Semne ecografice ale leziunilor și bolilor umărului

Leziuni ale manșetei rotatorilor.

După cum s-a menționat mai sus, examinarea cu ultrasunete este o metodă extrem de sensibilă pentru evaluarea stării coafei rotatorilor. În primul rând, aceasta se referă la detectarea leziunilor traumatice, care se caracterizează prin diferențe semnificative atât în ceea ce privește morfologia, cât și severitatea procesului. Rupturile de coafă rotatorilor pot fi complete și parțiale, longitudinale și transversale. Rupturile acute au o configurație transversală, în timp ce rupturile cronice sunt mai tipic longitudinale și iau o formă ovală sau triunghiulară. Rupturile cronice de coafă rotatorilor sunt de obicei prezente la persoanele în vârstă care au procese degenerative-distrofice pronunțate în articulație (vezi sindromul de impingement mai jos). Astfel de rupturi pot fi chiar asimptomatice.

Tendoanele mușchilor supraspinos și infraspinos sunt cel mai adesea afectate, iar mai rar - mușchiul subscapular. În cazul rupturilor mușchiului subscapular, se observă de obicei dislocarea tendonului capului lung al bicepsului.

Există numeroase clasificări ale rupturilor de coafă rotatorie. Principala clasificare a rupturilor implică împărțirea lor în funcție de amploarea leziunii în parțiale și complete. Rupturile complete, la rândul lor, sunt, de asemenea, împărțite în mai multe grupe. Prima clasificare se bazează pe cea mai mare distanță dintre capetele rupte ale tendoanelor. În cazul rupturilor mici, diastaza este mai mică de 1 cm, cu o lungime medie - de la 1 la 3 cm, la cele mari - mai mare de 3 cm, la cele masive - mai mare de 5 cm. Clasificarea bazată pe gradul de implicare a tendoanelor mușchilor care alcătuiesc coafa rotatorie distinge, de asemenea, mai multe grupe de leziuni. Primul grup de rupturi include toate rupturile parțiale (intratrunchiale, intraarticulare, extraarticulare) sau complete mai mici de 1 cm. Al doilea grup - rupturi complete ale mușchiului supraspinos. Al treilea - rupturi complete ale tendonului a mai mult de 1 mușchi. Al patrulea - rupturi masive cu osteoartrită.

Clasificarea oferă, de asemenea, informații despre durata leziunii. Există leziuni acute - mai puțin de 6 săptămâni, leziuni subacute - de la 6 săptămâni la șase luni, leziuni cronice - de la 6 luni la un an și leziuni vechi - mai mult de un an.

Clasificarea rupturilor de coafă rotatorie

În funcție de cât timp în urmă s-a produs dauna		Lungimea rupturii (prin diastază maximă)		Localizare anatomică
Natura decalajului	Timpul dela despărțire	Tipul de pauză	Lățimea spațiului gol	Grupuri	Lungime
Picant	Mai puțin de 6 săptămâni	Mic	Mai puțin de 1 cm	1	Parțial sau complet mai puțin de 1 cm
Subacut	De la 6 săptămâni la 6 luni	Medie	1-3 cm	2	Rupturi complete ale mușchiului supraspinos
Cronic	De la 6 luni la 1 an	Mare	3-5 cm	3	Rupturi complete ale tendoanelor a mai mult de un grup muscular
Învechit	Mai mult de 1 an	Masiv	Mai mult de 5 cm	4	Rupturi masive cu osteoartrită

Ruptură completă a coafei rotatorilor.

În cazul unei rupturi complete a mușchiului supraspinos, atât scanarea longitudinală, cât și cea transversală relevă o încălcare a integrității contururilor sale. La locul rupturii mușchiului supraspinos este vizibilă o fisură hipo- sau anecogenă cu contururi neuniforme și neclare. Ca urmare a leziunii, articulația umărului comunică direct cu bursa subacromio-subdeltoidiană prin spațiul tendinos rezultat. Comunicarea stratului cortical al humerusului prin spațiul tendinos cu bursa subacromio-subdeltoidiană este principalul semn al unei rupturi complete.

La scanare, se vizualizează o creștere a volumului bursei subacromio-subdeltoidiene, tuberozitatea humerusului este expusă la locul de atașare al mușchiului deltoid. Atrofia mușchiului deltoid se dezvoltă treptat sub forma unei scăderi a grosimii sale, a eterogenității structurii și a neuniformității contururilor. Se poate forma o hernie a mușchiului deltoid, care arată ca o formațiune tumorală de consistență elastică, scăzând în volum în timpul tensiunii musculare.

Ruptură parțială a manșetei rotatorilor.

În cazul acestor rupturi, doar o porțiune din fibrele tendonului coafei rotatorilor este deteriorată. Există mai multe tipuri de rupturi parțiale ale coafei rotatorilor: intraarticulare, extraarticulare și intratrunchiale. Reprezentarea lor schematică este prezentată în figuri. În cazul unei rupturi parțiale a mușchiului supraspinos, în zona coafei se determină o mică zonă hipo- sau anecogenă, cu contururi neuniforme și clare. Rupturile parțiale intratrunchiale sunt cele mai frecvente.

Acestea sunt cel mai ușor de vizualizat într-o proiecție ortogonală. Cele mai rare rupturi extraarticulare sunt cele în care zona de ruptură este orientată spre mușchiul deltoid și comunică cu bursa subdeltoido-subacromială.

În rupturile intraarticulare, cavitatea rupturii este orientată spre cavitatea articulară și, de obicei, nu se observă revărsat. Un alt tip de ruptură este așa-numita ruptură de avulsie, în care se observă o ruptură a stratului cartilaginos sau cortical al humerusului.

În acest caz, se vizualizează un fragment liniar hiperecogen înconjurat de o zonă hipoecogenă. În cazul leziunilor repetate ale mușchiului supraspinos, apare revărsat în bursele subdeltoidiene și subacromiale, în articulația acromioclaviculară. Este necesar să se țină cont de faptul că un strat muscular puternic poate masca prezența revărsatului în articulație. Fluctuația fluidului se determină cel mai bine de-a lungul marginii posterioare a mușchiului deltoid sau din lateralul fosei axilare.

Criterii sonografice pentru ruptura de manșetă rotatorie.

1. Absența vizualizării coafei rotatorilor. Se observă în rupturi mari, când coafa este ruptă de tuberculul mare și se retrage sub procesul acromial. În astfel de cazuri, mușchiul deltoid este adiacent capului humerusului și nu există semnal de ecou de la coafa rotatorilor între mușchiul deltoid și cap.
2. Discontinuitatea contururilor sale. Apare atunci când defectul de la locul rupturii coafei rotatorilor este umplut cu lichid. Există o asimetrie pronunțată în comparație cu un umăr sănătos.
3. Apariția zonelor hiperecogene în proiecția coafei rotatorilor. Acest semn nu este la fel de fiabil ca cele anterioare. Zonele hiperecogene apar de obicei în cazurile de înlocuire a zonelor de ruptură cu țesut de granulație. Simptomul trebuie considerat un semn de ruptură a coafei rotatorilor numai în cazul unei asimetrii pronunțate față de umărul opus.
4. Prezența unei mici benzi hipoecogene în zona coafei rotatorilor sugerează o ruptură a mușchiului supraspinos. Aceste modificări sunt adesea însoțite de bursită subacromială și subdeltoidiană.

Sindromul de impingement și leziunile coafei rotatorilor.

Este important de reținut că rupturile de coafă rotatorie la vârstnici nu sunt rezultatul unor leziuni, ci apar adesea ca urmare a unor modificări degenerative ale articulației și ale elementelor sale constitutive. Ca urmare a modificărilor degenerative, apare tendinita protruzivă, până la o ruptură degenerativă completă a coafei rotatorii a umărului. Aceasta poate fi însoțită de bursită nu numai la nivelul bursei subacromiale, ci și la nivelul bursei subdeltoidiene. Localizările preferate ale acestor modificări sunt baza tendonului supraspinosului, mușchiul infraspinos și tuberculul mare al humerusului. Toate aceste modificări pot duce la dezvoltarea așa-numitului sindrom de impingement. Această boală este caracterizată prin modificări degenerative persistente ale țesuturilor paracapsulare ale articulației umărului și este însoțită de o varietate de manifestări clinice. Apare adesea cu sindrom de durere severă și este însoțită de grade diferite de limitare a amplitudinii de mișcare în articulație.

Cauzele dezvoltării sindromului de impingement sunt: leziuni microtraumatice ale capsulei, traumatisme ale articulației umărului complicate de ruptura manșetei rotatorilor, precum și boli precum artrita reumatoidă și artropatia diabetică.

Există 3 etape ale bolii, care de obicei se succed.

Stadiul 1 (umflare și hemoragie). Durerea apare după efort fizic, durerea nocturnă este tipică. Cel mai adesea apare la o vârstă fragedă. În acest stadiu, se determină simptomul de „arc” sau „arc de abducție dureros”, când durerea apare la 60-120 de grade de abducția activă atunci când brațul dureros este abdus. Aceasta indică faptul că există o coliziune între tuberculul mare al humerusului, marginea antero-externă a acromionului și ligamentul coracoacromial. Între aceste structuri, la locul de atașare a coafei rotatorilor, are loc încălcarea acestuia.

Examinarea cu ultrasunete relevă o îngroșare neuniformă a tendonului supraspinos cu zone hiperecogene de fibroză în capsula articulară. În proiecția apexului procesului acromial al scapulei, la locul de atașare a tendonului supraspinos la tuberozitatea mare a humerusului, se observă îngroșarea acestuia și bursita subacromială.

Stadiul doi (fibroză și tendinită). Se observă fenomene dureroase la nivelul articulației umărului, cu o lipsă completă a mișcărilor active. Apare la vârsta de 25 până la 40 de ani. Modificări degenerative apar în complexul tendono-mușchi-ligamentar al articulației umărului. Drept urmare, funcția de stabilizare a aparatului tendinos scade.

Examinarea ecografică relevă heterogenitatea structurii tendonului supraspinos, apariția a multiple incluziuni hiperecogene mici. În fosa intertuberculară se vizualizează contururi îngroșate, neuniforme ale capului lung al bicepsului brahial, cu calcificări punctuale și revărsat.

Stadiul 3 (ruptura de coafă rotatorie). Pacienții prezintă contractură dureroasă persistentă cu mișcări pasive și pierderea aproape completă a mișcării articulației umărului. Se observă la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Drept urmare, cavitatea articulației umărului scade semnificativ în volum, capsula articulară devine rigidă și dureroasă. Capsulita adezivă se dezvoltă în țesuturile periarticulare și membrana sinovială.

Rupturi de tendon biceps.

Rupturile tendonului bicepsului apar la ridicarea de obiecte grele sau la îndreptarea bruscă a brațului îndoit la cot. Cel mai adesea, rupturile apar la vârsta de 40 de ani și peste. Factorii predispozanți sunt modificările degenerative ale tendonului. Principalele simptome sunt: durere ascuțită, crăpături în momentul accidentării, scăderea forței brațului pentru flexie. În partea superioară a umărului - o zonă de depresiune. Partea ruptă se contractă în direcție distală și proeminență sub piele. Este important de reținut că evaluarea stării capului lung al tendonului bicepsului este extrem de importantă, deoarece astfel de informații ajută la căutarea unei posibile rupturi a coafei rotatorilor.

Rupturi parțiale. În rupturile parțiale ale tendonului bicepsului, există revărsat în membrana sinovială, fibrele tendinoase sunt trasabile, dar există discontinuitate și uzură la locul rupturii. La scanarea transversală, tendonul hiperecogen va fi înconjurat de o margine hipoecogenă.

Rupturi complete. În cazul unei rupturi complete, tendonul bicepsului nu este vizualizat. Pe ecograme, la locul rupturii se determină o zonă hipoecogenă cu structură neuniformă și contururi neuniforme neclare. Se formează o mică depresiune (șanț) din cauza depresiei țesutului muscular. În timpul scanării longitudinale, se poate observa partea ruptă a tendonului și mușchiul contractat. În modul de cartografiere energetică, se observă o creștere a fluxului sanguin în această zonă.

De regulă, în practică, în cazul leziunilor traumatice, avem de-a face cu o patologie combinată. Adesea, în cazul rupturilor combinate ale tendoanelor mușchilor supraspinos și subscapular, se observă dislocarea și subluxația tendonului bicepsului. În astfel de cazuri, este necesar să se caute locul deplasării sale, deoarece șanțul intertubercular va fi gol. Cel mai adesea, tendonul bicepsului este deplasat spre mușchiul subscapular.

Fracturile humerusului.

Clinic, este destul de dificil să se diferențieze leziunile acute ale coafei rotatorilor și leziunile acesteia în fracturile de cap humeral. Ecografia în zona fracturii arată o suprafață osoasă neuniformă, fragmentată. Adesea, fracturile de cap humeral sunt combinate cu leziuni ale coafei rotatorilor. Angiografia cu ultrasunete într-un stadiu incipient în zona de vindecare a fracturii arată de obicei o hipervascularizație pronunțată. Uneori, ecografia poate vizualiza tractul fistular, precum și cavitățile după osteosinteza humerusului cu o placă metalică.

Tendinită și tenosinovită a mușchiului biceps.

Tenosinovita mușchiului biceps este o patologie destul de frecventă în sindromul de impingement. Cu toate acestea, poate fi combinată și cu tendinita coafei rotatorilor. Există revărsat în membrana sinovială a tendonului bicepsului, fibrele tendinoase sunt complet trasate. La scanarea transversală, tendonul hiperecogen va fi înconjurat de o margine hipoecogenă. În tenosinovita cronică, membrana sinovială va fi îngroșată. Angiografia cu ultrasunete, de regulă, arată o creștere a gradului de vascularizație.

Tendinita și tendinopatiile coafei rotatorilor.

Ca urmare a vânătăilor frecvente ale articulației umărului, a infecțiilor și a tulburărilor metabolice ale tendoanelor coafei rotatorilor, pot apărea modificări patologice, manifestate prin tendinită, calcificare distrofică și degenerare mucoidă.

Tendinită. Tendinita este tipică pacienților tineri, de obicei sub 30 de ani. Examinarea ecografică relevă apariția unor zone hipoecogene de formă neregulată, cu contururi inegale. Tendonul este îngroșat, crescut în volum și, de regulă, local. O creștere a grosimii tendonului pe partea afectată cu 2 mm, față de partea contralaterală, poate indica tendinită. Angiografia ecografică poate evidenția o vascularizație crescută, care reflectă hiperemia țesuturilor moi.

Tendinită calcifică. Tendinita calcifică se manifestă prin dureri severe. În timpul examinării ecografice, se detectează numeroase calcificări mici în tendoane.

Degenerarea mucoidă. Degenerarea mucoidă pare să stea la baza aspectului hipoecogen al rupturilor de manșetă rotatorie, care apar odată cu progresia proceselor degenerative din tendon.

Inițial, degenerarea mucoidă apare la examinarea ecografică sub formă de mici zone punctiforme hipoecogene, care apoi devin difuze.

Pare destul de dificil de diferențiat prezența proceselor degenerative la nivelul tendoanelor cauzate de progresia modificărilor inflamatorii, a modificărilor legate de vârstă sau a bolilor sistemice, cum ar fi artrita reumatoidă.

Bursita subacromial-subdeltoidă.

Bursa subacromială este cea mai mare bursă din articulația umărului. În mod normal nedetectabilă, crește în dimensiune odată cu modificările patologice ale articulației umărului și este situată de-a lungul conturului coafei rotatorilor sub mușchiul deltoid.

Revărsatul în pungile articulare ale articulației umărului poate apărea: în cazul rupturilor de coafă rotatorie, boli inflamatorii ale articulației umărului, sinovită, leziuni metastatice. În cazul bursitei traumatice sau hemoragice, conținutul are o ecostructură eterogenă.

Cu hipertrofia membranei sinoviale care căptușește bursa, se pot determina diverse creșteri și grosimi inegale ale pereților bursei.

În faza acută, angiografia cu ultrasunete evidențiază o vascularizație crescută. Ulterior, se pot forma calcificări în interiorul bursei.

Rupturi ale articulației acromioclaviculare.

Leziunile articulației acromioclaviculare pot imita rupturile de coafă rotatorie, deoarece tendonul supraspinos trece direct sub această articulație. Pacienții resimt dureri ascuțite atunci când își ridică brațul în lateral. Se face distincție între rupturile complete și incomplete ale articulației acromioclaviculare. Ruptura unui ligament acromioclavicular duce la o dislocare incompletă a capătului acromial al claviculei, în timp ce ruptura ligamentului coracoclavicular duce, de asemenea, la o dislocare completă. În cazul unei rupturi complete, clavicula iese în sus, iar capătul său exterior poate fi simțit clar sub piele. Clavicula rămâne nemișcată atunci când umărul se mișcă. În cazul unei dislocații incomplete, clavicula își menține legătura cu acromionul, iar capătul exterior al claviculei nu poate fi simțit. La apăsarea pe claviculă, dislocarea este eliminată destul de ușor, dar imediat ce presiunea este oprită, reapare. Acesta este așa-numitul simptom „cheie”, care servește ca semn fiabil al unei rupturi a ligamentului acromioclavicular.

Ecografic, rupturile articulației acromioclaviculare se manifestă printr-o creștere a distanței dintre claviculă și acromionul scapulei, comparativ cu partea contralaterală. Dacă clavicula și acromionul sunt în mod normal la același nivel, atunci în caz de rupturi clavicula se deplasează în sus, limitele nivelurilor se modifică. La locul rupturii se vizualizează o zonă hipoecogenă - un hematom, sunt vizibile capetele rupte ale ligamentului îngroșat. Ruptura fibrelor bursei subacromiale subiacente este însoțită de apariția simptomului „gheizer”.

O altă patologie tipică a acestei articulații este osteoartroza. În această patologie, capsula articulară este întinsă din cauza sinovitei, în ea apar fragmente individuale și „șoareci articulari”. Osteoliza poate fi observată la capătul distal al claviculei. Aceste modificări se găsesc cel mai adesea la jucătorii de sporturi de contact și la halterofili. Foarte des, modificările patologice ale acestei articulații sunt trecute cu vederea de specialiștii care efectuează examinări cu ultrasunete, deoarece toată atenția este concentrată asupra articulației umărului.

Leziuni ale labrului anterior.

În leziunile traumatice ale articulației umărului, însoțite de o ruptură a capsulei articulare în articulația scapulohumerală, se observă așa-numitul sindrom Bankart, care se caracterizează printr-o ruptură a labrumului glenoid anterior. Prezența revărsatului în articulația scapulohumerală și întinderea capsulei permit o examinare ecografică folosind un senzor convex pentru a detecta o ruptură a țesutului cartilaginos. O ruptură Bankart în timpul unei examinări ecografice este însoțită de o încălcare a integrității contururilor labrumului glenoid anterior și de apariția de lichid în cavitatea articulară, provocând îngroșarea și bombarea capsulei.

Leziuni labrale posterioare.

Dacă afectarea afectează labrumul posterior al articulației glenohumerale, prezența unei rupturi a țesutului cartilaginos și prezența fragmentelor osoase rupte ale capului humeral va fi denumită sindrom Hill-Sachs. Prin analogie cu rupturile labrumului anterior, examinarea ecografică arată, de asemenea, o încălcare a integrității contururilor labrumului posterior, apariția de lichid, bombarea și îngroșarea capsulei.

Artrita reumatoidă.

Modificările degenerative și rupturile de tendoane în bolile reumatice inflamatorii nu se disting ecografic de modificările de alte origini.

Artrita reumatoidă afectează în principal cavitatea articulară și bursa, precum și suprafața articulară a osului, sub formă de eroziuni. Eroziunile sunt vizualizate ca mici defecte ale țesutului osos, de formă neregulată, cu margini ascuțite. Bursa subdeltoidiană este de obicei umplută cu conținut lichid. Foarte des, în cazul acestei boli se detectează atrofie musculară. Septurile intermusculare devin izoecogene și este dificil să se diferențieze grupele musculare.

În faza acută a bolii, hipervascularizația țesuturilor moi este clar vizibilă, ceea ce de obicei nu se observă în faza de remisie.

Folosind angiografia cu ultrasunete, este posibilă monitorizarea dinamică a tratamentului pentru artrita reumatoidă.

Astfel, putem concluziona că examinarea cu ultrasunete este o metodă importantă pentru vizualizarea modificărilor articulației umărului.

Capacitățile moderne ale ultrasunetelor ne permit să le folosim atât pentru diagnosticarea primară a modificărilor patologice ale articulației, cât și pentru monitorizarea tratamentului. Simplitatea și fiabilitatea metodelor cu ultrasunete le conferă o prioritate incontestabilă față de alte metode instrumentale.