ca urmare a leziunii. Acest lucru explică probabil numărul semnificativ de rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului raportate în literatura de specialitate. În același timp, prin utilizarea corectă a acestei metode de reducere pentru anumite tipuri de deplasări ale vertebrelor cervicale, este posibil să se obțină rezultate destul de satisfăcătoare. Tracțiunea poate fi efectuată atât prin ansă Glisson, cât și prin tracțiune scheletică de către oasele bolții craniene. Tracțiunea folosind ansă Glisson este extrem de incomodă pentru pacient, este slab tolerată de pacient și, cel mai important, nu creează o întindere suficientă, necesară a coloanei vertebrale, deoarece nu permite utilizarea pe termen lung a unor încărcături de dimensiunea necesară. În ciuda tuturor celor de mai sus, tracțiunea cu ansă Glisson este cel mai des utilizată în practica instituțiilor medicale. Tracțiunea scheletică semnificativ mai eficientă a oaselor boltei craniene este utilizată mult mai rar în practica instituțiilor traumatologice din rețeaua medicală fie din cauza lipsei echipamentului necesar, fie din cauza incapacității de a o aplica în practică, fie din cauza fricii nejustificate de a utiliza această metodă.

Reducerea prin tracțiune poate fi realizată pe parcursul a mai multor zile (tracțiune constantă) utilizând sarcini relativ mici sau pe parcursul a mai multor ore (tracțiune forțată) utilizând sarcini mai mari (Bohler, 1953). Braakman și Vinken (1967) au raportat că, utilizând sarcini mai mici de 10 kg în tracțiunea scheletică pe bolta craniană, nu au reușit niciodată să obțină o reducere a luxațiilor unilaterale interblocate ale vertebrelor cervicale, în timp ce tracțiunea scheletică continuă pe parcursul a mai multor zile, utilizând sarcini mai mari de 10 kg, a obținut o reducere la 2 din 5 victime. În 1957, Rogers a raportat că, în cele 5 cazuri ale sale de luxații unilaterale interblocate, tracțiunea scheletică continuă a fost ineficientă. Atunci când a utilizat tracțiunea scheletică cu greutăți de 10 kg pentru a trata luxațiile unilaterale și bilaterale interblocate la 15 pacienți, Ramadier și Bombart (1964) au obținut o reducere la doar 8 din 15 pacienți. Conform lui LG Shkolnikov, VP Selivanov și MN Nikitin (1967), niciuna dintre cele 10 victime cu luxații complete uni- și bilaterale ale vertebrelor cervicale nu a reușit să realizeze reducerea folosind tracțiunea cu ansă Glisson, iar din 113 victime cu subluxații, s-a obținut un rezultat pozitiv la 85 de persoane. AV Kaplan (1956, 1967) subliniază dificultățile și ineficacitatea reducerii luxațiilor vertebrale cervicale folosind ansa Glisson sau tracțiunea scheletică.

Tracțiunea continuă cu o ansă Glisson poate fi utilizată pentru a reduce subluxațiile recente ale vertebrelor cervicale. Este eficientă dacă este posibilă obținerea unei reduceri rapide. Dacă tracțiunea continuă pentru o perioadă mai lungă de timp, pacienții, de regulă, nu o pot tolera și o opresc voluntar. Ansa Glisson nu permite utilizarea unor încărcături de dimensiunea necesară din cauza compresiei țesuturilor moi ale gâtului și a compresiei vaselor. Nu permite pacientului să mănânce, să vorbească etc. Tracțiunea cu ansă Glisson este probabil mai potrivită pentru imobilizare decât pentru reducere. Tracțiunea scheletică prin oasele boltei craniene este mai eficientă.

Metoda de aplicare a tracțiunii scheletice la nivelul oaselor bolții craniene și tehnica acesteia sunt descrise mai sus. În cazul luxațiilor anterioare bilaterale, tracțiunea se efectuează cu încărcări mari, de până la 20 kg. Deoarece luxațiile anterioare sunt de obicei luxații de flexie, tracțiunea se efectuează la un unghi deschis spre spate. Pentru aceasta, sub omoplații victimei se plasează o pernă densă de 10-12 cm înălțime, capul se aruncă puțin înapoi, blocul, peste care se aruncă cablul cu încărcătura, se fixează la capătul capului patului puțin sub planul frontal trasat prin trunchiul victimei. În cazul luxațiilor unilaterale, derotarea se efectuează prin scurtarea chingii buclei Glisson pe partea deplasării. După ce spondilograma de control confirmă realizarea unei anumite diastaze între procesele articulare deplasate, realizată în timpul tracțiunii, planul și direcția tracțiunii se modifică ușor și se transferă pe unul mai orizontal, iar dimensiunea încărcăturii se reduce ușor. După ce spondilogramele de control au dovedit prezența reducerii, se aplică un bandaj craniotoracic sau un bandaj de tip guler Schantz.

Tracțiunea formată nu este fundamental diferită de tracțiunea continuă. Se execută în perioade mai scurte de timp folosind încărcări mai masive. Pe o perioadă scurtă de timp, sarcina este crescută. Sub controlul spondilografiei, etapele de reducere descrise pentru tracțiunea continuă sunt efectuate secvențial. Spondilogramele de control permit monitorizarea poziției vertebrelor deplasate în fiecare moment individual de reducere și efectuarea de ajustări în timpul reducerii prin creșterea sau scăderea încărcării și modificarea poziției tracțiunii.

Imobilizarea după reducerea închisă a luxațiilor complete ale vertebrelor cervicale III-VII se efectuează timp de 3-4 luni cu un gips craniotoracic. Tratamentul ulterior constă în fizioterapie, masaj și exerciții terapeutice atente sub supravegherea unui specialist cu experiență.

Reducerea chirurgicală a luxațiilor și fracturilor-luxații ale vertebrelor cervicale III - VII

De regulă, această metodă nu trebuie utilizată în cazul subluxațiilor recente ale vertebrelor. Luxațiile complete, în special cele interconectate, precum și fracturile-luxațiile sunt adesea un motiv pentru reducerea deschisă.

Chestiunea legitimității utilizării reducerii deschise sau închise în leziunile complicate ale coloanei cervicale este deosebit de controversată. O opinie extremă este că orice tip de leziune cu deplasarea vertebrelor cervicale este supusă reducerii închise, cealaltă - că toate leziunile complicate ale vertebrelor cervicale ar trebui să fie însoțite de o deschidere largă a canalului spinal și revizia acestuia. Ambele metode au avantajele și dezavantajele lor. Deschiderea largă a canalului spinal nu este întotdeauna indiferentă față de soarta ulterioară a pacientului, iar reducerea închisă în leziunile complicate prezintă uneori un risc serios pentru sănătatea și viața victimei. Se pare că arta unui chirurg traumatolog constă în găsirea metodei potrivite de tratament pentru fiecare victimă, iar pentru aceasta trebuie să stăpânească atât metodele deschise, cât și cele închise de reducere.

Nu există nicio îndoială că metoda chirurgicală deschisă de reducere în anumite situații este mai blândă și mai puțin periculoasă pentru victimă.

Metoda operatorie de reducere depășește simpla reducere a vertebrelor deplasate, deoarece este posibilă și necesară efectuarea unei imobilizări interne fiabile a secțiunii afectate a coloanei vertebrale, ceea ce este extrem de important și reprezintă un avantaj serios în tratamentul leziunilor instabile. În plus, metoda operatorie, cu indicații și necesități adecvate, permite revizuirea canalului spinal și manipulările necesare asupra conținutului acestuia în cazul leziunilor complicate. Aceste două circumstanțe - capacitatea de a efectua o imobilizare internă fiabilă și revizuirea conținutului canalului spinal - reprezintă un avantaj incontestabil al metodei operatorii de tratament. În consecință, posibilitățile de tratament operatoriu al luxațiilor și fracturilor-luxații ale vertebrelor cervicale III - VII depășesc simpla reducere a vertebrelor deplasate și, cu indicații adecvate, permit revizuirea simultană a canalului spinal și a conținutului acestuia, reducerea și fixarea internă.

Încă de la începutul secolului al XX-lea, medicii au încercat să utilizeze tratamentul chirurgical pentru leziunile vertebrelor cervicale. În 1916, Mixter și Osgood au legat arcurile primei și celei de-a doua vertebre cervicale cu o ligatură de mătase. Cu toate acestea, această metodă a fost utilizată mai pe scară largă în ultimii 15-20 de ani.

Atragem atenția cititorului asupra tehnicii de reducere operatorie și fixare internă a segmentului deteriorat al coloanei cervicale. Fixarea internă poate fi efectuată folosind o sutură cu sârmă, spondilodeză posterioară și o utilizare combinată a unei suturi cu sârmă și spondilodezei posterioare.

Indicații: toate tipurile de leziuni însoțite de instabilitate pronunțată, unul dintre semnele cărora este reducerea foarte ușoară a vertebrelor deplasate; eșecul reducerii închise în cazul leziunilor necomplicate sau al leziunilor cu simptome radiculare și spinale ușoare; lezarea a două sau mai multe elemente ale aceleiași vertebre (luxație în combinație cu fractura arcului etc.); leziuni multiple ale vertebrelor; leziuni complicate; leziuni cu tulburări și simptome neurologice progresive.

Pregătirea preoperatorie, poziția victimei pe masa de operație și ameliorarea durerii sunt similare cu ceea ce s-a spus despre occipitospondilodeză.

Intervenția se efectuează tot cu tracțiune scheletică preliminară aplicată pe oasele bolții craniene.

Tehnica de reducere operatorie și fixare posterioară

Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat printr-o incizie liniară de-a lungul proceselor spinoase, strict de-a lungul liniei mediane. Nivelul și lungimea inciziei depind de localizarea leziunii. Se efectuează o hemostază atentă. Ligamentul nucal, care merge până la vârfurile proceselor spinoase, este expus în rană. Ligamentul nucal este disecat strict de-a lungul liniei mediane. Folosind un răzuitor și o foarfecă, vârfurile proceselor spinoase sunt izolate cu atenție, suprafețele laterale ale proceselor spinoase și arcurile sunt scheletizate. Această manipulare trebuie efectuată cu maximă precauție, în special în locurile în care ligamentele sunt rupte sau există o fractură a arcurilor. Trebuie reținut că în cazul fracturilor-luxații și luxațiilor, poate exista o creștere semnificativă a spațiului interanterior, ajungând uneori la 3 cm. În aceste cazuri, dura mater, parțial acoperită de ligamente galbene rupte, este expusă sub mușchi, care este ușor deteriorată în timpul scheletizării elementelor posterioare ale vertebrelor. Trebuie reținut faptul că vertebrele cervicale sunt structuri foarte delicate și sensibile, care nu pot rezista la o forță semnificativă. Se recomandă o atenție și o precauție deosebite la manipularea locului leziunii. Hemostaza atentă se efectuează prin tamponarea plăgii cu comprese de tifon îmbibate în soluție fiziologică fierbinte de sare de masă. După separarea mușchilor și depărtarea lor, întreaga zonă a leziunii devine clar vizibilă. De obicei, procesul spinos supraiacent este deplasat în sus și înainte. În luxațiile unilaterale, procesul spinos este, de asemenea, deviat lateral, iar fisura interspinală poate avea o formă de pană. Ligamentele galbene și interspinoase sunt rupte. În defectul interspinal, o membrană calusală dură gri-albăstruie este vizibilă sub ligamentele galbene rupte, ușor de determinat prin prezența pulsației. Aceasta poate fi acoperită cu țesut epidural îmbibat cu sânge și, ca urmare, este de culoarea vișinie închisă. Dar se poate dovedi că pulsația este slabă sau absentă. În acest caz, dura mater, înconjurată de cheaguri de sânge și țesut epidural imobilizat de sânge, poate să nu fie recunoscută. În cazul unei fracturi bilaterale a arcului, care însoțește luxația, arcul împreună cu procesul spinos pot fi la locul lor sau chiar ușor deplasate posterior.

În funcție de natura leziunii detectate în timpul intervenției, de datele clinice și de prezența indicațiilor adecvate, se efectuează una sau alta intervenție asupra conținutului canalului rahidian. În cazurile indicate, se efectuează mai întâi o laminectomie.

Lungimea laminectomiei nu trebuie crescută fără motive întemeiate. Îndepărtarea hematomului extradural și a cheagurilor de sânge este posibilă și prin spațiul intervertebral dintre vertebrele deplasate.

Sub control vizual, vertebrele deplasate sunt repoziționate. Acest lucru se realizează prin întinderea coloanei vertebrale de-a lungul axei sale lungi, urmată de înclinarea acesteia spre partea sănătoasă, extinderea ei și rotirea ei spre luxație. Tracțiunea este efectuată de un asistent folosind clema de tracțiune scheletică. În același timp, chirurgul efectuează repoziționarea folosind instrumente în rană. Dificultăți deosebite la repoziționare apar în cazul luxațiilor interconectate, atunci când procesele articulare sunt într-un contact atât de intim unele cu altele încât se poate crea o impresie falsă despre absența deteriorării și perturbarea relațiilor anatomice normale. Repoziționarea necesită din partea chirurgului, în primul rând, o orientare clară în modificările anatomice care au avut loc, răbdare, perseverență suficientă și, bineînțeles, prudență. Pentru a elimina aderența proceselor articulare, se poate recurge la efectul de levier folosind o daltă subțire.

AV Kaplan are perfectă dreptate să sublinieze dificultățile reducerii închise a unei astfel de luxații, deoarece chiar și reducerea deschisă este adesea asociată cu dificultăți semnificative.

Uneori, mai ales în cazul luxațiilor vechi interblocate, nu este posibilă reducerea proceselor articulare și este necesar să se recurgă la rezecția acestora. Rezecția proceselor articulare în cazul luxațiilor interblocate ireductibile a fost efectuată pentru prima dată de VL Pokatilo în 1905. După reducerea realizată a vertebrelor deplasate, este necesară fixarea secțiunii afectate a coloanei vertebrale. Fixarea se poate efectua cu o sutură cu sârmă sau o sutură cu sârmă în combinație cu grefa osoasă a secțiunilor posterioare ale coloanei vertebrale.

Spondilodeza posterioară în sensul său clasic (folosind doar grefe osoase), în opinia noastră, este nepotrivită pentru leziunile instabile. Considerăm că este nepotrivită deoarece efectul său stabilizator începe să își exercite efectul abia după debutul blocului osos posterior, adică la 4-6-8 luni după operație. În primele luni și săptămâni cele mai critice după leziune, când fuziunea secțiunilor posterioare ale coloanei vertebrale nu a avut loc încă, spondilodeza posterioară clasică nu exercită un efect stabilizator asupra coloanei vertebrale. Prin urmare, considerăm că stabilizarea „rigidă” primară timpurie folosind o sutură cu sârmă sau o sutură cu sârmă în combinație cu grefa osoasă a secțiunilor posterioare ale coloanei vertebrale este absolut necesară. Sutura cu sârmă se efectuează în diverse variante. Cea mai fiabilă este sutura cu sârmă în formă de opt, care surprinde procesele spinoase ale vertebrelor fracturate și cele două vertebre adiacente.

Pentru a aplica o astfel de sutură cu sârmă, se forează un canal cu diametrul de 0,5-1 mm în plan frontal la baza procesului spinos al vertebrei dislocate, vertebrele de deasupra și de dedesubt ale acesteia, folosind o sulă subțire sau un burghiu electric. Prin canalele realizate se trece un fir de oțel inoxidabil în formă de opt. Sutura poate fi aplicată și în spatele arcadelor. În spondilodeza combinată posterioară, odată cu aplicarea unei suturi cu sârmă, se efectuează și fixarea osteoplastică a secțiunii deteriorate a coloanei vertebrale. Pentru aceasta, se îndepărtează os compact de la bazele proceselor spinoase și secțiunile adiacente ale semiarcadelor până când osul spongios care sângerează este expus. Aceasta pregătește patul pentru plasarea grefelor osoase. O grefă osoasă compact-spongioasă prelevată din creasta aripii iliace este plasată în patul parental format.

Transplantul trebuie plasat astfel încât să acopere arcada vertebrei deplasate și 1-2 vertebre de deasupra și dedesubt. Cel mai bun material pentru grefa osoasă este osul autogrefat. Dacă, din anumite motive, prelevarea unei autogrefe nu este de dorit, se poate utiliza osul homofolos conservat la temperaturi scăzute. În niciun caz nu se poate fi de acord cu opinia lui EG Lubensky conform căreia cel mai bun material pentru aceste scopuri este osul liofilizat.

După fixarea grefei sau grefelor osoase pe ambele părți ale proceselor spinoase, se aplică o sutură cu sârmă și se efectuează o hemostază atentă. Apoi, se aplică suturi stratificate pe rană, se administrează antibiotice. Se aplică un bandaj aseptic.

Spondilodeza segmentului de laminectomie al coloanei vertebrale prezintă unele particularități. În cazul îndepărtării a 1-2 arcade, cu condiția păstrării proceselor articulare, tehnica acesteia nu diferă de cea descrisă mai sus. În cazul unei laminectomii mai extinse, spondilodeza posterioară apare ca fiind dificilă din punct de vedere tehnic și se dovedește adesea ineficientă, deoarece lipsa contactului grefelor cu țesutul osos duce adesea la resorbția acestora. Patul pentru plasarea grefelor se formează la rădăcinile arcadelor în zona proceselor articulare, unde sunt plasate grefele. În aceste cazuri, este necesar să se contacteze îndeaproape baza proceselor transverse. Este necesar să se țină cont de proximitatea arterelor vertebrale și să nu se lezeze.

Dacă ulterior se detectează eșecul spondilodezei posterioare și coloana vertebrală nu se stabilizează, atunci se efectuează spondilodeza anterioară în a doua etapă. În timpul operației, pierderea de sânge este compensată prompt și complet.

În zilele imediat următoare operației, îngrijirea pacientului nu este cu mult diferită de îngrijirea postoperatorie descrisă pentru occipitospondilodeză.

În cazul intervenției pentru luxație, tracțiunea craniană poate fi oprită în a 3-4-a zi după operație. După intervenția pentru fractură-luxație și luxație fără leziuni semnificative ale corpului vertebral și dacă există încredere în fiabilitatea fixării efectuate, este posibil să nu se aplice un gips. În cazurile îndoielnice, cea mai fiabilă metodă suplimentară de fixare externă este un gips craniotoracic pentru o perioadă de 1,5-4 luni.

Momentul externării victimei pentru tratament ambulatoriu depinde de prezența leziunilor concomitente ale măduvei spinării și creierului. În absența acestor leziuni, victima poate fi externată pentru tratament ambulatoriu până în ziua 12-14.

Tracțiunea scheletică a oaselor bolții craniene corectează destul de ușor deplasarea existentă, dar nu este posibilă menținerea acesteia în poziția dorită. Prin urmare, s-a decis efectuarea unei spondilodeze combinate posterioare, care a fost efectuată în ziua a 8-a.