Simptomele pericarditei

Unii pacienți dezvoltă simptome de inflamație (pericardită acută), în timp ce alții prezintă acumulare predominantă de lichide (revărsat pericardic). Manifestările bolii variază în funcție de severitatea inflamației și de cantitatea și localizarea revărsatului pericardic.

Chiar și o efuziune mare poate fi asimptomatică dacă se acumulează lent (de exemplu, pe parcursul a mai multor luni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele pericarditei acute

Pericardita acută provoacă adesea dureri toracice și frecare pericardică, uneori dispnee. Prima manifestare poate fi tamponadă cu hipotensiune arterială, șoc sau edem pulmonar.

Deoarece inervația pericardului și a miocardului este similară, durerea toracică pericardică seamănă uneori cu durerea inflamației sau ischemiei miocardice: durere surdă sau ascuțită în precordiu sau în spatele sternului, care poate iradia la gât, mușchiul trapez (în special cel stâng) sau umeri. Durerea variază de la moderată la severă. Spre deosebire de durerea toracică ischemică, durerea pericarditei este de obicei agravată de mișcarea toracică, tuse și respirație; este ameliorată prin ridicarea în șezut și aplecarea în față. Pot fi prezente tahipnee și tuse neproductivă. Febra, frisoanele și slăbiciunea sunt frecvente. La 15% până la 25% dintre pacienții cu pericardită idiopatică, simptomele apar intermitent pe parcursul a mai multor luni sau ani.

Cel mai important semn fizic este o frecare pericardică care coincide cu contracția inimii. Cu toate acestea, această frecare este adesea inconstantă și de scurtă durată. Poate fi prezentă doar în timpul sistolei sau (mai rar) al diastolei. O cantitate semnificativă de revărsat pericardic poate înăbuși sunetele cardiace, poate crește zona de matitate cardiacă și poate modifica dimensiunea și forma siluetei cardiace.

Dacă se suspectează pericardită acută, spitalizarea este uneori necesară pentru diagnosticul primar. Se efectuează o electrocardiografie și o radiografie toracică. Dacă se detectează semne de creștere a presiunii în jumătatea dreaptă a inimii, tamponadă sau dilatare a contururilor cardiace, se efectuează o ecocardiografie pentru a detecta revărsatul și umplerea anormală a camerelor inimii. Leucocitoza și creșterea VSH sunt posibile în analizele de sânge, dar aceste date sunt nespecifice.

Diagnosticul se bazează pe prezența simptomelor clinice tipice și a modificărilor datelor ECG. Poate fi necesară o serie de ECG-uri pentru a detecta modificările.

ECG-ul în pericardita acută poate arăta modificări (supradenivelare) ale segmentului ST și ale undei T, de obicei în majoritatea derivațiilor.

Segmentul ST în derivația II sau III este supradenivelat, dar ulterior revine la valoarea inițială. Spre deosebire de infarctul miocardic, pericardita acută nu provoacă depresie a segmentului reciproc (cu excepția derivațiilor aVR) și nici nu produce unde Q anormale. Intervalul PR poate fi scurtat. După câteva zile sau mai mult, undele pot deveni aplatizate și apoi negative, cu excepția derivației aVR. Inversia undelor are loc după ce segmentul revine la valoarea inițială, distingând semnele de cele ale ischemiei acute sau infarctului miocardic.

Deoarece durerea pericarditei poate semăna cu cea din infarctul miocardic acut și infarctul pulmonar, pot fi necesare studii suplimentare (de exemplu, modificări ale markerilor cardiaci serici, scintigrafie pulmonară) dacă istoricul medical și constatările ECG nu sunt tipice pericarditei.

Sindroamele postpericardiotomie și postinfarct pot fi dificil de diagnosticat. Acestea trebuie diferențiate de infarctul miocardic recent, embolia pulmonară și infecția pericardică după intervenția chirurgicală. Durerea, frecarea pericardică și febra care apar la 2 săptămâni până la câteva luni după intervenția chirurgicală și un răspuns rapid la aspirină, AINS sau glucocorticoizi sunt utile în diagnostic.

Revărsat pericardic

Revărsatul pericardic este adesea nedureros, dar atunci când se dezvoltă în pericardita acută, este posibil sindromul durerii. De regulă, sunetele cardiace sunt înăbușite. Se poate auzi frecare pericardică. În cazul revărsatului extins, în unele cazuri, se dezvoltă compresia secțiunilor bazale ale plămânului stâng, respirație slăbită (în apropierea scapulei stângi) și apar raluri fine cu bule (uneori crepitații). Pulsul arterial, pulsul venos jugular și tensiunea arterială sunt normale, cu excepția cazului în care presiunea intrapericardică crește semnificativ, provocând tamponadă.

În sindromul post-IM, revărsatul pericardic poate fi asociat cu febră, frecare pericardică, acumulare de lichide, pleurezie, revărsat pleural și durere. Acest sindrom se dezvoltă de obicei între 10 zile și 2 luni după IM. De obicei, este ușor, dar nu întotdeauna. Uneori, inima se rupe după IM, ducând la hemopericard și tamponadă, de obicei la 1-10 zile după IM, mai des la femei.

Un diagnostic prezumtiv se pune pe baza datelor clinice, dar adesea suspiciunea acestei patologii apare numai după ce se detectează un contur cardiac mărit pe o radiografie toracică. Voltajul complexului QRS scade adesea pe electrocardiogramă, iar ritmul sinusal este păstrat la aproximativ 90% dintre pacienți. Cu un volum mare de efuziune, evoluție cronică a bolii, electrocardiograma poate evidenția alternanțe electrice (amplitudinea undei P, a complexului QRS sau a undei T crește și scade de la contracție la contracție). Alternanța electrică este asociată cu modificări ale poziției inimii. Ecocardiografia are un grad ridicat de sensibilitate și specificitate în detectarea lichidului pericardic.

Pacienții cu electrocardiogramă normală, volum scăzut de lichide (< 0,5 l) și fără antecedente suspecte sau constatări la examenul fizic pot fi observați prin examinări seriate și ecocardiografii. Alți pacienți necesită evaluări suplimentare pentru a determina etiologia.

Tamponadă cardiacă

Caracteristicile clinice sunt similare cu cele ale șocului cardiogen: debit cardiac scăzut, presiune arterială sistemică scăzută, tahicardie și dispnee. Venele gâtului sunt marcat dilatate. Tamponada cardiacă severă este aproape întotdeauna însoțită de o scădere cu peste 10 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice în timpul inspirului (pulsus paradoxus). În unele cazuri, pulsul poate dispărea în timpul inspirului. (Cu toate acestea, pulsus paradoxus poate fi prezent și în BPOC, astm, embolie pulmonară, infarct ventricular drept și șoc noncardiogen.) Zgomotele cardiace sunt înăbușite dacă revărsatul este suficient de mare.

Voltajul scăzut și alternanțele electrice pe electrocardiogramă sugerează tamponadă cardiacă, dar aceste constatări nu sunt suficient de sensibile sau specifice. Dacă se suspectează tamponadă, se efectuează ecocardiografie, cu excepția cazului în care o întârziere scurtă pune viața în pericol. În acest ultim caz, pericardiocenteza se efectuează imediat în scopuri diagnostice și terapeutice. Modificările ecocardiografice ale fluxurilor transvalvulare și venoase dependente de respirație și compresia sau colapsul camerelor inimii drepte în prezența revărsatului pericardic confirmă diagnosticul.

Dacă se suspectează tamponadă, se poate efectua cateterismul cardiac drept (Swan-Ganz). În tamponada cardiacă, declinul diastolic precoce al presiunii ventriculare este absent. În curba presiunii atriale, segmentul x al curbei de presiune este păstrat, dar segmentul y este pierdut. În schimb, în insuficiența severă datorată cardiomiopatiei dilatative sau ocluziei arterei pulmonare, presiunea diastolică a ventriculului stâng depășește de obicei presiunea atrială dreaptă, iar presiunea medie a ventriculului drept este de 4 mmHg sau mai mult.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele pericarditei constrictive

Fibroza sau calcificarea rareori provoacă simptome, cu excepția cazului în care se dezvoltă pericardită constrictivă. Singurele modificări timpurii sunt creșterea presiunii venoase ventriculare, atriale, pulmonare și sistemice. Semnele de congestie venoasă periferică (de exemplu, edem periferic, distensie a venelor cervicale, hepatomegalie) pot apărea cu un murmur diastolic precoce (clic pericardic), adesea auzit cel mai bine la inspirație. Acest sunet se datorează limitării bruște a umplerii ventriculare diastolice de către pericardul dens. Funcția sistolică ventriculară (măsurată prin fracția de ejecție) este de obicei păstrată. Creșterea prelungită a presiunilor venoase pulmonare duce la dispnee (în special în timpul efortului) și ortopnee. Slăbiciunea poate fi marcată. Se detectează tensiunea venelor cervicale cu creșterea presiunii venoase la inspirație (semnul lui Kussmaul); acesta dispare odată cu tamponada. Pulsul paradoxal este rareori detectat și este de obicei mai puțin pronunțat decât în cazul tamponadei. Plămânii nu sunt puri, cu excepția cazului în care se dezvoltă o compresie semnificativă a ventriculului stâng.