Diagnosticul radiologic al osteoartritei

În ciuda dezvoltării rapide din ultimii ani a unor metode moderne de imagistică medicală precum RMN-ul, tomografia computerizată cu raze X, extinderii capacităților de diagnostic cu ultrasunete, diagnosticul cu raze X al osteoartrozei rămâne cea mai comună metodă obiectivă de diagnosticare și monitorizare a eficacității tratamentului osteoartrozei. Acest lucru se datorează disponibilității acestei metode, simplității cercetării, eficienței din punct de vedere al costurilor și conținutului informațional suficient.

În general, diagnosticul radiografic al osteoartrozei se bazează pe detectarea îngustării spațiului articular, a osteosclerozei subcondrale și a osteofitelor (FO), gradul de îngustare a spațiului articular radiografic având o importanță diagnostică primordială. Radiografiile articulare pot evidenția zone de osificare a capsulei articulare (osteoartroză tardivă). În forma nodulară de osteoartroză, cea mai mare importanță diagnostică o reprezintă detectarea osteofitelor, uneori însoțite de distrugerea severă a suprafețelor articulare (așa-numita artroză erozivă).

Spațiul articular radiografic, fiind umplut cu cartilaj și un strat de lichid sinovial, care nu produc imagine pe radiografii, are aspectul unei benzi mai transparente între suprafețele articulare.

Grosimea totală a cartilajului articular pe radiografii se determină prin măsurarea lățimii spațiului articular radiografic dintre suprafețele articulare ale epifizelor osoase. Trebuie menționat că lățimea spațiului articular radiografic este încă utilizată ca indicator principal în diagnosticul osteoartritei, iar radiografia standard a articulațiilor genunchiului în proiecții directe și laterale este recomandată de OMS și ILAR ca metodă de elecție pentru evaluarea dinamicii modificărilor cartilajului articular în timpul studiilor clinice ale medicamentelor. Îngustarea spațiului articular radiografic corespunde unei scăderi a volumului cartilajului articular, iar osteoscleroza subcondrală și osteofitele de pe marginile suprafețelor articulare sunt considerate de majoritatea cercetătorilor un răspuns al țesutului osos la o creștere a sarcinii mecanice asupra articulației, care, la rândul său, este rezultatul modificărilor degenerative și al scăderii volumului cartilajului articular. Cele de mai sus sunt importante nu numai pentru diagnosticul osteoartritei, ci și pentru evaluarea progresiei bolii și a tratamentului.

Simptomele radiologice indicate sunt considerate specifice osteoartritei și sunt incluse în lista criteriilor radiologice pentru diagnosticarea acestei boli alături de cele clinice.

Metode de optimizare a diagnosticului radiologic al osteoartritei

După cum am menționat deja, metodele de evaluare a progresiei osteoartritei se bazează pe identificarea dinamicii radiografice a articulațiilor. Trebuie ținut cont de faptul că dinamica modificărilor radiografice în osteoartrita este caracterizată printr-o rată lentă: rata de îngustare a spațiului articular radiografic la pacienții cu gonartroză este de aproximativ 0,3 mm pe an. Rezultatele studiilor pe termen lung privind modificările radiografice la pacienții cu osteoartrită la nivelul articulațiilor genunchiului care au primit tratament antiinflamator non-hormonal au arătat absența progresiei radiografice a bolii după 2 ani de observație și diferențe minime între grupurile de pacienți care au primit tratament și cele de control. Absența unor modificări fiabile în studiile pe termen lung oferă motive să presupunem că simptomele radiografice ale osteoartritei în radiografia standard a articulațiilor rămân relativ stabile pentru o perioadă lungă de timp. Prin urmare, pentru a evalua dinamica modificărilor, este de preferat să se utilizeze tehnologii cu raze X mai sensibile, una dintre acestea fiind radiografia microfocală a articulațiilor.

Aparatele de radiografie cu microfocus utilizează tuburi X speciale cu o sursă punctuală de radiații. Radiografia cantitativă cu microfocus cu mărire directă a imaginii prezintă o sensibilitate suficientă în detectarea micilor modificări ale structurii osoase. Cu această metodă, progresia osteoartritei și efectul tratamentului pot fi înregistrate și măsurate cu precizie într-un timp relativ scurt între examinări. Acest lucru se realizează prin standardizarea examinării și utilizarea unei proceduri de măsurare radiografică, îmbunătățind calitatea radiografiilor articulare obținute cu mărire directă a imaginii, ceea ce permite înregistrarea detaliilor structurale osoase invizibile pe radiografiile standard. OMS/ILAR recomandă măsurarea manuală a lățimii spațiului articular radiografic folosind metoda Lequesne cu o lupă și calcularea lățimii spațiului articular radiografic în diferite puncte. Astfel de măsurători arată că coeficientul de variație cu măsurători repetate este de 3,8%. Dezvoltarea tehnologiei de microcomputer și analiză a imaginilor oferă o evaluare mai precisă a modificărilor anatomiei articulare decât metodele manuale. Prelucrarea digitală a imaginii radiografice a articulației permite măsurarea automată a lățimii spațiului articular folosind un computer. Eroarea cercetătorului este practic exclusă, deoarece acuratețea măsurătorilor repetate este stabilită chiar de sistem.

Din punct de vedere al eficienței diagnostice, simplității și ușurinței în utilizare, prezintă un interes deosebit dispozitivele mobile de diagnostic cu raze X cu stativ cu braț C multipozițional, utilizate pe scară largă în practica mondială. Dispozitivele din această clasă permit examinarea pacientului în orice proiecție, fără a-i schimba poziția.

Demnă de atenție este metoda de radiografie funcțională a articulațiilor genunchiului, constând în efectuarea a 2 imagini radiografice consecutive ale articulației genunchiului cu pacientul în poziție verticală, în proiecție anterioară directă, cu sprijin predominant pe membrul examinat (prima imagine - cu articulația genunchiului complet îndreptată, a doua - cu flexie la un unghi de 30°). Contururile elementelor osoase care formează spațiul radiografic-articular din prima și a doua radiografie au fost transferate pe hârtie și introduse secvențial într-un computer folosind un scaner, după care gradul de deteriorare a cartilajului hialin al articulației genunchiului a fost determinat prin diferența raportului dintre zonele laterale și mediale dintre prima și a doua radiografie (stadiul osteoartrozei a fost evaluat conform lui Hellgen). În mod normal, acesta a fost de 0,05 ± 0,007; pentru stadiul I - 0,13 ± 0,006; pentru stadiul II - 0,18 ± 0,011; pentru stadiul III - 0,3 ± 0,03. Există o diferență semnificativă între valorile normale și cele din stadiul I (p<0,001): între stadiile I și II diferența este fiabilă (p<0,05), între stadiile II și III ale osteoartritei - o diferență semnificativă (p<0,001).

Datele obținute indică faptul că planimetria cu raze X a articulației genunchiului în timpul radiografiei funcționale afișează obiectiv stadiul osteoartrozei articulației genunchiului.

Metoda radiografiei funcționale cu sarcină a permis stabilirea faptului că la 8 pacienți, la care modificările patologice nu au fost depistate prin radiografia tradițională, există o scădere inițială a înălțimii spațiului articular radiografic. La 7 pacienți s-a stabilit un grad de afectare mai sever. Astfel, diagnosticul a fost schimbat la 15 (12,9+3,1%) pacienți.

Pe lângă metoda tradițională de examinare cu raze X a articulației genunchiului - examinarea articulației genunchiului în proiecții standard cu pacientul în poziție orizontală - există o metodă de examinare a acestei articulații în poziție verticală. Conform lui V. A. Popov (1986), o imagine a articulației genunchiului făcută în poziție orizontală nu reflectă condițiile mecanice reale ale articulației sub sarcina corporală. El a propus efectuarea unei examinări a articulației genunchiului în poziție ortostatică, cu sprijin predominant pe membrul examinat. S. S. Messich și colab. (1990) au sugerat că cea mai bună poziție pentru diagnosticarea osteoartritei este flexia genunchiului cu 28°, cu pacientul în poziție verticală, de asemenea, cu sprijin predominant pe membrul examinat, deoarece studiile biomecanice au arătat că leziunea inițială a cartilajului hialin al articulației genunchiului se observă în părțile posterioare ale condililor femurali, situați la un unghi de 28° în planul sagital, deoarece în această poziție acționează principala sarcină mecanică asupra cartilajului (poziția fiziologică a articulației genunchiului). H. Petterson și colab. (1995) a propus o tehnică de radiografie a articulației genunchiului sub sarcină, în care partea inferioară a gambei este la un unghi de 5-10° față de planul filmului, iar articulația este suplimentar flexată la un unghi de 10-15°. Conform autorilor, în această poziție, raza centrală este direcționată tangent la planul condilului tibial, iar spațiul articular va fi reprezentat corect în imagine.

Astfel, utilizarea țintită a capacităților radiografiei clasice, ținând cont de manifestările clinice, permite în multe cazuri confirmarea sau cel puțin suspectarea prezenței deteriorării unei anumite structuri a complexului ligament-menisc al articulației genunchiului și decizia asupra necesității unei examinări suplimentare a pacientului folosind alte mijloace de imagistică medicală.

Simptome radiografice necesare pentru stabilirea diagnosticului de osteoartrită primară

Îngustarea spațiului articular radiografic este unul dintre cele mai importante simptome radiografice, care are o corelație directă cu modificările patologice care apar în cartilajul articular. Spațiul articular radiografic în diferite părți ale articulației are lățimi diferite, ceea ce se datorează scăderii inegale a volumului cartilajului articular în diferite zone ale suprafeței articulare. Conform recomandărilor OMS/ILAR, lățimea spațiului articular radiografic trebuie măsurată în zona cea mai îngustă. Se consideră că într-o articulație modificată patologic, această zonă este supusă sarcinii mecanice maxime (pentru articulația genunchiului, acestea sunt cel mai adesea secțiunile mediale, pentru articulația șoldului - superomediale, mai rar - secțiunile superolaterale). Reperele anatomice utilizate pentru măsurarea spațiului articular pe radiografiile articulațiilor mari includ:

• pentru suprafețele convexe (capul și condilii femurului) - stratul cortical al plăcii terminale a suprafeței articulare a osului;
• pentru suprafețele concave (marginea acetabulului, condilii proximali ai tibiei) - marginea suprafeței articulare de la baza cavității glenoide.

Osteoscleroza subcondrală este o compactare a țesutului osos situat direct sub cartilajul articular. De obicei, acest simptom radiografic este o consecință a frecării suprafețelor osoase articulare neuniforme expuse una împotriva celeilalte. Se detectează în stadiile avansate ale osteoartrozei, când spațiul articular este brusc îngustat. Acest simptom indică un proces degenerativ-distructiv profund în cartilajul articular sau chiar dispariția acestuia din urmă. Încălcarea integrității cartilajului articular, care precede reducerea sa cantitativă, poate fi rezultatul compactării țesutului osos cortical și trabecular situat direct sub cartilaj. Compactarea țesutului osos subcondral în zona suprafețelor articulare ale oaselor se măsoară în trei puncte egal distanțate de-a lungul marginii articulare; rezultatele măsurătorilor pot fi mediate.

Osteofitele sunt creșteri osoase patologice limitate de diferite forme și dimensiuni care apar odată cu inflamația productivă a periostului la marginile suprafețelor articulare ale oaselor - un simptom radiografic caracteristic osteoartritei. În stadiile inițiale ale osteoartritei, acestea se manifestă ca niște ascuțituri sau formațiuni osoase mici (până la 1-2 mm) la marginile suprafețelor articulare și la punctele de atașare ale ligamentelor proprii ale articulațiilor (în articulațiile genunchiului - de-a lungul marginilor tuberculilor intercondilari ai tibiei, la punctele de atașare ale ligamentelor încrucișate; în articulațiile șoldului - de-a lungul marginilor fosei capului femural, pe suprafața sa medială, la punctul de atașare al ligamentului propriu al capului femural).

Pe măsură ce severitatea osteoartritei crește și îngustarea spațiului articular progresează, osteofitele cresc în dimensiuni, dobândesc diverse forme sub formă de „buze” sau „creste”, excrescențe osoase rectilinii sau „luxuoase” pe o bază largă sau îngustă. În acest caz, capul și alveola articulară pot crește semnificativ în diametru, pot deveni mai masive și „aplatizate”. Numărul de osteofite poate fi numărat separat sau în total în ambele articulații, iar dimensiunile acestora pot fi determinate după lățimea la bază și lungime. Modificările numărului de osteofite și dimensiunile acestora reprezintă un indicator sensibil al progresiei osteoartritei și al monitorizării eficacității tratamentului acesteia.

Constatările radiografice nu sunt necesare pentru diagnosticarea osteoartritei primare

Defect osos marginal periarticular. Deși această constatare radiografică, care poate fi observată în osteoartrita, a fost definită de RD Altman și colab. (1990) ca „eroziune a suprafeței articulare”, termenul „defect osos marginal periarticular” este preferabil deoarece nu există o caracterizare histologică precisă a acestor modificări detectabile radiografic. Defectele osoase marginale pot fi observate și în stadiile incipiente ale osteoartritei, iar apariția lor poate fi cauzată de modificări inflamatorii ale membranei sinoviale. Modificări similare au fost descrise la articulațiile mari și la articulațiile mâinilor. De obicei, în osteoartrita, aceste defecte sunt de dimensiuni mici, cu o zonă de osteoscleroză la bază. Spre deosebire de eroziunile reale detectate în artrita reumatoidă, care nu prezintă modificări sclerotice la bază și sunt adesea determinate pe fondul osteoporozei periarticulare, țesutul osos care înconjoară defectul marginal periarticular nu este rarefiat în osteoartroză.

Chisturile subcondrale se formează ca urmare a resorbției țesutului osos în zonele cu presiune intraarticulară ridicată (la locul celei mai mari încărcări pe suprafața articulară). Pe radiografii, acestea arată ca niște defecte inelare ale țesutului osos trabecular în osul subcondral, cu o margine sclerotică clar definită. Cel mai adesea, chisturile subcondrale sunt situate în cea mai îngustă parte a spațiului articular și apar în timpul unei exacerbări a bolii. Sunt caracteristice osteoartritei articulațiilor șoldului și pot fi găsite atât în capul femural, cât și în plafonul acetabulului. Dinamica modificărilor chisturilor subcondrale este evaluată în funcție de numărul și dimensiunea lor.

Condroamele calcificate intraarticulare se formează din zone de cartilaj articular necrotic și pot fi, de asemenea, fragmente de țesut osos (osteofite) sau produse de membrana sinovială. Acestea sunt de obicei de dimensiuni mici, situate între suprafețele articulare ale oaselor sau pe partea laterală a epifizelor osoase, au diferite forme (rotunde, ovale, alungite) și o structură neuniformă pătată, care se datorează depunerii de substanțe care conțin calciu în țesutul cartilaginos. De obicei, într-o articulație nu se găsesc mai mult de 1-2 condroame.

În articulația genunchiului, osul sesamoid (fabella) din fosa popliteală poate fi confundat cu un condrom calcificat, care își modifică și forma, poziția și dimensiunea în cazul osteoartritei articulației genunchiului. Deformarea Fabella este unul dintre simptomele osteoartritei articulației genunchiului.