Sindromul hiperimunoglobulinemiei E cu infecții recurente: simptome, diagnostic, tratament

Sindromul hiper-IgE (HIES) (0MIM 147060), denumit anterior sindromul Job, este caracterizat prin infecții recurente, predominant de etiologie stafilococică, trăsături faciale grosiere, anomalii scheletice și niveluri semnificativ crescute de imunoglobulină E. Primii doi pacienți cu acest sindrom au fost descriși în 1966 de Davis și colegii săi. De atunci, au fost descriși peste 50 de cazuri cu un tablou clinic similar, dar patogeneza bolii nu a fost încă determinată.

Patogeneză

Natura genetică moleculară a HIES este în prezent necunoscută. Majoritatea cazurilor de HIES sunt sporadice, cu moștenire autosomal dominantă identificată în multe familii și moștenire autosomal recesivă în unele familii. Studii recente au arătat că gena responsabilă pentru varianta autosomal dominantă a HIES este localizată pe cromozomul 4 (în regiunea proximală a genei 4q), dar această tendință nu se observă în familiile cu moștenire recesivă.

Numeroase studii care investighează defectele imunologice în HIES au descoperit anomalii în chemotaxia neutrofilelor, scăderea producției și a răspunsului la citokine, cum ar fi IFNr și TGFb, și afectarea răspunsului specific la antigenele T-dependente, cum ar fi Candida, difteria și toxoizii tetanici. Multe dovezi susțin un defect în reglarea T, în special unul care provoacă o producție excesivă de IgE. Cu toate acestea, nivelurile ridicate de IgE nu explică singure susceptibilitatea crescută la infecții, deoarece unele persoane atopice au niveluri similare de IgE ridicate, dar nu suferă de infecțiile severe caracteristice HIES. În plus, nivelurile de IgE nu se corelează cu severitatea manifestărilor clinice la pacienții cu HIES.

Simptome

Sindromul hibrizilor hemodiali (HIES) este o tulburare multisistemică cu grade variabile de anomalii dismorfice și imunologice.

Manifestări infecțioase

Manifestările infecțioase tipice ale HIES sunt abcesele pielii, țesutului subcutanat, furunculoza, pneumonia, otita și sinuzita. Infecțiile purulente la pacienții cu HIES sunt adesea caracterizate printr-o evoluție „rece”: nu există hiperemie locală, hipertermie și sindrom dureros. Majoritatea cazurilor de pneumonie au o evoluție complicată; în 77% din cazuri, pneumocelul se formează după pneumonie, care poate fi interpretată în mod eronat ca boală pulmonară polichistică. Cel mai frecvent agent cauzal al infecțiilor este Staphylococcus aureus. În plus, se observă infecții cauzate de Haemophilus influenzae și Candida. Pneumocelul poate fi infectat cu Pseadomonas aeruginosa și Aspergillus fumigatus, ceea ce complică tratamentul lor.

Candidoza cronică a mucoaselor și a unghiilor apare în aproximativ 83% din cazuri. O complicație infecțioasă rară a HIES este pneumonia cauzată de Pneumocystis carinii, precum și candidoza pulmonară viscerală și diseminată, endocardita candidozică, infecția criptococică a tractului gastrointestinal și meningita criptococică, infecțiile micobacteriene (tuberculoză, BCG).

Manifestări neinfecțioase

Marea majoritate a pacienților cu HIES prezintă diverse anomalii scheletice:

• trăsături faciale specifice caracteristice (hipertelorism, punte nazală largă, nas turtit larg, asimetrie scheletică facială, frunte proeminentă, ochi adânciți, prognatism, palat înalt). Fenotipul facial caracteristic se formează la aproape toți pacienții până la pubertate;
• scolioză;
• hipermobilitate articulară;
• osteoporoză, rezultând o tendință la fracturi osoase după leziuni minore;
• tulburări în schimbarea dinților (erupția târzie a dinților de lapte și întârzierea semnificativă sau absența schimbării independente a dinților).

Leziunile cutanate asemănătoare dermatitei atopice moderate până la severe sunt prezente la mulți pacienți, adesea de la naștere. Cu toate acestea, pacienții cu HIES au localizări atipice ale dermatitei, cum ar fi spatele sau scalpul. Nu se observă manifestări respiratorii ale alergiei.

Nu există informații fiabile despre predispoziția pacienților cu HIES la boli autoimune și tumorale, dar au fost descrise cazuri de dezvoltare a lupusului eritematos sistemic, vasculitei sistemice, limfomului, leucemiei eozinofile cronice și adenocarcinomului pulmonar.

Diagnosticare

Întrucât nu au fost identificate defecte genetice, diagnosticul se bazează pe o combinație între tabloul clinic tipic și datele de laborator. Nivelurile de IgE peste 2.000 UI sunt caracteristice; au fost descriși pacienți cu niveluri de IgE de până la 50.000. Aproape toți pacienții au eozinofilie (adesea de la naștere); de regulă, numărul de eozinofile depășește 700 celule/μl. Odată cu vârsta, concentrațiile serice de IgE și numărul de eozinofile din sângele periferic pot scădea semnificativ. Majoritatea pacienților au o producție de anticorpi post-vaccinare afectată. Numărul de limfocite T și B este de obicei normal; se observă adesea o scădere a numărului de limfocite CD3CD45R0+.

Tratament

Terapia patogenetică pentru HIES nu a fost dezvoltată. Utilizarea practic a oricărei terapii antibacteriene antistafilococice profilactice previne apariția pneumoniei. Terapia antibacteriană și antifungică parenterală pe termen lung este utilizată pentru a trata complicațiile infecțioase, inclusiv abcesele pielii, țesutului subcutanat, ganglionilor limfatici și ficatului.

Tratamentul chirurgical al abceselor este rar utilizat. Cu toate acestea, în cazul pneumocelului de lungă durată (mai mult de 6 luni), se recomandă tratamentul chirurgical din cauza riscului de infecție secundară sau de compresie a organelor.

Dermatita se tratează cu agenți topici și, în cazuri severe, cu doze mici de ciclosporină A.

Există o experiență limitată cu transplanturile de măduvă osoasă la pacienții cu HIES, dar aceasta nu a fost foarte încurajatoare - toți pacienții au prezentat recidivă a bolii.

Agenții imunoterapici, cum ar fi imunoglobulina intravenoasă și IFNr, nu s-au dovedit a fi eficienți clinic în HIES.

Prognoză

Cu utilizarea terapiei antibacteriene profilactice, pacienții supraviețuiesc până la vârsta adultă. Scopul principal al terapiei este prevenirea leziunilor pulmonare cronice care sunt de natură invalidantă.