Simptomele tularemiei la adulți

Simptomele tularemiei apar după o perioadă de incubație, care variază de la câteva ore până la 3 săptămâni (în medie 3-7 zile).

Conform clasificării lui GP Rudnev (1960), se disting mai multe forme de tularemie.

Formele de tularemie și mecanismul infecției

Forma clinică	Mecanismul infecției
Bubonic (glandular)	Contact
Ulcerativ-bubonic (ulceroglandular)	Transmisibil
Oculo-bubonic (oculoglandular)	Aerosol
Angino-bubonică (angino-glandulară)	Fecal-orală
Abdominal (gastrointestinal)	Fecal-orală
Pulmonară cu bronșită și variante pneumonice (toracice)	Aerosol
Septică generalizată sau primară	-

În funcție de severitatea procesului infecțios, se disting forme ușoare, moderate și severe de tularemie.

În funcție de durata cursului, există tularemie acută (până la 3 luni), prelungită (până la 6 luni), recurentă și, în plus, inaparentă (când simptomele tularemiei lipsesc), care este detectată în principal în timpul epidemiilor în timpul testelor de laborator.

Tularemia apare ciclic. Se disting următoarele perioade ale bolii: incubație, perioadă inițială, perioadă de vârf și recuperare.

Simptomele tularemiei în perioada inițială sunt aceleași pentru toate formele clinice. De obicei, debutul este acut: cu frisoane, febră și simptome de intoxicație. Temperatura crește la 38-40 °C și chiar mai mult în câteva ore. În același timp, apar dureri de cap, amețeli, slăbiciune, oboseală, dureri musculare (în special în regiunea lombară și mușchii gambei), pierderea poftei de mâncare, tulburări de somn și transpirație crescută. Sunt posibile bradicardie, hipotensiune arterială și hepatosplenomegalie.

Perioada inițială durează 2-3 zile. Ulterior, apar semne caracteristice unei anumite forme clinice, dar simptomele comune pentru toate formele sunt febra, aspectul caracteristic al pacientului și intoxicația.

Durata perioadei febrile este de 2-3 săptămâni (de la 5-7 la 30 de zile), dar uneori, cu o evoluție recurentă sau adăugarea de complicații, aceasta poate fi prelungită la câteva luni. Natura curbei de temperatură poate fi diferită: remitentă (în principal), neregulat intermitent, constantă, ondulatorie. Perioada de recuperare poate fi însoțită de o stare subfebrilă prelungită.

Aspectul pacienților este caracteristic: fața este umflată și hiperemică, în cazuri severe - albastru-violet (în special în jurul ochilor, buzelor, lobilor urechilor). Adesea se observă un triunghi palid în jurul bărbiei, se detectează semne de conjunctivită, infiltrarea vaselor sclerale, hemoragii punctuale pe membrana mucoasă a cavității bucale. Sunt posibile sângerări nazale. Pacienții sunt euforici.

Pe piele, din a treia zi de boală, poate apărea o erupție cutanată de natură eritematoasă, papulară sau peteșială, care se remite cu descuamare lamelară și/sau pitiriazică, pigmentare. La persoanele în vârstă poate apărea eritem nodular.

Cele mai caracteristice simptome ale tularemiei sunt limfadenita de diferite localizări, observată în toate formele bolii.

Forma bubonică (glandulară) apare ca urmare a unei infecții de contact sau transmitere. Bubonul este de obicei localizat în zona ganglionilor limfatici inghinali, femurali, cotului și axilari. Limfadenita este detectată la 2-3 zile de la debutul bolii. Crescând treptat, ganglionii limfatici ating dimensiunea maximă până în ziua 5-8 a bolii. Dacă în proces este implicat un grup de ganglioni limfatici regionali, se poate forma un conglomerat cu semne de periadenită. Dimensiunea bubonului poate varia de la dimensiunea unei alune de pădure până la 10 cm. Culoarea pielii de deasupra bubonului este inițial neschimbată; mobilitatea este limitată, durerea este slabă. Evoluția bubonului este diferită. Cel mai adesea, apare resorbția completă (de la sfârșitul celei de-a doua săptămâni) sau scleroza. Mai puțin frecvente sunt supurația (de la sfârșitul celei de-a doua - începutul celei de-a treia săptămâni) și deschiderea spontană a bubonului cu cicatrici ulterioare. În acest caz, pielea de deasupra se înroșește, ganglionul limfatic se contopește cu pielea și devine mai dureros, iar apar fluctuații. Ulterior, se formează o fistulă, prin care se eliberează puroi gros și cremos. În acest caz, vindecarea sau resorbția bubonului are loc foarte lent, într-o manieră ondulatorie, adesea cu cicatrici și scleroză a ganglionului limfatic. În acest sens, în caz de supurație și fluctuație evidentă, se recomandă deschiderea ganglionului: aceasta accelerează vindecarea.

Se face distincție între bubonurile primare (datorate răspândirii limfogene a agentului patogen) și cele secundare (datorate răspândirii hematogene a agentului patogen). Bubonurile secundare nu sunt asociate cu poarta de intrare, sunt mai mici decât cele primare, nu supurează și se rezolvă complet.

Rezultatul și durata formei bubonice de tularemie depind de oportunitatea terapiei specifice. Fără un tratament complet, simptomele tularemiei pot persista timp de 3-4 luni sau mai mult.

În forma ulcero-bubonică (ulceroglandulară) de tularemie, spre deosebire de cea bubonică, la locul pătrunderii agentului patogen se formează un afect primar. De obicei, se dezvoltă cu infecție transmisibilă, mai rar - cu infecție de contact. Procesul local trece prin etapele de pată, papulă, veziculă și pustulă, care, deschizându-se, se transformă într-un ulcer mic și nedureros (5-7 mm). Marginile sale sunt ridicate, secreția este seroasă-purulentă, rară. În 15% din cazuri, ulcerul trece neobservat. Localizarea obișnuită a afectului primar este în părțile deschise ale corpului (gât, antebrațe, tibie).

Procesul cutanat local este însoțit de mărire, durere a ganglionilor limfatici regionali și formarea unui bubon, simptomele tipice ale tularemiei fiind caracteristice. Limfangita nu este caracteristică formei ulcero-bubonice de tularemie. Ulcerul se vindecă sub crustă destul de lent - în decurs de 2-3 săptămâni sau mai mult. După ce crusta este respinsă, rămâne o pată depigmentată sau o cicatrice.

Forma anginoasă-bubonică (anginoasă-glandulară) apare atunci când este contaminată cu alimente sau apă, în special atunci când se consumă carne insuficient gătită (de obicei iepure de câmp). Afectarea principală se localizează pe amigdale (de obicei pe una dintre ele) sau pe membrana mucoasă a peretelui posterior al faringelui, palatul. Angina specifică se caracterizează prin hiperemie cu o nuanță albăstruie și umflarea amigdalelor, un strat insular sau pelicular alb-gri. Stratul este dificil de îndepărtat și seamănă cu difteria, dar nu se extinde dincolo de amigdale. Sub strat, după câteva zile, apar unul sau mai multe ulcere cu vindecare lentă, adesea cicatrici. În unele cazuri, procesul patologic pe membrana mucoasă a faringelui se limitează la simptomele anginei catarale. Apar adesea peteșii. Simultan cu dezvoltarea anginei, se observă limfadenită cervicală (de obicei submandibulară) cu toate semnele unui bubon tularemic (dimensiunea - de la o nucă la un ou de găină). Uneori, formarea unui bubon nu coincide în timp cu dezvoltarea procesului pe amigdale, limfadenita se dezvoltă ulterior. În cazul infecțiilor masive, este posibilă o combinație de forme anginoase-bubonice și abdominale de tularemie, în special la persoanele cu aciditate scăzută a sucului gastric. Boala apare odată cu febra ridicată și intoxicație.

Durata anginei tularemice este de la 8 la 24 de zile. În cazurile severe, anticorpii specifici sunt detectați târziu, ceea ce complică diagnosticul bolii.

Forma abdominală (gastrointestinală), precum și angina bubonică, apar în cazul infecțiilor alimentare. Aceasta este una dintre formele rare, dar foarte severe ale bolii. Se caracterizează prin temperatură ridicată și intoxicație severă. Simptomele tipice ale tularemiei apar: dureri sau crampe intense, difuze sau localizate într-o anumită zonă a durerii abdominale, imitând adesea imaginea unui abdomen acut. Limba este acoperită cu un strat gri-albicios, uscată. Sunt posibile greață, vărsături, flatulență, mărirea ficatului și a splinei. Încă de la începutul bolii, se observă retenție a scaunului sau scaune moi fără impurități patologice.

Sunt descrise cazuri de leziuni ulcerative ale membranei mucoase a ileonului și intestinului subțire, părții pilorice a stomacului și duodenului. Uneori este posibilă palparea ganglionilor limfatici mezenterici măriți și denși sau a conglomeratelor acestora. Limfadenita poate fi însoțită de simptome de iritație peritoneală, iar odată cu supurația și deschiderea ganglionilor limfatici, se pot dezvolta peritonită și sângerări intestinale.

Forma oculo-bubonică (oculoglandulară, oftalmică) apare la infectarea prin conjunctivă, când agentul patogen pătrunde în ochi prin mâini contaminate, praf din aer, spălare cu apă din surse infectate sau îmbăiere. Forma oftalmică a tularemiei este destul de severă, dar se observă relativ rar (1-2% din cazuri).

Dezvoltarea conjunctivitei acute specifice, adesea unilaterale, cu lăcrimare severă și umflarea pleoapelor, umflarea pronunțată a pliului tranzițional al conjunctivei și secreții mucopurulente este caracteristică. Pe membrana mucoasă a pleoapei inferioare se observă noduli alb-gălbui de mărimea unui bob de mei, ulcere. Vederea nu este afectată. Procesul este însoțit de o creștere și o ușoară durere a ganglionilor limfatici parotizi, cervicali anteriori și submandibulari. Durata bolii este de la 3 săptămâni la 3 luni sau mai mult. Este posibilă dezvoltarea unor complicații precum dacriocistita (inflamația sacului lacrimal), flegmonul, keratita, perforația corneei.

Forma pulmonară (toracică) cu un proces inflamator primar în plămâni este înregistrată în 11-30% din cazurile de tularemie. Infecția se produce prin intermediul prafului din aer (prin inhalarea prafului infectat în timpul lucrărilor agricole).

Există două tipuri de formă pulmonară: bronșită și pneumonică.

Varianta de bronșită, în care sunt afectați ganglionii limfatici, este relativ ușoară, cu temperatură corporală subfebrilă, tuse seacă, durere în spatele sternului (cu dezvoltarea traheitei). Se aud respirație greoaie și respirație șuierătoare uscată dispersată. Examinarea radiografică relevă o creștere a ganglionilor limfatici traheobronșici. Simptomele tularemiei dispar după 10-14 zile.

Varianta de pneumonie este mai severă și durează mai mult (până la 2 luni sau mai mult), cu tendință la recidivă și formare de abcese. Se detectează un tablou clinic de pneumonie (focală, segmentară, lobară sau diseminată), care nu prezintă semne patognomonice.

Manifestările fizice sunt rare (sunet mat la percuție, raluri uscate și umede de diferite dimensiuni) și apar târziu. Pleura poate fi implicată în procesul patologic. Hepato- și splenomegalie sunt adesea detectate.

Radiologic, se determină o creștere a tabloului pulmonar (infiltrate perivasculare și peribronșice), o creștere a ganglionilor limfatici hilari, paratraheali și mediastinali și revărsat pleural. Toate aceste semne pot fi detectate nu mai devreme de a 7-a zi de boală. Ca urmare a necrozei zonelor afectate ale plămânului, se pot forma cavități de diferite dimensiuni (caverne de tularemie).

Forma pulmonară primară a tularemiei trebuie distinsă de forma secundară, care se dezvoltă metastatic și se poate alătura oricărei forme a bolii la o dată ulterioară.

Simptomele tularemiei pulmonare dispar complet cu tratament la timp și corect; mortalitatea nu depășește zecimi de procente (în trecut - până la 5%), dar se caracterizează printr-o evoluție lungă (până la 2 luni), dezvoltarea de abcese, bronșiectazii.

Recăderile, precum și o evoluție prelungită, apar adesea la inițierea târzie sau la o terapie antibacteriană inadecvată. Dezvoltarea lor se datorează persistenței pe termen lung a agentului patogen. Se disting recăderile precoce (după 3-5 săptămâni) și tardive (după câteva luni și chiar ani). Tularemia bubonică recidivează mai des: limfadenită localizată în apropierea bubonului primar sau nu departe de acesta, intoxicație minoră, slăbiciune, transpirații, tulburări de somn. Febra este absentă; uneori se observă stare subfebrilă. Dimensiunea ganglionului limfatic afectat este de obicei mai mică decât în boala primară; supurația apare mult mai rar.

Complicațiile sunt observate mai des în forma generalizată de tularemie. Este posibilă dezvoltarea șocului toxic infecțios, meningitei, meningoencefalitei, pericarditei, distrofiei miocardice, poliartritei, nevrozelor autonome, peritonitei (datorate supurației și deschiderii spontane a ganglionilor limfatici mezenterici în forma abdominală), perforației corneene, bronșiectaziei, abcesului și gangrenei pulmonare (în forma pneumonică). Evoluția oricărei forme poate fi complicată de pneumonia tularemică.